课件：乳腺癌术后治疗策略.ppt

乳腺癌术后治疗策略,通往天堂之路？,中山大学肿瘤防治中心 管迅行,乳癌的转移并无固定的模式，癌细胞可跳跃式直接进入血流，即使早期乳癌也有发生全身扩散的可能。故人们已认识到：乳癌是一种全身性的疾病，需要有目的，有计划的进行综合治疗。,乳癌的综合治疗涉及多个学科。如果对乳癌的综合治疗了解不深，容易在治疗选择上出现思路不清晰，目的不明确，使用不规范等情况。,如化疗方案选择不规范，随意性大；使用化疗剂量强度要麽偏低，要麽过度（盲目追求超大剂量化疗或造血干细胞移植）；此外，化疗与内分泌治疗盲目叠加应用，也是当前乳癌治疗上存在的主要问题。,乳腺癌术后治疗的方法,术后辅助治疗 复发/转移的解救治 疗,乳癌术后辅助治疗经历了20多年，据100多组前瞻性随机研究结果均表明：术后辅助治疗能明显降低可手术的乳癌患者的年复发率和死亡率。故目前在世界范围内，术后辅助治疗已得到广泛应用。,乳癌术后辅助治疗及序贯形式,术后辅助化疗 术后辅助放疗 内分泌治疗,先化后放：是将预防远地转移作为重点来考虑，其优点是能确保化疗剂量，提高疗效。但先化后放，因其术后放疗的延期，有可能出现局部复发。,先放后化：是以局部控制作为重点来考虑，这种安排可能存在两种问题（1）可能因术后化疗的延期进行而增加远地转移的危险；（2）由于先放后化，可能令化疗剂量难于保证，从而降低疗效。,同时放/化疗为一种综合治疗的形式。其理论上的优势可能在于两种治疗效应的同时叠加，试图以此提高疗效。但伴随而来的是放/化疗毒性的相加，可能使化疗剂量易被人为改变。从而难于达到最佳组合。,第四种综合治疗形式,交替化，放疗是将放疗安排在两次化疗之间，其毒性较同时化，放疗要小。 化，放疗的时间序贯 其 疗 效及毒性作用，目前尚无明确结论。,乳癌术后辅助化疗,2002年NCCN ： I 期，II A期，II B期乳癌治疗指南 象限切除+I，II级腋窝LN清扫，LN阴性，T3cm，需化疗。 乳癌根治术后，LN阴性，组织学为浸润性癌，T1cm,需化疗。 腋窝LN阳性，需化疗。,腋窝淋巴结转移阴性的研究,近年 的研究表明：腋LN阴性的乳癌患者术后的五年生存率为70%-85%，亦即约70%的患者通过手术即可治愈。术后辅助治疗仅有30%的患者受益，对腋LN阴性患者是否行辅助治疗，应根据预后指标判断。,例1：x x 28 岁 ，乳腺浸润性导管癌肿块大小1.5cm,ER(-),PR(-),Her-2(+)，LN(-)，根治术后未化疗，10个月后发生脑M。,点评：虽腋窝LNM（-），但高危因素多，按NCCN指南，术后理应化疗。,辅助化疗一线应用方案：,CAF，AC+泰素，A+MF，CMF （NCCN乳癌治疗指南）,CALGB 9344例的研究发现：用AC四程+泰素175mg/M四程，可减少复发率22%，死亡率26%。,例2：xxx 45岁，乳腺浸润性导管癌3cm，腋窝LNM 12/16（+），ER（-），PR（-），Her-2(+).术后予盖诺+DDP化疗6程，6个月后发现L4M。,点评：例2，腋LN12/16M，已属高危。乳癌术后辅助化疗，因已无具体病灶，无法近期评估疗效和即时调整化疗方案，故此时应采用国内外经多中心，大规模，随机研究所取得的成熟的，确有疗效的化疗方案。而不应随意采用自行制定的方案或高昂的新药作辅助化疗。,乳癌术后辅助放疗,2002年NCCN乳癌治疗指南,乳癌根治术后放疗适应症 T5cm；或有皮肤侵犯者。 腋窝LN转移等于或4个。,照射范围,患侧锁骨上区和胸壁；1999-2002年ASCO明确指出：应照射全胸壁。 对已作腋窝全LN或I，II级LN清扫术后，不主张照射腋窝，但当腋窝LN转移肉眼有明显外侵时，是照射腋窝的唯一指征。,为何要照射胸壁？,1/3的首次复发部位在胸壁。LN阴性者约5%-10%；阳性者15%-20%。并发现胸壁复发的危险性随腋窝LNM阳性数目增多而增大。5年复发率在1个LN阳性时为10%；8个时则高达50%。T3以上亦易胸壁复发。,照射胸壁理由之二,乳癌术后照射胸壁者其复发率仅为5%。,照射胸壁理由之三,胸壁复发相对不受全身化疗的影响，即使进行超大剂量化疗甚至骨髓移植，胸壁复发亦常为治疗失败的首发部位。,内乳区照不照射？分歧点,既往资料谓：内象限病灶伴腋窝LNM者，内乳LNM可高达60%。 而近期研究结果表明，内乳LN的复发率经化疗后仅为0-7%。,内乳区照射对5年生存率的提高不超过5%，但10年后非癌死亡率上升，主要为心血管并发症。 且内乳区照射后对化疗的耐受性下降。,据中国医科院肿瘤医院的研究结果表明：不论病灶在何象限，照不照射内乳区，其疗效相同，无统计学意义。,内乳区照不照射？ 2002年ASCO会议指出：目前证据尚不足于建议或推荐应否在任一类型患者中进行内乳区LN照射。,例3：x x 45岁，左乳肿块6cm,皮肤溃疡，根治术后予CAF化疗3程，内乳区+锁上放疗后再给3程CAF化疗。1年后胸壁复发。,点评：此例为T4病例，术后应行全胸壁+锁上放疗,对不对呀？,复发/转移的解救治疗,局部复发一旦发生即为全身播散的一种标志。据有关研究报告：局部复发者平均14.6个月发生远地转移。另一研究报告：复 发间隔期越短，其发生远地转移的时间便越短。,孤立的胸壁复发，局控率稍好，而腋窝LN复发或锁骨上LNM者预后差，若两处复发/转移兼有者则预后更差。对这些患者的治疗均属解救性治疗。,对孤立的胸壁复发者，应考虑这是一种潜在的远地转移的 标志，而非独立事件。故全身治疗无疑是必要的，但化疗不易渗透至皮肤，尤其在手术疤痕周围，药物更不易达到有效浓度。此时先行放疗为最佳选择。,对胸壁复发者需照射胸壁和同侧锁上区。照射范围应避免“贴邮票”式的照射（因小野照射失败率高，外科切除亦然）。放疗后应再进行全身治疗。,复发病例的治疗为解救性治疗，并有具体病灶可供观察疗效。化疗时需按周期追踪客观效果，有效继续原方案化疗，无效则改其他方案治疗。,例4：xxx 66岁 左乳浸润性导管癌根治术后，腋窝LNM 2/6（+），ER（-），PR（-），Her-2(+).术后2个月发现锁上LNM，予AT方案化疗6程，肿块无明显缩小。,点评：例4为锁上LNM，采用AT方案可谓积极，正确。可惜未能根据实际及时调整化疗方案。,内分泌治疗,内分泌治疗概况：乳癌内分泌治疗是指通过减少或切断雌激素的来源，阻断雌激素对癌细胞的支持作用，从而抑制癌细胞的生长。但内分泌治疗在各国使用情况差异较大：,欧美55% 台湾23% 日本20% 中国4%， 免疫治疗却占57%,为何内分泌治疗对乳癌疗效特别好？,有相当部份的乳癌属激素依赖性肿瘤，激素成为癌细胞生长的特殊需要，一旦激素被切断，便可能在某种程度上抑制肿瘤的生长，并在一段时间内使肿瘤得于控制。,内分泌治疗主要适应于ER阳性患者，有效率在绝经前患者为30%-40%，绝经后为35%-60%。ER，PR均阳性者效果更好。,我国在内分泌治疗上往往存在不少迷茫和困惑，对术后，尤其对复发/转移的患者，或在化疗时加用内分泌治疗，丧失了个体化的原则；或不敢单独使用内分泌治疗；或无计划，无目的应用（如随意换药）。,术后辅助治疗服用TAM5年，可降低对侧乳癌发生率及死亡率。使用序贯为手术-化疗-放疗后服用TAM。,内分泌治疗具有化疗无法比拟的独特优点：毒性低，无需住院，可长期使用且由于内分泌药物之间交叉耐药较少，一种药物失败后，还可换另一种药试用，以争取最佳缓解效果。因而应避免两种药物同时应用。,内分泌治疗起效慢，通常用药后2-3个月方见效果，故至少应服用16周后再评估疗效为好。,对局部晚期或复发/转移患者的治疗属解救性治疗，宜采取节节抵抗，节节后退的策略，待病情进展时，表明这种药无效了再改药不迟，避免频繁换药，无端消耗一，二线药物，影响以后有效的治疗手段。,例5：x x x ，73岁，乳癌术后13年，ER，PR均（+），胸壁复发，皮肤溃疡，继而发现胸水，多发骨M。经化疗，胸水减少，但胸壁病灶缩小不明显，乏力，且胸腰椎痛。作骨M灶的放疗后疼痛缓解。考虑化疗前曾给TAM，法乐通无效，且胃纳欠佳。放疗后改用佳迪，胃纳改善，3个月后胸壁病灶缩小，胸水消失。至今用药已10个月，病情稳定。,点评例5：此例术后复发/转移，属解救性治疗，年事高，ER阳性，为内分泌治疗适应症。曾用TAM，法乐通，病情进展，就应改药。甲地孕酮对软组织M，骨M疗效好，并能改善食欲及体质。为下一步治疗准备条件。如佳迪无效时，还可换芳香化酶抑制剂，此谓：节节抵抗，节节后退，以此延长生存期。,化疗和内分泌治疗叠加应用，尤其在解救性治疗中，两种手段同时使用，将无法分辩其真实反应，很可能其中混合了一种原本无效的手段，并由此误导其后的巩固治疗。此外，TAM可使癌细胞滞留在G0期，从而影响化疗效果。,绝经前妇女的雌激素主要来源于卵巢，绝经后妇女的雌激素则由周围组织通过芳香化酶合成。芳香化酶抑制剂就是通过抑制绝经后妇女芳香化酶的活性，阻断雌激素的合成，降低体内雌激素水平，达到抑制乳癌细胞生长的目的。,第三代芳香化酶抑制剂具有效率高，毒性低特点，主要用于绝经后或卵巢切除后复发/转移乳癌患者的2线或3线治疗。,例6：40岁，乳癌术后，化疗后继发闭经，ER及PR均（+）。给芙瑞内分泌治疗。但查E2，FSH，LH水平均很高。,例6点评：一）此例的闭经实为假像。二）绝经前患者不应使用芳香化酶抑制剂。三）内分泌治疗应按一线，二线序贯应用。不必追求用新药赶时髦。,近年来乳癌组织中芳香化酶活性测定的研究进展，将为临床选择芳香化酶抑制剂和判断其疗效提供强有力的帮助。,LH-RH类似物的应用,卵巢产生性激素受垂体产生的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）调控，而后者又受下丘脑的促黄体激素释放素（RH）调控。合成的LH-RH激动剂或拮抗剂通过负反馈作用抑制垂体，从而抑制FSH，LH的产生及与LH受体结合，发挥抑制作用。,LH-RH类似物主要用于绝经前或围绝经的患者，可降低血中雌二醇水平，从而使雌二醇和孕激素水平下降造成人工闭经，达到人工去势。其效果与手术相同，但停药后可恢复卵巢功能。,LH-RH类似物临床应用于绝经前或围绝经前乳癌复发/转移患者时，配合一线，或二线内分泌治疗药物，可望达到与绝经后患者内分泌治疗相类似的疗