课件：骨与关节感染.ppt

骨与关节感染病人的护理,化脓性骨髓炎,概念 是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。,感染途径 血源性骨髓炎：身体其他部位化脓性病灶，细菌经血液循环播散至骨骼，最多见。 创伤后骨髓炎：由开放性骨折并发感染或骨折手术后引起的骨髓感染。 外来性骨髓炎：邻近软组织感染病灶直接蔓延至骨骼。,化脓性骨髓炎,化脓性骨髓炎,发病原因 其他部位的原发病灶 疖、痈、扁桃体炎等。 常见致病菌 金葡菌、乙型溶血性链球菌等。 人群 生活条件和卫生状况差的农村地区较多。 年龄 儿童 部位 长骨干骺端,病因及病理,一、化脓性骨髓炎病人的护理, 儿童骨骼生长较快，干骺端毛细血管网丰富，使该处血流缓慢。 当原发病灶处理不当或机体抵抗力下降的情况下病菌侵入血液循环，菌栓进入骨营养动脉，在长骨的干骺端毛细血管内繁殖，引起本病。,化脓性骨髓炎,病理：早期以骨质破坏和骨坏死为主，晚期以新生骨形成为主。 脓肿扩散途径 骨膜下间隙 软组织筋膜间隙 穿破皮肤 骨髓腔 关节,护理评估,健康史 急性骨髓炎发病前大多有原发性感染病灶，如皮肤病灶、咽喉炎、扁桃体炎、中耳炎或尿路感染、开放性损伤的伤口感染等，化脓性致病菌即由病灶进入血流而引起。慢性骨髓炎主要是因急性骨髓炎治疗不及时、不彻底而致。,急性骨髓炎,身体状况症状 全身中毒症状，起病急、寒战、高热、体温可达39以上，脉搏加快，全身不适，食欲减退。 儿童变现为烦躁不安、嗜睡、重者出现昏迷。严重者可出现中毒性心肌炎、脓毒症表现。 患肢持续进行性加重疼痛,急性骨髓炎,临床表现体征 疼痛是突出的局部症状。患肢呈持续性、进行性加重的疼痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，活动受限，呈“假性瘫痪状”。 早期干骺处局限性深压痛，患肢主被动活动受限。 骨膜下脓肿，局部红肿热痛 深部脓肿，疼痛红肿热压痛 脓肿穿破皮肤，形成窦道，体温下降。骨干被破坏后易导致病理性骨折。,急性骨髓炎,辅助检查 1 实验室检查：白细胞计数血沉血培养可为阳性。 2 影像学检查 X线检查：早期无特殊变化 ，2周后干骺区散在虫蚀样骨破坏。 CT检查可较早发现骨膜下脓肿。 3 局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养。抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。,急性骨髓炎,处理原则非手术治疗 抗生素治疗：早期、联合、足量，持续至症状消失 后3周左右。 全身支持治疗：降温、补充蛋白质、维生素、输血。 局部制动：减轻疼痛、预防畸形及病理性损伤,急性骨髓炎,处理原则手术治疗 方法：局部钻孔引流或开窗减压术，留置2根引流 管，用含有抗生素的溶液作持续冲洗引流。,慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎在急性期未能彻底控制或反复发作，遗留死骨、死腔和窦道，即为慢性骨髓炎。,急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作。 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。,慢性骨髓炎,病因,病理 死骨 死腔 窦道 新骨包壳形成,慢性骨髓炎,临床表现 病变静止期 可无症状。患肢增粗变形、幼年发病者 肢体短缩、内外翻畸形。窦道口流脓， 周围皮肤色素沉着、湿疹样改变、恶变。 瘢痕和窦道长久不愈，死骨排净后窦道 可暂时闭合。 急性发作期 同急性血源性骨髓炎。,慢性骨髓炎,临床表现 症状 在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热、 局部胀痛。 体征 1 急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛。 2 畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形。幼年发病者有 短缩和内外翻畸形。 3 瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。,慢性骨髓炎,肢体缩短,慢性骨髓炎,临床表现,慢性骨髓炎,取出异物,愈合伤口,慢性骨髓炎,辅助检查 X线 CT 可显示脓腔及小片的死骨。,慢性骨髓炎,处理原则 清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。,慢性骨髓炎,注意：急性发作时 不宜行病灶清除,处理原则 病灶清除术 消灭死腔： 碟形手术-死腔不大 带蒂肌瓣填塞-死腔较大 闭式灌洗 抗生素骨水泥链珠填塞,慢性骨髓炎,化脓性骨髓炎,护 理,体温过高 与炎症有关 躯体移动障碍 与患肢疼痛及制动有关 皮肤完整性受损 与炎症、溃疡、窦道有关 焦虑 与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关 知识缺乏：缺乏本病的治疗和康复知识,护理诊断,化脓性骨髓炎,化脓性骨髓炎护理措施,一般护理 卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，防止发生病理性骨折，减轻疼痛。 营养支持：高蛋白高热量多维生素易消化饮食，必要时少量多次输血。,化脓性骨髓炎护理措施,2 维持正常体温 高热期间卧床休息 高热时采取有效的降温措施，一般采用物理降温、药物降温。 使用抗生素控制感染。 加强病情观察。,3.观察病情 观察生命体征、意识、局部症状和体征的变化，若出现意识变化、高热、血压下降等，应警惕感染性休克；还应观察血常规、血细胞沉降率、细菌培养、X线。CT等检查的结果，以评估病情有无好转或加重。,化脓性骨髓炎护理措施,化脓性骨髓炎,4.用药护理：足量抗生素治疗。 抗生素现配现用，以免降低疗效。 合理安排用药次序。 注意浓度和滴入的速度，保持血药浓度。 注意有无药物过敏及毒副作用。,化脓性骨髓炎,5. 疼痛的护理 限制肢体的活动，必要时用石膏托或皮牵引固定肢体于功能位。 搬动肢体时动作要轻柔。 转移病人注意力。 药物镇痛。 妥善处理局部创口，污染及时更换。,化脓性骨髓炎,6 引流管护理 保持引流通畅。 观察引流液的量、颜色、性质。 滴入速度先快后慢，间断快速冲洗。 严格无菌操作，保持引流袋低于患肢50。 当体温正常、引流液连续3次培养为阴性可拔管，先拔出滴入管。,7.手术后骨髓腔冲洗护理 骨腔冲洗者，应妥善接好冲洗管和引流管，入水管应高出床面6070cm，引流袋应低于患肢50cm，以防引流液逆流；保持进水管通畅、出水管处于负压状态，防止管道受压或折扭；遵医嘱滴注含抗生素溶液，每日15002000ml，术后24小时内滴注速度可稍快，以后根据引流液的性质调节滴注速度；若连续冲洗时间达到3周或经冲洗后体温恢复正常、引流液清亮、连续3次细菌培养结果阴性，应做好拔管准备。,化脓性骨髓炎护理措施,化脓性骨髓炎,8. 加强伤口护理，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合。,化脓性骨髓炎,健康教育 骨髓炎易于复发，病情变化时，及时诊治。 加强功能锻炼，避免患肢畸形、功能障碍。 3 加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发。 4 指导患者使用助行器，防止病理性骨折。,骨与关节结核,概述,骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。 骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。,椎体结核约占99 腰胸胸腰颈、骶尾椎,骨与关节结核,骨与关节结核,病因病理：本病多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状， 根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。绝大部分由肺结核引起，发病部位以脊柱最多见。儿童与青少年发病率最高。,骨与关节结核,髋、膝关节结核病理,单纯性滑膜结核 单纯性骨结核,发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好的控制，则关节功能不受影响。,全关节结核,结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各种功能障碍。如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。,病理演变过程示意图,脊柱结核病理,中心型： 多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主。 边缘型： 多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。,脊柱结核病理,椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式： 椎旁脓肿 流注脓肿,骨与关节结核,结核杆菌对骨质的破坏,健康史 1.结合病史 肺结核病史、消化道或淋巴结核病史 2.诱发因素 慢性劳损、营养不良、全身抵抗力下降、外伤等因素可降低局部抵抗力，是结核菌损害骨质的诱因。,骨与关节结核,全身症状 发病缓慢，一般不明显，病变活动期表现较明显。也有起病急骤，高热及毒血症状，多见于儿童,慢性中毒症状,食欲减退,贫血,低热盗汗,骨与关节结核,骨与关节结核局部症状,脊柱 TB,髋关节TB,膝关节TB,疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，活动时疼痛更明显。儿童可有“夜啼”。,肩关节TB,早期有酸胀感，以肩关节前侧为主，可放射到肘部及前臂。,多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、持重物时疼痛加重。,早期即有髋部疼痛，儿童可以指认同侧膝部疼痛。,单纯的滑膜疼痛不明显，单纯骨结核和全关节结核疼痛明显。,骨与关节结核体征,寒性脓肿,窦道与瘘管,压痛、局部肿胀、关节积液,2,4,5,3,1,截瘫,畸形及功能障碍,脊柱结核,脊 柱 后 凸,小儿脊柱结核,脊柱结核,拾物试验阳性:腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。,胸椎结核时可出现脊柱后凸或侧凸畸形,髋关节结核,四字试验阳性 患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。 托马斯征阳性 患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。,髋关节结核,膝关节结核,浮髌试验,骨与关节结核,病变静止后的后遗症,关节功能障碍,关节畸形,肢体长度不等,关节腔的纤维性粘连、 强直所造成。,屈曲挛缩畸形 脊柱后凸畸形,儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。,骨与关节结核辅助检查,1 实验室检查 红细胞比容： 白细胞计数：有混合感染时 红细胞沉降率：结核活动期明显 寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%,骨与关节结核辅助检查,2 影像学检查 X线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。 CT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无 腰大肌脓肿。 MRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断 的价值。脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性。 核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。 3 超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。 4 关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。,骨与关节结核,一、非手术治疗全身治疗,支持治疗,抗结核治疗,控制细菌感染,1注意休息，必要时 绝对卧床休息。 2加强营养。 3贫血者纠正贫血。,1异烟肼 2利福平 3乙胺丁醇 4吡嗪酰胺 5对氨基水杨酸钠 6链霉素,混合感染者， 可给予抗生素 治疗。,骨与关节结核,全身情况良好，体温正常。 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。 X线示脓肿消失，钙化；无死骨。 连续查3次血沉，结果均正常。 起床活动已1年，仍能维持以上指标。,抗结核药物的停药标准,服药时间： 连续服用满2年,骨与关节结核,寒性脓肿避免 反复抽脓和注入 抗结核药物,2 局部注射抗结核药物。 适用于单纯性滑膜结核的患者 优点：药量小、局部浓度高、全身反应小。,一、非手术治疗局部治疗,1 局部制动 石膏、支具：小关节1个月，大关节3个月 牵引：皮牵引、 骨牵引,骨与关节感染,手 术 治 疗,切开排脓 适用于寒性脓肿有混合感染者、体温高、中毒症状明显者,病灶清除术,关节融合术 用于关节不稳定者,截骨术 用以矫正畸形,关节成形术 用以改善关节功能,骨与关节结核护理诊断,1,营养失调：低于机体需要量 与食欲不振和结核有关,低效性呼吸型态 与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关,躯体移动障碍 与结核、石膏固定、手术或截瘫有关,疼痛 与骨与关节结核和手术有关,2,3,4,5,潜在的并发症：抗结核药物不良反应,骨与关节结核护理,一、缓解疼痛： 1 卧床休息 2 局部制动 3 药物止痛 4 抗结核药物治疗,二、改善营养状况: 1 给予高蛋白高热量高维生素饮食 2 肠内外营养支持 3 必要时输血。,骨与关节结核护理,三、维持有效的气体交换 1 加强病情观察：胸椎的病人重点观 察术后有无出现呼吸困难和缺氧。 2 吸氧。 3 呼吸道护理。 保持呼吸道通畅。 做好气管插管或气管切开的护理。 做好胸腔闭式引流的护理。,骨与关节结核护理,四、康复护理 1 卧硬板床休息，脊柱结核患者 轴线翻身。 2 局部制动：根据病变部位选择 合适的石膏型固定。或利用牵 引的方法。 3 功能锻炼：视病人的能力而定 循序渐进，持之以恒。,骨与关节结核护理,五、抗结核药物治疗的护理 全程规则，观察抗结核药物的效果，注意药物的毒性反应及不良反应。,骨与关节结核护理,改善病人的营养状况，提高对手术的耐受力。 2 术前应用抗结核药2-4周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周。,术前护理,骨与关节结核护理,1 脊柱结核术后脊柱不稳定，避免继发损伤及植骨块脱落。 2 关节结核术后的病人加强牵引及石膏后的护理。,术后护理,手术后护理,1）体位 手术后安置病人卧硬板床，取平卧位，待麻醉作用消失、血压平稳后，再根据手术的部位和术式调整适当体位。脊柱结核手术后，可改侧卧位或俯卧位，但必须保持脊柱伸直，避免扭曲；髋关节结合手术后，置患肢外展15、伸直中立位； 2）观察病情 测量生命体征，必要时进行连续心电监护。胸椎结核术后，若患者出现胸闷，术侧呼吸音减低且叩诊呈鼓音，应考虑气胸，立即报告医师，必要时行胸膜腔闭式引流术。若病人出现意识改变、尿量减少、肢体发冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长等，应考虑循环血量不足，及时通知医生并协助