课件：肺结核教学.ppt

肺 结 核,南京军区福州总医院呼吸内科 赖国祥,2019,-,1,概 况,结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。,2019,-,2,一、历 史,结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。现代结核病的理论和控制技术始于1882年（3月24日）Robert Koch发现结核杆菌；1895年德国科学家伦琴发现了X线；1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。直至以异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志的化学治疗的发展，形成比较完整的、成熟的防治技术措施，一度流行猖獗、被称为“白色瘟疫”的结核病得到全面控制，无疑是现代科学卓越成就之一。（“黑色瘟疫”指鼠疫、霍乱、伤寒） 但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。,2019,-,3,1985年以来，结核病再次成为危害人民健康的常见病之一。据WHO统计，目前全球每年新发现800万，死亡300万，全球感染结核菌人数达17亿人，约占全球人口的1/3。1993年4月23日在英国举行的结核病协调评审会上，WHO宣布全球处于结核病紧急状态。资料表明，1992年全球HIV成人感染者约900-1100万，儿童约100万，HIV/TB双重感染约440万，AIDS死亡的病人中1/3直接死于结核病。 结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。对于敏感菌感染的初治肺结核，只要遵循化疗五原则（早期，联用，适量，规律，全程），95%以上的病例可以治愈。由于缺乏有效的监督管理，不规则化疗相当普遍，化疗方案不合理，剂量不适当，疗程过短或过长，或经费、药品供应缺乏保障，均易造成结核菌耐药。WHO估计，现今全球至少有2/3以上患者处于发生多种耐药的危险中。,2019,-,4,二、我国现状,建国以来，我国结核病防治工作取得显著成绩，但形势仍不容乐观。全国结核菌感染者近3.3亿，现有患者约600万人。北京、上海地区并列为全国结核病疫情最低的地区。我国幅员辽阔，多地经济、社会发展极不平衡，结防工作和疫情相差显著。1997年第三次全国结核病流行病学抽样调查，717/10万人口，而1990年为523/10万人口，活动性肺结核在西藏、四川、内蒙、海南、江西、湖南、黑龙江、宁夏9省里较高。死亡率为第7位，为多种传染病之首位。,2019,-,5,三、结核病控制总体目标,减少死亡率，患病率和疾病传播，同时避免耐药发生。 具体目标：至2000年 （1）全国涂阳患病率平均降低50%（70/10万以下） （2）新发现病人治愈率达85%，痰阴转率90% （3）新生儿卡介苗接种率，阳转率90%,2019,-,6,诊断与治疗,2019,-,7,病因和发病机理,一病原菌 结核菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型，引起人类致病的主要为人型，牛型少见。 1形态：菌型细长，略弯，约4X0.4m，无荚膜，鞭毛及芽胞。不易染色，但经品红加热能染成红色。且不有为酸性酒精脱色，故称抗酸杆菌。具有抗酸染色特性不限于结核菌，其鉴别有赖于培养。 2培养：专性需氧，一般不需特殊营养，但生长缓慢。含鸡蛋，天门冬氨酸，甘油及微量铁、镁等营养成份的罗氏固体培养其虽促进生长，但人型增殖周期仍需15-20h，经2-4周才有菌落，强服用抗TB药后则6-8周，甚至20周出现菌落。 鉴于现有培养方法的缺陷和TB菌的慢增殖特性，快速培养几不可能。目前解决方法是当其成几个增殖周期或初代分离后早期鉴定。BACTEC 460TB自动检测装置即属此理。,2019,-,8,3菌体成份与活性 （1）类脂质：占干重20-40%，赋于TB疏水性和对环境较强抵抗力。 磷脂：增强菌体蛋白致敏作用，产生干酪样坏死。 脂肪酸：其中的结核菌酸可促进结核结节形成。 蜡质：蜡质D具备很强的佐剂活性 （2）蛋白质：占干重50%为反应原，引起型过敏反应，中性粒细胞和单核细胞浸润。 （3）多糖类：与免疫反应有关（如凝集反应） 4致病性与毒力：可能与索状因子或硫脂有关 5耐药性：原发，继发 6TB菌群 A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大 B群：繁殖缓慢，存在细胞内（巨噬细胞） C群：偶而繁殖菌，存在于干酪样坏死灶内，休眠状态 D群：休眠菌，无致病力及传染性，药物无作用,2019,-,9,二流行病学,1流行环节 （1）传染源：开放性（痰菌阳性）TB患者是主要来源 饮用带菌牛奶（较少） （2）传播途径：呼吸道传播为主要途径，其次为消化道 （3）易感人群：自然抵抗力可能由巨噬细胞介导并受遗传基因控制 遗传因素黑人，爱斯基摩人易感性高 遗传外因素贫困，拥挤，营养，婴幼儿，青春后期，老年人，糖尿病，矽肺，肺大部切除术后,2019,-,10,2流行期及影响因素 成功化疗是有效控制疫情和最消除TB的前提。 HIV感染及AIDS打破了社会与TB之间的平衡。 3主要流行病学指标及意义 （1）患病率和涂阳患病率 （2）年发病率和年涂阳发病率 （3）肺TB登记率 （4）TB死亡率 （5）TB年感染率,2019,-,11,三人体反应性,1细胞免疫（CMI）：抗TB免疫力主要是T淋巴C介导的巨噬细胞免疫反应。CMI获得的特异性抗TB免疫力使机体在感染TB后免于发病或发病后病变趋于局限。相反，如机体抵抗力不足或入侵菌量大，毒力强，特别是伴随DTH时，则发病或病变扩散。作用：预防外源TB再感染。扑灭血源播散 2变态反应（DTH）：是感染TB后机体对细菌及其产物的一种超常免疫反应。即由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞的迟发过敏（变态）反应。作用：大多有害，因直接或间接作用引起细胞坏死，干酪化，造成组织损伤，一旦空洞形成导致播散。 3. Koch（科赫）现象： 初次感染：机体无CMI与DTH 再次感染：a. 局部反应表示DTH；b. 病灶局限，不播散，为CMI的证据。 目前研究的仍以CMI为主，很少DTH的TB疫苗。,2019,-,12,四临床分型,由于肺结核的初感染和再感染的免疫状态不同，因此其发生、发展、临床表现、治疗和转归均不同，据此分下列四型 （一）分型依据 1998年8月召开全国结核病分类法研讨会提出新的分型法中国结核病分类法 1948年“十大分类法” 1978年分类法,2019,-,13,（二）分型,1原发型肺结核（型） 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 多发于儿童或少年，偏僻地区新战士。是在机体既无变态反应又无获得性免疫力的情况下发生，从外界进入肺泡内的结核菌在肺内引起炎症性病灶和干酪化，并由淋巴结播散至肺门淋巴结而致肺门淋巴结肿大，肺内原发病灶，引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，总称原发综合征。可发生于任何部位，但以右肺中部多见。若肺内病变被完全吸收，而肺门淋巴结结核病变仍然发展，则成为支气管淋巴结结核（肺门结核）,2019,-,14,儿童原发性肺结核，一般无明显症状，或有轻度中毒症状，如低热，精神不振，疲乏无力，食欲欠佳，体重不增或降低，可轻度咳嗽，少数病儿由于肿大淋巴结压迫气管或支气管，可有阵发性咳嗽，有时有哮鸣音，呼吸困难，血沉增快，痰菌有时阳性，结素试验大多阳性（强阳性多见）。X线检查：可呈双极哑铃状征象。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结肿大，或伴有肺门炎性浸润。 青年人原发性肺结核特点：大致同儿童，但部位多位于上肺野，肺部病灶较易发生逆行性发展，甚至形成空洞。 原发感染大部因产生感染免疫而不发生本病，发展为原发性肺结核或血行播散性结核者仅为少数。,2019,-,15,2血行播散性肺结核（型） 分为急性，亚急性，慢性 病理基础高度变态反应性毛细血管通透性，细菌从血管进入组织所致。,2019,-,16,（1）急性粟粒性肺结核（全身性，不仅仅局限于肺部） 起病急骤，病性大多较重，中毒症状明显常伴高热，盗汗，衰弱。 症状偏重于呼吸系统干咳，呼吸困难，发绀 症状偏重于消化系统腹胀，腹痛，腹泻或便秘 症状偏重于脑膜头痛，恶心，呕吐，嗜睡，或神志不清 体征不明显，可有散在干，湿罗音，肝脾可能轻度肿大，可能有脑膜刺激症状 血细胞计数正常或稍减少 血沉增快 痰内不易找到结核菌 眼底检查可见视网膜上黄白色粟粒结核结节。一次入血，粟粒结节部位一致，大小一致 胸片：可见两肺均匀散布的粟粒状阴影,2019,-,17,（2）慢性血行播散型肺结核 细菌分批由血行播散所致 一般中毒症状较急性粟粒性肺结核轻，呼吸系统症状可能较多，但可无症状，但从X线检查发现 体征：两肺中上部有轻度浊音和水泡音 血沉：可增快 痰菌：可阳性或阴性 X线：两肺上，中野有散在性小斑点状阴影，小者似粟粒，可融合成小结节状，阴影之间常夹有条索状阴影 注意：临床上迁到血行播散型肺结核时，应注意检查脑膜，骨关节，肾脏有无结核病,2019,-,18,3继发型肺结核（型） 为最常见的一型或主要类型。 可出现以增殖病变为主，浸润病变为主，干酪病变或以空洞为主。 病理变化：早期以渗出为主，中心部易发生干酪样坏死，液化后形成空洞，易产生支气管播散 早期治疗：可使渗出性病变完全吸收，或经纤维化或钙化而痊愈。 待空洞形成，治疗较困难，空洞愈合有三种形式： 完全排空：洞壁收缩，疤痕 阻塞：周围被包绕 完全消失：（治疗下）细壁由透明变性结缔组织组成 部位：锁骨下或肺尖 临床表现：轻无症状 重中毒症状明显 体征： 轻无体征 重罗音，浊音（病部） 血沉： 上升 X线： 渗出性：云絮状阴影，中央密度高，边缘模糊。 空洞：薄壁、厚壁。 干酪球：2cm，圆或椭圆结核球,2019,-,19,干酪性肺炎（结核性大叶性肺炎）为急性严重类型，现少见。细菌来源大多由于支气管淋巴结干酪坏死穿破至支气管内，由支气管向肺叶播散所致部分可由浸润型肺结核迅速恶化形成， 部位：好发于右上叶 症状：中毒症状明显，快衰竭（奔马痨） 体征：右上叶实变征 白细胞计数：升高，但很少超过15109/L。 血沉：上升 痰菌：起病2-3周后痰菌阳性（易误诊） X线：右上叶浓厚，密度不均匀无阴影在短时间内（十数日或数周）可以溶解，形成透亮，称蚕蚀空洞。,2019,-,20,慢性纤维空洞型肺结核简称慢纤空，目前较少见。多由浸润型肺结核、干酪性肺结核（肺炎）或化疗失败等进一步发展的结果。 病程长，常有数年或十数年的病史，空洞长期存在，病情的好转与变化交替出现 症状：好转时除咳嗽，咳痰或咯血外，可无明显中毒症状，但变化时全身和局部症状均明显。 体征：气管向病生的一侧移位，患侧胸廓下陷，呼吸运动受限，叩诊呈浊音，听诊呼吸音粗糙或减弱，并有多数大小不等水泡音，较健康一侧可有肺气肿体征 痰：易找到菌 X线：肺部大量新老实质性病变和纤维条索阴影，其中有纤维厚壁空洞，肺门抬高，肺纹呈垂柳状，常有胸膜肥厚和胸廓缩小，同侧或对侧常有支气管播散病变较健康的肺多有肺气肿体征,2019,-,21,4结核性胸膜炎（型） 排除其他原因的胸膜炎。分为结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸 5其他肺外结核（型） 书写顺序：部位，分类，痰菌，化疗，并发症，并存病，手术 缺陷：支气管内膜结核未予分类 继发性结核太笼统,2019,-,22,（三）分期,1进展期：症状可加重，ESR上升，痰菌可阳性，X线：显示病变性质渗出为主。可有溶解而形成空洞，或病变扩大播散。 2好转期：临床症状好转，痰菌阴性或阳性，X线病变逐渐缩小或消失，空洞缩小或闭合。 3稳定期：临床无症状，痰菌必须是阴性，X线：病变基本吸收，纤维化或硬结，6个月以上无明显变化。如空洞仍然存在，则痰菌须连续一年以上为阴性。,2019,-,23,（四）活动性判断,有下列情况可考虑： 1痰菌阳性：尤其是反复阳性 2有全身或局部症状 3听诊病变部位持续存在小水泡音 4X线：如有空洞，除非已有过有效治疗，必然为活动期。轻性（渗出性或渗出干酪性）病变，即使范围很小，也提示活动性，或病变广泛，或范围扩大，都是活动性表现 5血沉增快，但切勿单凭此便为标准,2019,-,24,（五）诊断,1病史：采集病史，除详细询问肺结核的各种全身和局部症状外，沿应注意询问有鉴别诊断价值的其它疾病史 （1）过去史：结核？-部位，性质？ （2）接触史 （3）用药史：药名，用法，持续时间，疗效,2019,-,25,2临床表现： 症状与其它呼吸道感染疾病相似，除较迁延外，很少特征性，须全面分析，症状有无，轻重与病变性质，范围和机体反应性有关 （1）全身症状 结核菌无内，外毒素，全身中毒症状系变态反应和破坏组织被吸收引起 发热：特点一午后低热，重症患者可有不规则高热 盗汗，面色潮红 乏力，精神萎糜 腹胀，消化不良 消瘦，食欲不振 心跳加快，常与体温升高一致 月经失调：推迟，经量少,2019,-,26,（2）局部症状 由肺部炎症刺激，痰液分泌增加和病灶坏死引起 咳嗽，咳痰，特点：持续时间长，慢性咳嗽 咯血：1/3有痰血或咯血 胸痛：部位不定，多为隐痛 呼吸困难，病变广泛时出现 （3）体征 病变范围小，无体征 锁骨上下或肩胛区水泡音，叩诊浊音，重症明显 有空洞与支气管相通时可空瓮呼吸音,2019,-,27,3结素试验 OT（旧结素）：肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高 PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少 判断标准： 2.1cm(+) 水泡(+) 临床意义：流行病学： 有明显症状：1：10000阳性，视为活动感染 阴性：无感染 严重病例 结节病 免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等,2019,-,28,4实验室检查 （1）痰菌：涂片，培养 （2）血象：一般无异常，重症有贫血；急性粟粒性肺结核可有白细胞总数下降或类白血病样反应。 （3）血沉 5X线表现：重要手段 与病理变化相关渗出性 干酪坏死性 增殖性 6纤支镜检查 粘膜充血，水肿，溃疡，肉芽组织及瘢痕组织可作细菌学检查，活检。,2019,-,29,五鉴别诊断,1急、慢性支气管炎 2支气管扩张症 反复咳嗽，大量脓痰，咯血，肺部固定性湿罗音，X线：蜂窝状，碘酒造影，螺旋CT 3细菌性肺炎（大叶性） 与大范围浸润性TB 或干酪性肺炎鉴别 大叶性肺炎 干酪性肺炎 起病 急 稍慢 X线 淡，匀，无空洞 浓，不匀，有空洞 肺尖 无侵犯 常侵犯 WBC 明显 多无异常 病程 短，抗炎有效 长，常规抗炎无效,2019,-,30,4非典型肺炎 5肺脓肿 6支气管肺癌 7肺寄生虫病 8结节病 9恶性淋巴病 原发综合征,2019,-,31,六治疗,（一）药物治疗