课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉示意图,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大,分 型（1979）,无症状性心肌缺血 无症状，诊断应特别慎重 心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型 心肌梗死型 分为Q波型和无Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型 缺血性心肌病心力衰竭及心律失学，诊断应慎重 猝死型 原发性心脏骤停,新近分型,1.急性冠脉综合征（ACS）： UA、STEMI、STEMI。 2.慢性冠脉病（CAD or CIS）： SA、X syndrome、 silent myocardial ischemia、 ischemic cardiomyopathy,终末期心脏病,充血性心力衰竭,心室扩张,心室重构,心律失常、心肌缺失,心肌梗塞,心肌缺血,冠心病,动脉粥样硬化,内皮功能异常,危险因素,冠脉血栓形成,冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程,心绞痛（心肌缺血）发病机理,心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成 心肌耗氧增加： 常用指标：心率收缩压,病理解剖和病理生理,至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常：心律失常,临床表现,症状：发作性胸痛 其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、 闷痛等,（三）诱因： 体力活动、激动、饱食、 寒冷、吸烟等 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可迅速缓解 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高,JACC 1999; 33, 7:2092-2197 Circulation 1999;99:2829-2848,Objectives Clinical Assessment Stress Testing Treatment Patient Follow Up,Location,实验室和其他检查（1）,X线：无异常或心脏长大、肺淤血 心电图： （一）静息心电图：常正常，可有ST-T改 变及心律失常 （二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变,实验室和其他检查（2）,（三）心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变,实验室和其他检查（3）,（四）心电图连续监测（Holter）诊断 价值有限 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心 功能测定。假阳性率较高,实验室和其他检查（4）,冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能 适应症：（1）明确诊断 (2) 判定病情以指导治疗 （介入、手术） 其他：血管内超声，血管内窥镜,诊断和鉴别诊断,症状、易患因素、心肌缺血证据, 必要时冠脉造影 排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等,心绞痛的鉴别诊断,（一）心脏神经官能症 （二）急性心肌梗塞 （三）其他疾病的心绞痛 （四）肋间神经痛 （五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、 带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,心绞痛严重程度分级(ccs),I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛 II级：一般体力活动轻度受限 III级： 活动明显受限，步行12个街区， 一层楼即发生心绞痛 IV级：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛,治疗原则,抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素、华法林等抗凝剂 -受体阻滞剂、调脂 血管紧张素转换酶抑制剂,抗心肌缺血治疗（1）,一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）去除或控制诱因，如感染、发热、贫血、焦虑、控制血压 （二）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定,抗心肌缺血治疗（2）,（三）-受体阻滞剂 显著降低心肌耗氧量 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常,抗心肌缺血治疗（3）,（四）钙通道阻滞剂 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶 类降低耗氧量 常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定 注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（ 硝苯地平） （五）曲美他嗪,抗心肌缺血治疗（4）,（六）调脂* （七）中医中药：活血化淤法、芳香温通法 （八）外科手术治疗 冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft, CABG) （九）PTCA及其他介入治疗 （十）其他：高压氧、体外反搏、改善心 肌代谢药物,预防并发症的措施,纠正各种危险因素 防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令 血管紧张素转换酶抑制剂 -受体阻滞剂 HMGCOA还原酶抑制剂,冠心病心绞痛常规药物治疗,阿司匹林 硝酸盐 -受体阻滞剂 降压药（AECI） 降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂） 钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）,冠心病心绞痛治疗要点,A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛 B -blocker & blood pressure -阻滞剂 控制血压 C cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟 D diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病 E education & exercise 教育 运动,急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndrome),共同的机理 为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成,急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndrome),分为 ST段抬高的ACS（ STEMI） ST段不抬高的ACS 包括: 非ST段抬高的心肌梗塞 （NSTEMI） 不稳定性心绞痛（UA ）,病 例,男，75岁，因活动后气促，伴胸部压迫感2年，胸痛1+小时入院 过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，20支/日 入院时查体，T 36.8、 P 76次/分、R 24次/分、BP 80/50mmHg ；心界无扩大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音 ，双下肢无水肿,图A 入院当时的心电图 图B 入院后6小时的心电图,实验室检查,CK 250123463181601 CTnI 99.5ng/ml（0-0.015）,问 题,诊断？ 如何处理？,急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞,Pathology of MI,Unstable plaque,Plaque rupture,Myocadium necrosis,Heavy Thrombi,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时 间长，无诱因等 全身症状：发热；24-48小时后多见， 持续一周 胃肠道症状 心律失常：75-95%，室性多见，其次 为AVB，可有房颤、房速,低血压、休克：疼痛时低血压常见， 休克，20% 心力衰竭：32-48%，急性左心衰,症 状,体 征,心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等 血压：降低,实验室及其他检查,一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围 二、心电向量图 三、放射性核素检查 四、超声心动图,六、血液检查 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ，SR 心肌酶显著升高，动态演变 血Troponin T, Troponin I, 血尿肌红蛋白升高,实验室及其他检查（2）,诊 断,典型症状、典型心电图表现、心肌坏死标志物阳性三项具备二项即可确诊。 疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌坏死标志物等。必要时尽早冠脉造影 确诊后应分为 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗,鉴 别 诊 断,不稳定性心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层分离,并 发 症,心力衰竭、心律失常、休克 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% 心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,AMI的治疗,一般治疗 再灌注治疗 抗血栓治疗 急性期各种并发症的治疗 改善长期预后的治疗 其它,监护和一般治疗,休息 镇静 抗焦虑 吸氧 监测：ECG、HR、BP、酶等 护理： 镇痛：吗啡、度冷丁、可待因、罂粟碱、硝酸盐,再灌注治疗,药物溶栓治疗 急诊冠脉介入治疗 急诊冠脉搭桥术（CABG）,溶 栓 治 疗,适应症：ST段抬高的AMI发病早期 胸痛半小时以上 1224小时内 ST抬高0.1mv以上。 禁忌症：活动性出血等 副作用或并发症：出血,用纤溶酶原激活剂使血栓溶解开通 梗塞相关动脉 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法：静脉内、冠脉内给药， 药物：链激酶、尿激酶、TPA，APSAC， SCUPA,溶 栓 治 疗,急诊冠脉介入治疗,直接PTCA（+）支架 开通梗塞相关动脉并去除管腔狭窄 冠脉血流恢复更好 风险稍大 人员及设备条件要求高 特别适合于伴心原性休克及不适合做静脉溶栓治疗的病人,PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）,PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷,Stent Placement,Stent Delivery and Expansion,Reperfusion Therapy CABG,抗血栓治疗,抗血小板聚集药 阿司匹林 氯吡格雷、抵克力得 b/a受体拮抗剂 抗凝药 肝素或低分子肝素 华法令 Ximelagatran,急性期并发症的防治,心律失常 心力衰竭 休克 其它,抗心律失常,室早、室速：利多卡因 室颤：除颤 缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾 快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律,控 制 休 克,补充血容量 升压药 血管扩张剂 其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏 及时再灌注治疗,治疗心力衰竭,强心、利尿、扩血管 24小时内慎用洋地黄 右室梗塞慎用利尿剂,改善长期预后的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） -受体阻滞剂 他汀类降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂） 醛固酮受体拮抗剂（Eplerenone） 阿司匹林,心梗后的ABC治疗方案,A. Aspirin 及 ACEI B. -blocker ：-阻滞剂 C. Cholesterol lowering drugs（ 降脂治疗）,非ST段抬高的AMI,不宜静脉溶栓 药物治疗与不稳定性心绞痛相似 积极抗血栓治疗 积极考虑冠脉介入治疗,动脉粥样硬化性心血管病的二级预防,戒烟 控制血压 控制血脂 LDL100mg/dl 控制体重 BMI 18.5-24.5 坚持体育锻炼 至少30分/次，3次/周 治疗糖尿病 HbAlc7%，血糖正常 ACEI，阻滞剂 阿司匹林，氯吡格雷，华法令,参 考 文 献（1）,Snow V, Barry P, Fihn SD, et al. Primary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary artery disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):562-7 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K,et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina).J Am Coll Cardiol. 2003 Jan 1;41(1):159-68. Braunwald E. Application of current guidelines to the management of unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction.Circulation. 2003 Oct 21;108(16 Suppl 1):III28-37.,Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).J Am Coll