课件：肠梗阻.pptVIP

突然“便秘”的赵大娘,外科教研室胃肠外科 指导老师：胡清林 组员 ：严海、蒲晏均、鄢传经 王昊、叶华平、唐海龙,学习目标,掌握肠梗阻的概念，肠梗阻的临床表现。 掌握肠梗阻的诊断思路。 掌握肠梗阻的鉴别诊断。 熟悉影像学检查对肠梗阻的诊断价值。,案例资料,赵大娘今年61岁，经常锻炼的她身体硬朗。但是天有不测风云，十余天前，赵大娘发现自己老是腹部胀痛，近些天也没有解大便，但是仍有排气。她还以为是便秘，也没在意。昨天开始，赵大娘的腹部胀痛加重了，并伴有恶心、呕吐，就连少量喝一点稀粥也吐出来了，赵大娘这才觉得自己的病和同伴们常聊起的便秘不完全一样，因此就到当地医院找大夫诊治。,案例资料,接诊赵大娘的王大夫仔细询问了她的病史并给她做了体格检查：T36.7摄氏度，P71次/分，R21次/分，BP152/97mmHg,全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及啰音，心率整齐，无杂音，无额外心音。腹部膨隆、无手术疤痕、左下腹可见肠型；腹部未扪及包块、脐周压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及；叩诊呈鼓音，移动性浊音（），双肾区无叩击痛；肠鸣音12次/分，可闻及高调肠鸣音。 随后，王大夫建议赶紧做相关辅助检查。很快，赵大娘就拿到自己的检查结果：ECG示正常心电图。全腹CT平扫示：定位相可见多个肠袢影，肠管可见扩张充气；轴位 相示肠管内可见多个气液平面及内容物。,提示问题,上述病史、体格检查、辅助检查结果可获得哪些诊断信息？ 影像学检查在肠梗阻的诊断中有什么价值？ 本病例目前的诊断及鉴别诊断？,上述病史、体格检查、辅助检查结果可获得哪些诊断信息？,病史总结,主讲学生：蒲晏均,病史特点,1、老年女性，起病隐匿，病程相对长； 2、有腹痛、肛门停止排便、恶心、呕吐症状，无畏寒、发热、里急后重、粘液便、血便症状；,阳性体格检查意义,1、视诊：腹部外形，有肠型、蠕动波、无手术瘢痕、腹股沟区无包块； 2、触诊：腹软硬度，有无板状腹、压痛、反跳痛，是否扪及腹部包块（包块描述），肝脾是否扪及； 3、叩诊：腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界变化情况； 4、听诊：肠鸣音亢进，12次/分，可闻及高调肠鸣音； 5、直肠指检：是否扪及包块（包块描述），指套有无血染；,辅助检查结果意义,1、腹部X片（立位）：是否有膈下游离气体、肠管扩张、积气、积液； 2、腹部CT：是否有肠管扩张、积气、积液，腹腔及肠道包块； 3、结肠镜检查； 4、低压气钡双重灌肠； 5、消化道肿瘤标志物。,肠梗阻的定义、临床表现,主讲学生：王昊,单击此处编辑母版标题样式,1、什么是肠梗阻？,单击此处编辑母版标题样式,这就是肠梗阻,定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍统 称肠梗阻 1、肠管形态及功能发生改变 2、导致全身性病理改变,单击此处编辑母版标题样式,分类,单击此处编辑母版标题样式,分类,（一）病因分类 1、机械性肠梗阻：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变等； 2、动力性肠梗阻：分为麻痹性和痉挛性两类，是由于神经刺激以致肠壁肌运动紊 乱，但无器质性狭小； 3、血运性肠梗阻：（1）单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。 （2）绞窄性肠梗阻 ：因肠系膜血管或肠壁小血管受压，血管 栓塞形成而使急性缺血，引起肠坏死，穿孔。,单击此处编辑母版标题样式,分类,（二）其他分类 1、高位（空肠上段）和低位（回结肠）肠梗阻； 2、急性和慢性肠梗阻； 3、完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻； 4、闭袢性肠梗阻。,单击此处编辑母版标题样式,症状,（一）腹痛 1、机械性肠梗阻：阵发性绞痛； 2、绞窄性肠梗阻：疼痛间歇期不断缩短、剧 烈的持续性腹痛； 3、麻痹性肠梗阻：肠壁肌麻痹，持续性胀痛。,单击此处编辑母版标题样式,症状,（二）呕吐 1、高位肠梗阻：呕吐出现早、频繁，胃十二指肠内容物为主； 2、低位小肠梗阻：呕吐出现晚，初为胃内容物，后为粪样肠内容物； 3、绞窄性肠梗阻：呕吐物为棕褐色或血性； 4、麻痹性肠梗阻：呕吐未溢出性。,单击此处编辑母版标题样式,症状,（三）腹胀 1、高位肠梗阻：不明显，有时可见胃型； 2、低位小肠梗阻：腹胀明显，遍及全腹，出 现肠型； 3、麻痹性肠梗阻：腹胀明显，遍及全腹，出 现肠型。,单击此处编辑母版标题样式,症状,（四）排便排气停止 1、完全性肠梗阻：初期，梗阻下可有气体及 粪便排出； 2、绞窄性肠梗阻：血样粘液样粪便。,单击此处编辑母版标题样式,体征,全身情况：眼窝内陷、脉搏细弱、皮肤弹性减退 专科情况： 视：膨隆、肠型、蠕动波。 触：单纯性为压痛，绞窄性为压痛及腹膜刺激征 扣：鼓音 绞窄时可有移动性浊音阳性 听：肠鸣音改变 机械性肠梗阻为亢进气过水声或金属 音，麻痹性肠梗阻肠鸣音消失,单击此处编辑母版标题样式,辅助检查,化验检查 1、血：WBC、HGB、HCT升高 2、尿：比重升高 3、电解质紊乱 4、酸碱失衡 5、呕吐物和大便：见大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管血运障碍。,单击此处编辑母版标题样式,辅助检查,影像学检查 X线表现：气胀肠袢和液平面 回肠梗阻：阶梯状液气平面 空肠梗阻：“鱼骨刺”征 结肠梗阻：扩张的结肠袋,主讲学生：严海,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要。,空肠弹簧状黏膜皱襞 ；回肠管壁平坦 ；结肠可见结肠袋间隔,X线腹部平片： 充气扩大的小肠呈连贯的透亮影，横贯腹腔之大部，称为“大跨度肠襻”，常自中腹部向上腹部层层平行排列，互相挤靠。,小肠梗阻（仰卧位） 大跨度肠襻示意图,单纯性：大跨度肠袢、全腹分布、蠕动亢进,单纯性：梯状液平、弓形肠袢、蠕动亢进,CT表现：梗阻部位小肠积液、积气和扩张。,小肠梗阻,绞窄性肠梗阻X线表现： 除可见肠梗阻基本征象外尚可见： 假肿瘤征 咖啡豆征 小跨度蜷曲肠袢 小肠内长液平征 空回肠换位征,绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻,肠壁呈环形对称性增厚 增强后病变处肠壁不强化或强化减弱 肠扭转时呈鸟嘴样改变 肠系膜密度增高、模糊，呈云雾状 腹水形成,结肠梗阻 CT平扫 见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,多见于老年人。 分为非闭袢性和闭袢性 非闭袢性：乙状结肠长轴单纯旋转360，集中于一点，肠系膜血管不受压，只发生单纯肠腔狭窄。 闭袢性：肠管扭转处有两个梗阻点，肠系膜血管受压，引起血运障碍，闭袢内有扩张的肠袢。 临床表现：持续性下腹痛，阵发性加剧，无粪便排出，腹胀明显。,肠梗阻诊断思路,单击此处编辑母版标题样式,一、是否诊断为肠梗阻？,临床症状：痛、吐、胀、闭 体征：肠型、蠕动波、肠鸣音改变 X线检查：气胀肠袢和液平面,单击此处编辑母版标题样式,二、机械性还是动力性梗阻？,单击此处编辑母版标题样式,三、高位还是低位梗阻？,单击此处编辑母版标题样式,四、梗阻原因？,应遵循年龄、病史、查体方面的规律,1、年龄 （1）、新生儿以肠道先天性畸形多见。,肠闭锁,肠狭窄,单击此处编辑母版标题样式,（2）、二岁以内小儿以肠套叠多见。,（3）、三岁以上儿童以蛔虫团致肠梗阻多见。,单击此处编辑母版标题样式,（4）、青状年以肠粘连、小肠扭转、嵌顿性腹外疝多见。,（5）、老年人以肿瘤、乙状结肠扭转、粪块堵塞多见。,单击此处编辑母版标题样式,2、病史 （1）、粘连性肠梗阻患者既往有腹部手术史、创伤、感染史； （2）、肺结核患者以结核性腹膜炎或肠结核多见； （3）、既往有心血管疾病的老年人，肠系膜血管疾病应考虑； （4）、多次排出蛔虫的患者以蛔虫性肠梗阻多见； （5）、有疝病史的患者应考虑疝嵌顿可能； （6）、长期便秘患者应考虑粪块堵塞可能。,单击此处编辑母版标题样式,3、查体 （1）、注意有无腹外疝 （2）、腹部有无肿块 （3）、直肠指检,单击此处编辑母版标题样式,五、单纯性还是绞窄性梗阻？,单纯性肠梗阻：肠内容物通过受阻，无血运障碍。 绞窄性肠梗阻：梗阻伴有肠壁血运障碍。,单纯性,绞窄性,单击此处编辑母版标题样式,有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻可能： 1、腹痛发作急骤，初始即为持续性剧痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。 2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 3、有腹膜炎的表现，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。 4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 5、呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液。 6、腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。 7、经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。,肠梗阻鉴别诊断,主讲学生：鄢传经,急性胃肠炎：一般有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，腹痛可为痉挛行疼痛，持续时间较短，吐后症状可缓解，呕吐一般为胃内容物，呕吐后腹痛症状可缓解，可解稀便，也可为水样便，可达数次/日。解便后患者症状可明显缓解。腹部立位片无明显液气平，可见少量积气。王大娘无恶心、呕吐等症状，便秘为主要表现故可鉴别。 急性胰腺炎：一般有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，但一般于饱餐后及饮酒后突然发作，疼痛多剧烈，可向左肩部及左腰背部放射，伴腹胀，肛门停止排气、排便，呕吐后腹痛不缓解，腹膜炎体征一般位于上腹，若急性坏死性胰腺炎可有全腹膜炎体征。查血淀粉酶可曾高，腹部CT提示：胰腺肿胀、周围水肿。王大娘无腹痛等症状，查体体征不重可鉴别。,输尿管结石：疼痛一般为绞痛，可表现为阵发性腰部或上腹部疼痛，可伴血尿及恶心、呕吐等症状，也可伴尿频、尿急、尿痛。泌尿系彩超可提示：输尿管结石。王大娘无绞痛及血尿及尿频、尿急可鉴别。 消化性溃疡：一般以上腹痛或上腹不适为主要症状，疼痛为钝痛、灼烧、胀痛等不适，呈慢性病程，周期性发作，及饥饿或餐后痛，也可表现为腹胀、嗳气、反酸等症状。胃镜可提示：浅