课件：外科临床思维训练.ppt

外科临床思维训练,中日友好医院 马宏光,如何培养临床思维能力,临床思维能力的高低是决定医生医疗技术水平的关键因素 切忌以临床表现去对应找临床诊断 必要的检查不能少，这是诊断的依据，不仅要有主观表现，也要有客观证据 正确的诊断程序：病史 临床表现 体征 初步推论 必要的检查 鉴别诊断 修正诊断 边治边观察 确诊,错误的思维导致误诊误治,1.先入为主，一成不变，僵化性思维,先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。例如：上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。,2.经验替代理性思考，盲目性思维,临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向性是容易导致误诊的。,3.牵强附会地解释临床表现，草率性思维,有些临床医生通过对某些症状体征的分析，一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容易满足起来，会放松对诊断的继续思考，即使病情出现了新的变化，也用原来的疾病对这些新出现的临床表现牵强附会地解释。要用诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，不能单纯地用“一元论”牵强附会地解释。如果出现不能合理解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断。,4.忽略特殊表现，马虎性思维,既要抓住主要症状，也不能忽视那些无法解释的现象，找出其特定的含义 例如：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹泻45次，大便呈糊状稀便，时有不消化食物，无腹痛及里急后重感。诊断为“慢性肠炎”。此后6个月多次复诊，行纤维肠镜检查未发现异常。长期服用“黄连素、氟哌酸、米雅” 及中药等，均无明显效果。 后发现病人甲状腺肿大，且有血管杂音，伴有轻度突眼，手颤，心率113次/min，体重逐渐减轻。该例误诊的原因是没有注意到患者的甲状腺肿大、轻度突眼、手颤、心率增快这些特殊表现，致使误诊长达半年多。,5.以偏概全或知识面过窄，片面性思维,在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病，而忽视二级学科水平上的系统诊疗模式。许多医学前辈也为现代专科医师的“管状视野”和“点击性思维” 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊，发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、恶心、呕吐症状消失。 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。,6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏,据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之一。 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌，并认为术前穿刺活检没有必要