课件：肾藏象理论研究.ppt

中医基础理论专题研究,湖北民族学院医学院中医基础理论(内经)教研室 袁德培,肾藏象理论研究,肾藏象理论研究,1.解剖部位：位于腰部,脊柱两侧,左右各一 素问脉要精微论:“腰者,肾之府也” 2.表里关系：膀胱 3.生理特性和生理功能： 生理特性：主蛰守位 素问:“肾者,主蛰,封藏之本” 生理功能：藏精：主生长发育生殖与脏腑气化 主水 主纳气,前言,Preface,4.联系功能: 在体合骨生髓主骨通脑、其华在发 开窍于耳及二阴 在志为恐 在液为唾 与冬气通应 5.属性： 阴阳属性：阴中之阴； 五行属性：水,Preface,一、生理特性:主蛰守位 1.主蛰: 喻指肾有潜藏、封藏、闭藏之生理特性， 是对其藏精功能的高度概括。 2.守位: 是指肾中相火（肾阳）涵于肾中，潜藏不露， 以发挥其温煦、推动等作用。,Assume overall responsibility,关于君火与相火： “君火以明，相火以位” “龙潜海底，雷寄泽中” 君相安位： 心为君火，肾为相火（命火）。君火在上，如日照当空，为一身之主宰；相火在下，系阳气之根，为神明之基础。命火秘藏，则心阳充足；心阳充足，则相火亦旺。君火相火，各安其位，则心肾上下交济。,Assume overall responsibility,君火,相火,君火与相火之间的关系,即心火，指心之阳气及其化生的心神,指心火以外的其他脏腑之火，即各脏腑的阳气,其中肾之相火又称龙火，肝之相火又称雷火,生理之火称为少火， 病理之火称为壮火,调控,明著,守位,“心肾相交”： 明周子慎慎斋遗书：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降。”,心肾相交,君相安位,水火既济,精神互用,水火不济,心肾不交 君相不安其位,精亏神逸,病理,Assume overall responsibility,病理：,心肾不交 君相不安其位,水火不济,精亏神逸,肾阴不足：腰膝酸软，耳鸣、眩晕，男子梦遗，女子梦交等。 心阳偏亢：心悸怔忡，心烦、失眠、多梦,阴虚火旺,水气凌心,心肾阳虚水泛，水寒理化，上凌于心：肾：形寒肢冷，水肿，尿少。 心：心悸，短气，胸闷,二、生理功能 1.藏精,主生长发育生殖与脏腑气化 （1）肾藏精:是指肾具有贮存、封藏精的生理功能 主要生理:肾气的闭藏作用和激发作用将精气藏于肾,并促使其不断充盈,防止精气在体内无故流失,为精气在体内发挥其生理效应创造必要条件。 素问六节藏象论:“肾者,主蛰,封藏之本” 素问上古天真论:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,Assume overall responsibility,说文：“蛰，藏也。藏者，善也，善必自隐凡虫之伏为蛰。传曰：和集也。其引申之意也”。辞源：“和集，和协安抚，同和辑。” 内经藏象学说肾主蛰，“蛰”之意有三：,关于“肾者，主蛰，封藏之本”,为藏伏 肾为阴中之阴，以静藏为其基本特性，犹如自然界冬季，很多昆虫及蛇、熊罴之类冬眠于洞穴之中，至惊蛰时节，阳气升动才振苏活动； 为蕴含强大生命力 肾虽为阴中之阴，但内蕴强大生机，凡繁衍生殖、生长发育，莫不赖肾脏作用，故五脏虽皆“藏而不泻”，而肾脏独以“蛰”喻之。犹如虫兽冬季虽隐伏，而其生命坚固，来年便开始活跃繁衍；,为和协阴阳、和利精神。 肾脏为一身之根本，凡脏腑阴阳周身生命活动，皆赖之以协调和畅，灵枢本神：“肾藏精，精舍志”，“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”。 从病理言之，肾脏病而不能和协阴阳，为热厥与寒厥之病。 肾病根本不固，五脏皆因之而不安静。又五脏虽皆藏神，称“五神脏”，但神以精为基础，肾藏精，肾脏精气充足，人之精神才能和利。敦煌医经残卷明堂五脏论谓肾脏有“和利精神”之作用。,肾藏精，主蛰，为“封藏之本”，临床上具体表现在： 生理:封藏肾精,摄津,育胎固胎,主纳气,主二便。 故肾的功能作用强大。 故“肾者，作强之官，伎巧出焉” 肾为先天之本，肾又称为“五脏阴阳之本” 肾中精气的盛衰是机体生、长、壮、老、已之根本；齿、骨、 发的生长状态是肾中精气的外候,是判断机体发育状况和衰老程度的客观指标。, 关于“肾者，作强之官，伎巧出焉” 素问灵兰秘典论：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾为先天之本，主藏精而生骨髓，因而产生作强、伎巧。 实验用补肾法和补脾法对SD系大白鼠躯体反应性的影响，补肾法最为明显，表现在大鼠动作强劲有力，反应灵巧。,Preface,唐容川医经精义：“盖髓者，肾精所生，精足则髓作，髓在骨内，髓作则骨强，所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多。” 中医大辞典基础理论分册：“肾气盛则精神健旺，筋骨强劲，动作敏捷，同时生殖能力也正常，胎儿从而化生。”“肾气充盛的人，动作轻劲而精巧灵敏。”,Preface,肾为五脏阴阳之本：推动和调控脏腑气化 肾精化生肾气，肾气分肾阴和肾阳两部分。 其中: 肾阴是一身阴气的根本，五脏之阴皆以此为根 肾阳是一身阳气的根本，五脏之阳皆以此为本 “五脏之阴气,非此不能滋； 五脏之阳气,非此不能发。”,肾精肾气肾阴肾阳之间的关系,肾精,肾气,肾阴,肾阳,化,分,凉润 宁静 抑制 沉降,温煦 推动 兴奋 升发,对立,协调,肾为五脏阴阳之本 病理:肾气不固 “久病及肾”,肾精,肾气,肾阴,肾阳,化,分,肺阴 心阴 肝阴 脾阴 胃阴,肺阳 心阳 肝阳 脾阳 胃阳,协调,对立,五脏之阴气，非此不能滋,五脏之阳气，非此不能发,2.主水 (1)、含义：肾主水是指肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。故肾称“水脏”。 素问逆调论“肾者水脏，主津液。”,2.主水 (2)、生理：主要体现两个方面: 肾阴和肾阳对整个津液代谢过程中的各个脏腑器官都有调节和促进作用 肾为五脏阴阳之本，肾阴肾阳有促进脾肺等脏输布水液的作用,肾脏本身就是津液输布和排泄所必须经过的一个重要环节。即肾气的生尿和排尿作用是依靠肾的气化作用: “肾阴为合”:合,能使清者上升,复归心肺,以保持体内一定量的水液,并生尿 “肾阳为开”:开,使浊者下降,流入膀胱,排出体内多余的水液及废物,即排尿 肾阴肾阳平衡,气化作用正常, 开合有度,分清别浊, 调节水液排泄,病理: 肾阳不足 蒸腾气化作用无力,使清者不上升 小溲多而清澈 推动无力,使浊者不能下降 尿少、尿闭 肾阴不足 津液减少 阳偏亢主开,使浊者下降 尿少(黄)而利,3.主纳气 (1)、含义:肾主纳气是指肾气有摄纳肺所吸入的自然界 清气,保持吸气的深度,防止呼吸表浅的作用。 (2)、生理 肺 宣发 呼气 肃降 吸气 清气降纳 “肺为气之主,肾为气之根；肺主出气,肾主纳气。” 肾纳气功能实际是肾气封藏作用在呼吸运动中的具体体现.,肾的摄纳,(3)、病理 “肾不纳气”:肾气衰减,摄纳无力,出现呼吸表浅,呼多吸少,动则气喘等病理表现。,（二）肾与形窍志液时的关系 1.主骨生髓通脑，其华在发，齿为肾之标 2.在窍为耳及二阴（如何理解肾主二便？） 3.在志为恐 4.在液为涎 5.与冬气相通应,肾与形、窍、液、时的关系图,肾,精,髓,血,骨腔 骨髓,脊髓腔 脊髓,颅腔 脑髓,藏,互化,化,汇聚,作强之官，伎巧出焉,发为血之余 其华在发,耳为肾窍,齿为骨之余,脑为髓海,唾为肾之液,1.肾主小便，即肾开窍于前阴。肾主水，主持和调节津液代谢，对尿液的生成及排尿影响较大，故肾称“水脏”、肾主小便： 肾主水，是指肾中精气之气化作用对体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用。 肾中精气的蒸腾气化，是脾、肺、胃、肠、三焦和膀胱等脏腑对津液气化的根本，在整个水液代谢过程中，肾的气化功贯穿始终，所以，它是调节体内水液代谢平衡的中心环节。,如何理解肾主二便？,肾脏本身就是津液输布和排泄所必须经过的一个重要环节。即肾气的生尿和排尿作用是依靠肾的气化作用: “肾阴为合”，“合”能使清者上升,复归心肺,以保持体内一定量的水液,并生尿； “肾阳为开”，“开”使浊者下降,流入膀胱,排出体内多余的水液及废物,即排尿。肾阴肾阳平衡,气化作用正常,开合有度,分清别浊,调节水液排泄。,病理： 肾气不足，固摄无力，如小儿肾气未充，常见遗尿；老人肾气已衰，控制小便的能力减弱，甚则小便失禁； 肾阳虚，蒸腾气化无力者，使清者不上升，而小溲多而清澈；或者肾阳虚，无力推动津液输布与排泄者，则尿少，或伴有浮肿，甚尿闭； 肾阴不足，津液减少，阳偏亢主开,使浊者下降，使尿少(黄)而利。,2.肾主大便，后阴亦为肾之窍。肾藏精，为封藏之本，且为一身阴阳之根本，在有控制地排泄大便过程中起着重要的作用。 肾藏精，为封藏之本，肾气的固摄功能对于肛门固摄粪便，不使其无控制地外出，起了重要作用。 大便的形成与排泄虽与大肠的燥化、传导直接相关，是胃主通降作用的具体体现，亦与肺的肃降功能密切联系，但肾的阴阳主司各脏腑之气化，如肾阴的盛衰，就决定了脏腑的润燥等。,病理： 肾精气不足，固摄无力，可见久泄滑脱； 肾阴虚，大便干结，肛门燥而失润，易引起肛裂。 肾阳虚，气化无权，可致阳虚便秘，或阳虚泄泻。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,肾主生殖的研究 肾主生殖是内经偏重于对男性生理特点的总体认识，包括二方面内容： 一是肾藏精，包括先天之精、后天之精，尤其是男性的生殖之精。 二是肾主命门之火。难经三十六难：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。男子以藏精，女子以系胞。”所以生殖功能活动失常多以阳衰表现为多。,肾藏象理论研究,Assume overall responsibility,“天癸”概念： 天癸是源于先天，藏之于肾，在后天之精滋养下，随着肾气逐渐充盛和人体生长发育，天癸也逐渐充盛，并专门作用于生殖系统的一种精微物质。 主要职能是促进性征及生殖器官的发育成熟，并维持性器官的功能，参与生殖之精（包括男子的精液、女子的卵子）及月经的生化以繁衍后代。 中医的天癸与西医下丘脑分泌的促性腺激素释放激素的生理效应相类似。, 论天癸,1.天癸的命名与化生 天，先天。癸，天干之一，属水。水为万物之本源，万物之生，皆由水始。 天癸乃禀受于先天之精水。,辩论,argue,天癸既为先天精气，蕴含肾气之中，则亦为与生俱来，但其作用的发挥必赖肾气蓄极而后至; 天癸对于生殖机能的影响，不仅需赖肾气蓄极，亦赖五脏六腑之精的补充与滋养; 还须通过奇经的冲、任、督、带四脉，尤其是冲任二脉，才能使其促进生殖作用得以发挥。,argue,张介宾类经：“天癸者，天一之气也夫癸者，天之水，干名也。干者支之阳，阳所以言气；癸者壬之偶，偶所以言阴。故天癸者，言天一之阴气耳。气化为水，因名天癸，此先圣命名之精而诸贤所未察者。其在人身，是为元阴，亦曰元气。人之未生，则此气蕴于父母，是为先天之元气；人之既生，则此气化于吾身，是为后天之元气。第气之初生，真阴甚微，及其既盛，精血乃旺，故女必二七、男必二八而后天癸至。天癸既至，在女子则月事以时下，在男子则精气溢泻，盖必阴气足而后精血化耳。然则精生于气，而天癸者，其即天一之气乎，无可疑矣”。,argue,2.天癸的生理作用 天癸的直接生理作用是促进生殖机能 女子:二七而天癸至,任脈通,太衝脈盛,月事以时下,故有子；七七,任脈虚,太衝脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。丈夫:二八，腎气盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子；八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，则齒髮去。,argue,天癸与人的副性征有密切关系。 进入青春期： 女子:不仅月事以时下,且逐渐有肩背臀部丰满,乳房隆起等特征； 男子:不仅有精气溢泻,且逐渐出现胡须、喉结突起等一系列表现。 当然这些表现同样是天癸与肾气及冲、任等脏腑经脉共同作用结果:,argue,灵枢五音五味论妇人、宦官、天宦不生胡须原因： 女子:月事以时下,“以其数脱血也，冲、任之脉不荣口唇” 宦官:“去其宗筋,伤其冲脉,血泻不复,皮肤内结,唇口不荣,故须不生”。天宦:“此其天之所不足也，其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生。” 可见胡须这一副性征，是直接由冲、任脉之血充盛通畅所决定的。又冲、任二脉之浮于外者，是“循腹右上行，会于咽喉，而别络唇口”的，由此分析，则男、女之有无喉结之别，究其根源，亦无不与天癸、冲、任有关。,argue,天癸与肾气共同发挥作用，还决定着人体整体的生长、强壮与衰老的变化。 女自二七、男自二八，全身代谢加快，食欲增加，筋骨肌肉生长迅速，而身体强健。女自七七、男自八八，天癸竭，肾脏衰，肌肉逐渐萎缩，筋骨解堕，因而“形体皆极”乃至“形坏”。张介宾景岳全书：“先天无形之阴阳，则阳曰元阳，阴曰元阴元阴者，即无形之水，以长以立，强弱系之，天癸是也。”即指出天癸除关系到生殖机能外，形体之强弱亦“系之”。,argue,3.有关分歧 天癸是功能与物质的分歧 天癸究系何物的分歧： 天癸即男精、女血。 天癸即肾气。 天癸是肾脏的生成物。 天癸是肾精的组成部分者。 天癸既为先天之精气，则当是与生俱来，藏于肾脏中，成为肾中藏精气的组成部分之一，专司促进生殖机能的作用，是青壮年时期充足且发挥作用之物质，随着肾藏精气的盛衰而“至”而“竭”。,argue,革命尚未成功，同志尚须努力！,Assume overall responsibility,对肾藏“脏腑之精”的研究 素问上古天真论：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五蔵盛，乃能泻。”肾藏脏腑之精的理论，中医学术界比较一致认识是其它脏腑精微在各脏使用后剩余的部分藏于肾，而其它脏腑精气不足时，不能将其精微物质下输于肾，必然导致肾中精气亏损。,Assume overall responsibility,不同的观点认为其它的脏腑之精不可能被肾所藏，其理由主要有三：所谓脏腑之精，不是指具有独立生理效应的特定物质，而是泛指维持脏腑生理活动的多种精微物质，包括脏腑中的阴阳气血津液等，这多种精微物质为肾所藏是不可能的；各脏腑之精可以相互转化，相互补充，亦应相互而藏，不能只说肾藏脏腑之精；脏腑之精和肾精均是各脏腑生理活动的物质基础，不仅生理状态下相互转化，在病态时不仅有肾精不足的病证，亦应有其他相应脏腑精损之证。,Assume overall responsibility,二种学术见解立论依据不同，但应该以中医学术界通行认识为上。 众所周知，自古到今，中医根据肾在人体生命活动中的重要作用和验之临床，向有“久病及肾”之说。所以肾藏五脏六腑之精的认识是“久病及肾”病机变化的理论基础。而通行认识正是适应和解释这一病机演变、指导临床治疗的需要。而后者提出的论点一是与临床实际不相吻合，二是忽略了中医理论概念内涵与外延的模糊和弹性的特点。,革命尚未成功，同志尚须努力！,Assume overall responsibility,肾主纳气的研究 肾主纳气，指肾有摄纳肺所吸入的自然界清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅的作用。 认为人体呼吸功能，虽由肺所主，但是自然界清气的吸入降纳还必须依赖于肾气的摄纳作用，才能使肺吸入清气达到一定的深度。,Assume overall responsibility,肾主纳气的功能，实际上是肾气的封藏作用在呼吸运动中的具体体现，说明人体正常的呼吸运动与肺肾之间密不可分的关系。 清林佩琴类证治裁：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”因此肾中精气阴阳不足，摄纳无权，气浮于上，均可导致肾主纳气功能失常。,Assume overall responsibility,肾气摄纳肺吸入清气的途径： 一是三焦，二是经络。 首先，三焦是气升降出入运行的通道。 古人认为自然界的清气，通过肺气的吸入和肃降作用通过三焦下行，再加上肾的摄纳作用配合而到达下焦。,Assume overall responsibility,其次，肾主纳气可通过经络的联系作用而实现。灵枢经脉：“肾足少阴之脉其直者，从肾上贯肝隔，入肺中其支者，从肺出络心，注胸中。”通过经络加强了肺肾之间的联系，由肺吸入的清气，依靠肺气的肃降，肾的摄纳潜藏，通过经络而下行，发挥其营养全身的作用。 素问逆调论：“肾者水脏主卧与喘。”如果肾气虚损不能潜藏于下，影响到肺，就可以产生咳嗽等症；素问示从容论“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”难经四难：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”,Assume overall responsibility,南宋医家扬士瀛首次明确提出肾纳气理论：“知气之出于肺，而不知气之纳于肾。用药摸棱，往往南辕北辙矣。”“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏。凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，毋徒从事于宁肺。” 明清医家发扬光大，以之解释肾虚喘咳的病机，指导喘证的治疗，渐渐形成了实喘治肺，虚喘补肾的两大辨证纲领，对临床治疗喘证起到了极其重要的指导作用。,Assume overall responsibility,南宋医家扬士瀛首次明确提出肾纳气理论：“知气之出于肺，而不知气之纳于肾。用药摸棱，往往南辕北辙矣。”“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏。凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，毋徒从事于宁肺。” 明清医家发扬光大，以之解释肾虚喘咳的病机，指导喘证的治疗，渐渐形成了实喘治肺，虚喘补肾的两大辨证纲领，对临床治疗喘证起到了极其重要的指导作用。,Assume overall responsibility,还有学者据根肾在人体生命活动中的重要主宰和调节作用，提出肾主纳气不仅摄纳呼吸之气，而且包括对脏腑气机的摄纳和调节，肾主纳气是对肾藏象生理功能和脏腑气机活动的高度概括。肾不纳气除了影响肺呼吸功能外，还可导致：心火上炎、肝阳上亢、胃气上逆等病机变化。,革命尚未成功，同志尚须努力！,Assume overall responsibility,关于肾精、肾气、肾阴、肾阳 1肾精、肾气 （1）内经对肾精的认识 内经没有“肾精”一词，但有肾藏精。 素问六节藏象论 “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。灵枢本神：“肾藏精”。藏之于肾的精即为肾精。 内经认为肾精是繁衍后代、构成人体和维持人体生命活动的基本物质。素问金匮真言论：“夫精者，身之本也”，可见精是有形之物。,Assume overall responsibility,内经还认为肾还有主骨生髓通脑的生理功能。 肾主骨生髓通脑是建立在肾精有形基础上的（骨髓、脑髓皆为有形之物），是因为肾藏精，精生髓，髓充养于骨而“诸髓者皆属于脑”（素问五藏生成篇）。 若肾精亏乏或肾精不藏可出现生殖之精以及骨、髓、脑的病变。灵枢本神：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”。灵枢海论：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见，懈怠安卧”。素问痿论：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。,Assume overall responsibility,（2）内经对肾气的认识 内经论肾气有明显功能态（无形）的特征。 素问上古天真论肾气的盛衰决定着人生、长、壮、老、死的生命流程，以及生殖机能的成熟与维持生命活动中的重要作用。,Assume overall responsibility,中医基础理论教材相关论述： 首先，对肾精的认识：即肾精是肾生理功能的物质基础，肾精来源于先天之精和后天之精。藏于肾的先天之精，依赖后天水谷精的培育和充养才能逐渐充盛，不断发挥其生理作用。后天之精又以先天之精为基础。可见肾中所藏先后天之精，在先天生后天，后天养先天的相互作用下，以维持肾在人体整个生命活动中的重要作用。,Assume overall responsibility,其次，对肾气的认识：肾气，是由肾精化生的气，是肾脏功能活动的动力，肾气为一身之气的根本，能资助和激发各脏腑经络之气的功能，故肾气也可以说是整个机体生命活动的动力。 然而，相关教材在论述肾藏精的生理功能时，常常以“精气”代替“精”，也就是把“精”混称“精气”。,Assume overall responsibility,肾阴、肾阳 有学者考察肾阴肾阳源流缘于命门学说形成和发展。 内经首称“肾气”，在分析肾病病机时，肾阴肾阳互用互制之理已蕴含其中，如难经左肾右命门说，金匮肾气丸立方旨义在平补肾阴肾阳以壮肾气。宋代中、晚期在易学思想的影响下，始将肾气初步分为阴、阳两方面。南宋许叔微普济本事方：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？” 明确了肾中阳气的生理作用，开创了脾阳根于肾阳理论之先河，后世脾为后天之本，肾为先天之本学说有重要影响。,Assume overall responsibility,宋严用和据易把肾阳真火称为“坎火”。 金元张元素脏腑标本药式首次指出肾是阴水阳火的统一体：“肾为水脏，而真阳居于其中，水亏则真阳失其窟宅”。 刘河间将“相火”与肾命结合，首创右肾命门相火说。 明李时珍：“虽云补肾，不分水火，未免误人。” “肾阳”最早见于医学入门，张介宾类经附翼称命门“为水火之府，”景岳全书：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”张景岳创制了“左归”、“右归”系列方剂，从理论到临床都进一步完善了肾阴肾阳的理论。,Assume overall responsibility,中医基础理论教材：肾阴肾阳是对肾中精气两大生理效应的概括，肾阴是肾中精气中具有滋润、濡养和抑制等阴性作用的部分。肾阳是肾中精气中具有温煦、推动和兴奋等阳性作用的部分。二者相互资生又相互制约，以维持肾功能以及整个脏腑生理活动的正常进行。,Assume overall responsibility,肾阴不足，对各脏腑的滋养、宁静、凉润作用减退，阳气相对偏亢，产热相对过多，功能虚性亢奋，就会导致虚热内生等肾阴不足以及肾功能虚性亢奋的系列病机变化。 肾阳亏虚，温煦推动不足，不仅肾功能减退，而且会导致全身新陈代谢降低，产热不足，对各脏腑经络组织器官等的温煦推动功能减退，因而表现阳虚畏寒等肾阳亏损以及男子精冷不育、女子宫寒不孕等性功能减退的系列病机变化。,Assume overall responsibility,“阴损及阳” “阳损及阴” “久病及肾”：由于肾阴和肾阳是人体五脏阴阳的根本，所以肾阴肾阳的盛衰，势必会导致人体五脏阴阳的盛衰变化。相反，人体五脏阴阳的虚衰，日久也会引起肾阴或肾阳的不足，临床称之为“久病及肾”。因此，其它脏腑的阴虚或阳虚，日久不愈迁延至肾，皆会出现肾阴或肾阳的不足，治疗均应重点滋补肾阴，或强壮肾阳。,Assume overall responsibility,综合上述，对肾的精气阴阳大致可以认为： 肾精、肾气是肾生理功能的物质基础，二者皆禀赋于先天，即父母生殖之精气，出生后滋养于后天水谷之精气。 肾精是有形的物质，偏重于物质态；肾气是无形的物质，偏重于功能态。二者共存于肾中，生理相互依存、相互化生，病理相互影响。 肾阴肾阳是对肾中精气功能活动表现于外的两类生理效应的概括，肾精属于肾阴，但不等同于肾阴；肾气属于肾阳，但不等同于肾阳。肾阴肾阳的概念更多的时候是以病理的形式来体现的。,革命尚未成功，同志尚须努力！,Assume overall responsibility,肾实证的研究 肾无实证之说源于宋代儿科医家钱乙，小儿药证直诀提出：“肾主虚，无实也”。认为小儿阳气未盛，阴亦未充，故肾病实证甚少。由于肾藏精，主生殖等功能，加之肾精易亏难盛，于是被后世医家广为接受，进而有肾无实证，肾无泻法之认识，如1978年教材中医学基础：“肾的病变虽多，主要不外肾阳虚、肾阴虚、肾精亏与肾气虚等几个方面”。 结合素问调经论“百病之生，皆有虚实”、八纲辨证有虚实二纲和肾病临床实际，不少学者从不同角度论证了“肾实证”概念的科学性：,Assume overall responsibility,内经、难经有肾实证的论述 素问玉机真藏论：“帝曰：愿闻五实、五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实；脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。”张志聪注：“肾开窍于二阴，前后不通，肾气实也”指出二便不通就是肾实证。 灵枢本神：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”灵枢胀论：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。” 肾胀就是肾实证，病机是肾中寒湿郁结，症状表现为腹部胀满，牵引背部，腰腿疼痛。,Assume overall responsibility,难经“肾积”之说，肾之积为有形肿块，辨证当属肾实证。难经五十六难：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿，少气。”所谓肾积奔豚是少腹素有积块的病症，发作时疼痛从病变部位上至心下，或上下走窜不定，发作后积块仍在，积块乃有形之症，当属实邪。 金匮要略、脉经、诸病源候论、备急千金要方等古代医籍也有许多肾实证的记载与论述。,Assume overall responsibility,钱乙论肾病机有虚实之辨： 许多学者辨析钱乙学术思想，认为钱乙对肾虚证和肾实证都有论述。小儿药证直诀 “肾主虚，无实也”肾主虚无实的观点，是针对小儿五脏疾病传变以及演变过程而言的，肾脏患病意味着五脏病变的“最后阶段”，小儿药证直诀：“心主惊肝主风脾主困肺主喘肾主虚，无实也疮疹始发之时，五脏证见，惟肾无候，但见平证耳，尻凉，耳凉是也。尻、耳俱属于肾，其居北方，主冷也。若疮黑陷，而耳尻反热者，为逆也”。,Assume overall responsibility,以上所论均以肾为五脏病最后阶段为依据的。 肾藏脏腑之精，五脏疾病最终将损及肾中精气，因而有五脏之伤，穷必及肾之论。肾脏疾病，较之其它四脏病变（五脏病的初、中阶段），无疑多见虚证，故曰“肾主虚”。所谓“无实也”，其实质在于强调病程的初、中阶段与最后阶段之间的区别而已。在一般情况下肾虚证比较多见，惟有疮疹，肾实的时候可变黑陷。 另外肾实可导致水肿等病证。钱乙所制六味地黄丸用泽泻泄肾浊，就说明了肾的病机演变不全是虚证，也有实的一面。,Assume overall responsibility,在钱乙之后的古代医史文献中也有大量关于肾实证的记载 刘河间：“肾实精不运，利肾汤主之。” 张元素医学启源：“肾本无实，本不可泻，无泻肾之药。”却又云：“知母泻肾经火”，“肾虚则熟地黄、黄柏补之，泻之泽泻之咸”，不仅虚实并论，临床上也有肾实验案可证。 温补学派张介宾景岳全书：“肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀或热，见于二便”，说明从古到今医家们从来没有否认肾实证的存在。,Assume overall responsibility,辨析肾实证产生的原因、机制： 患者禀赋雄厚，肾气充盛而易亢，久而化火； 水湿停聚，肾为湿热或寒湿之邪所侵害； 肾脏自身功能变化，代谢失常，使人体内周流之津液精血聚集，变生水邪、瘀血、痰饮。 肾实证常见的症状：腰痛、水肿、淋浊、癃闭、腹胀、耳鸣耳聋。 辨证分型：肾经实热、瘀血阻肾、湿热毒邪蕴肾、砂石停肾、寒湿犯肾。 治疗：清泻肾热、活血化瘀、清热燥湿解毒、清热利湿排石、温经散寒除湿等。,Assume overall responsibility,肾生理也存在肾实与泻的特点： 肾藏元阴元阳，是人身生殖发育的根本。由于其生理功能的特殊性，所以生理存在肾实与泻的特点。 肾所藏之精存在着泻：肾不断地接受五脏六腑之精气而藏之，日久必满，满之则溢。男子二八精气溢泻，成婚后久旷自遗；女性白带津津常润，月事以时下，皆为肾自身的泻，只有遗精次数频繁，白带过多，泻多补少，才属病态。另外正常的性生活也属于肾精外泻。,Assume overall responsibility,肾在生理代谢过程中需要泻：肾在主持水液代谢的过程中，不断产生的水液浊物必须经肾气化方能经由膀胱排出体外。如果肾气化水液，排出浊物的功能失常，必然导致水肿、癃闭诸证的产生。,求真务实，勇于探索！,肾藏精、主生殖 西医学主生殖的“肾精”含有遗传信息，从分子生物学角度看，含有生殖细胞中的核酸和性激素。在遗传工程中，核酸是携带父母双方遗传信息，形成胚胎的原始物质。性激素以及促性腺激素等则是人体生育机能的物质基础。由于肾藏精、主生殖是肾最主要的生理功能，是肾藏象最基本的特征，并且对临床实践产生了极其重要的指导作用。,肾藏象实验研究进展,众多医家的研究结果表明：肾藏象与男性睾丸、女性卵巢等性腺功能有十分密切的关系；肾藏象与包括下丘脑垂体性腺三个层次在内的整个内分泌系统功能密切相关。 其研究设计主要针对肾阳虚证进行的，其研究结果至少得出以下二个结论：,肾阳虚证具有多靶腺（下丘脑、垂体、男性睾丸、女性卵巢）功能紊乱，用温补肾阳法治疗后各靶腺的功能均有一定程度的恢复，因此可推论肾阳虚证的主要发病环节是下丘脑，或大脑皮层的调节功能紊乱；,老年人性腺轴的异常表现和肾阳虚证候表现极其相似，因此，肾阳虚证的实质又意味着下丘脑垂体及其某个靶腺轴上有一定程度的衰老和功能减退。论证了素问上古天真论女子七、男子八为基数递进的生长、发育、衰老过程是由肾精、肾气的充盈虚损所决定的科学性，女子七七，男子八八之衰老也就是中医生理性肾虚。 众多学者进行了多角度的具体研究，论证了肾藏精，主生殖理论的正确性：,Assume overall responsibility,临床研究 在肾虚与性激素变化的关系方面：肾虚患者大多数伴有体内性激素水平的异常改变。在辨证属于中医肾虚证候的病人当中，无论西医病种是否相同，都存在血浆雌二醇（E2）、睾酮(T)及E2/T值的异常变化。,Assume overall responsibility,肾阳虚证： 男性睾酮降低， E2水平升高，E2/T比值上升； 女性E2、E2/T明显降低 肾阴虚证： 女性E2、E2/T明显升高 男性肾阴虚证患者性激素水平变化得出的结论，各位学者之间的实验结果有一些差异，但都有性激素紊乱现象的存在。,Assume overall responsibility,在肾虚与不孕症的关系方面，一些学者根据微观辨证认为免疫性不孕症属于中医肾阴虚火旺。因此设计应用滋阴降火中药知柏地黄丸治疗精子抗体和（或）透明带抗体阳性的免疫性不孕夫妇。结果发现：经治疗后，32例中26例(81.3%)的不孕症患者精子抗体和（或）透明带抗体由阳性转为阴性，8例成功妊娠(25.0%)，均发生于抗体转阴后19个月。受孕期间其血清抗体水平均维持在阴性范围，说明补肾中药具有调节免疫功能而治疗免疫性不孕症。,Assume overall responsibility,在肾虚与女性月经周期调节关系方面：辨证属于肾阳虚证、肾阴虚证的病人和月经正常者对照，按月经周期分四个时相进行基础体温（BBT）、阴道及舌苔脱落细胞核致密指数和生殖激素的同步检测，认为BBT显示月经失调属于肾虚证者大多有黄体功能缺陷的表现，但与阴虚、阳虚的分型无特异性。脱落细胞核致密指数阳虚组各时相均低于正常组，以排卵期最显著；阴虚组各时相均高于正常组，阳虚组各项生殖激素均低于正常组；阴虚组促黄体生成激素（LH）、PRL高于正常组而FSH，E2低于正常组，P在排卵前高于正常组，排卵后低于正常组。提示肾虚与月经周期调节失常关系密切。,Assume overall responsibility,从健康女性白带的分泌与肾中精气盛衰有密切关系，与素问上古天真论所述以女子七岁为生长、衰老周期的规律基本一致。如果育龄妇女带下减少，甚至无带下分泌时，则提示肾精枯竭，天癸早衰。通过补肾治疗可以改善白带的分泌状况，以此可推测卵巢功能的盛衰。,Assume overall responsibility,动物实验研究 采用猫吓母孕鼠的方法，制造“恐伤肾”的子代先天肾虚模型。结果提示青年子代白鼠睾丸的生精细胞数量异常增生、成熟精子减少、生精细胞浆空泡变形等病理改变。说明子鼠先天肾虚对后天生殖功能有重要影响。 注射：,Assume overall responsibility,注射苯甲酸雌二醇、灌喂腺嘌呤、醋酸可的松以及氨基导眠能等方式制造肾阳虚动物模型，使大鼠出现与人类肾阳虚相似的症状。以此研究中医肾与生殖功能的关系，观察雄性大鼠睾丸重量、包皮腺重量、睾丸及包皮腺与体重比，睾丸匀浆乳酸脱氢酶(LDH)总活性及睾丸乳酸脱氢酶X同工酶（LDH一X）相对活性和睾丸组织学的改变。,Assume overall responsibility,结果表明： 肾虚组动物睾丸、包皮腺重量明显减轻，睾丸LDH总活性，LDH一X相对活性明显下降和明显的生精障碍。血中促黄体生成激素(LH),睾酮(T)和皮质醇(F)含量均比正常组大鼠显著降低。雌性大鼠动情周期紊乱，甚至消失；生殖器官萎缩；FSH、E2水平下降；子宫腺体数目减少，卵巢次级和成熟卵泡数减少，生育能力下降。 说明肾虚直接影响下丘脑一垂体一性腺轴的功能，而补肾中药对上述病理改变有不同程度的改善作用。,Assume overall responsibility,肾主水 单纯从解剖学认识，中医学之肾与水液代谢无直接关系。因为水液（尿液）是贮于膀胱的，由于传统中医没有认识到输尿管的存在，所以肾要对相距较远的膀胱中的水液（尿液）起主宰作用，只有通过立足于功能属性的“气化”来实现。近些年来许多学者以现代生理学有关肾泌尿的认识为依据，结合中医肾主水功能的认识，希望找到中医肾直接参与水液代谢的证据。,Assume overall responsibility,从现代生理学角度分析，中医肾主水的功能说明肾能调节体内水液新陈代谢，维持体内环境的酸碱平衡。因为人体产生的尿素、肌酐、尿酸等代谢产物主要是通过肾小球过滤形成尿液，经膀胱排出体外的。现代解剖学发现婴幼儿肾脏尚未发育完全，肾小管较短，重吸收功能差，故小便次数多和夜尿多。学龄前后，肾功能接近成年人，此种状况一直维持到40岁左右，40岁以后肾功能开始逐渐衰退，肾血浆流量也随年龄增长而下降。60岁以后老年人可出现尿失禁、夜尿多等症状。人一生肾功能的演变与素问上古天真论女子七岁、男子八岁肾气盛衰的曲线基本一致。,Assume overall responsibility,众多研究以尿比重、酚红排泄、尿素廓清试验为指标，观察中医肾阳虚证候与西医慢性肾炎肾功能之间的关系，发现随中医肾阳虚症状的加重，西医肾功能由正常退化为小部代偿，再逐渐发展为失代偿。肾小球滤过率和有效肾血浆流量也有同样趋向。因此中医肾虚可出现不同程度的西医肾功能的障碍。,Assume overall responsibility,有的学者检测出肾阳虚者红细胞钠泵活性明显低于正常人及肾阴虚者，而后两者之间无显著差异。这说明肾阳虚者ATP分解产热作用减少，与“阳虚则寒”之说一致。肾虚病人肾脏的水盐调节机能有某种失调，以及肾虚证可能出现尿渗及渗比异常变化为中医肾主水的理论提供了依据。,Assume overall responsibility,有的学者选用温补肾阳与滋补肾阴的方药，分别测定其对家兔用药前后膀胱尿流动力学变化。结果表明：温补肾阳方剂有增强膀胱逼尿肌收缩力，缩短充盈时间，增加排尿压力的作用，符合中医“肾阳主开”的经典理论；滋补肾阴方剂有延长充盈时间，降低排尿压力的作用，符合中医“肾阴主合”的理论。,Assume overall responsibility,肾主纳气 众多实验与临床研究证实，中医肾主纳气的理论从西医生理学角度看有以下依据： 肾上腺分泌的肾上腺素以及肾上腺皮质激素可使呼吸道平滑肌舒张，有利于呼吸运动的顺利进行。肾上腺功能下降是形成慢性气管炎、支气管哮喘的内因之一。阳气的基本功能是温煦、激发和推动作用，因此肾阳温煦、激发和推动作用以及肾的封藏特性在肺呼吸运动中起了重要的调节作用。,Assume overall responsibility,在酸碱平衡调节方面，肾脏排泄酸性物质，维持体内环境的酸碱平衡，有利于肺的呼吸功能正常进行。若西医肾功能下降，不能有效排出新陈代谢产生的酸性物质，则血液呈酸性，必然导致CO2由肺释出明显增加，就会不可避免地出现呼吸困难、气喘等症，这可以理解为中医肾的纳气功能在呼吸运动中的具体体现。,Assume overall responsibility,在激素等物质的激活、灭活机制方面，肺肾能有机地调节血液循环中多种血管活性物质，如前列腺素、血管紧张素、儿茶酚胺、缓冲酞等。这种调节功能如果发生障碍，就有可能出现水肿、心悸、气喘等症状，这与中医肾虚不能摄纳肺气的病机极其相似。,Assume overall responsibility,肺肾关系：金水相生说阐述了肺金与肾水生理上相互依赖、相互滋生，病机相互影响。现代医学研究也证实了这一关系，肾与肺在调节体内酸碱平衡，清除代谢产物，维持体内环境的稳定中有着极其密切的关系。肾功能受损时，尿中NH4排出减少，出现代谢性酸中毒时肺脏将代偿性呼吸加深加快；而当肺呼吸功能障碍时，由于CO2的贮留，肾脏必须发挥强大的代偿作用以纠正高碳酸血症。在肺肾对呼吸功能的关系方面，研究结果提示慢性支气管炎辨证属于肾虚的患者，肺纹理改变和肺通气功能损伤都较重。肾虚型气喘病人的肺活量、最大通气量、第一秒时间肺活量比其它类型大为降低。,Assume overall responsibility,哮喘患者气道反应性明显增高，受体功能低下，而补肾中药可抑制哮喘气道反应性的升高，维持气道的稳定，减少哮喘的发作。有学者观察到临床大量的肺疾病患者，其肾脏有不同程度的由于肺功能失常而产生的损害。不少肾脏疾病也可引起肺脏病理改变及功能损害。认为在中医理论体系指导下，用现代医学的方法研究金水相生的内在机制，提示其在五行学说中特殊的合理内涵，具有重要的理论价值和现实意义。还有学者认为阴虚咳嗽的主要病机是水涸金枯、肺肾两虚。临床治疗从肺肾关系、金水相生入手，以六味地黄丸化裁治疗，往往能获得较好效果。,Assume overall responsibility,动物实验研究通过在同一小鼠体上以木瓜蛋白酶雾化吸入造成肺气肿的疾病模型，同时构建中医肾虚证，以此模拟肺肾两虚的中医虚喘证候。造模前后观察小鼠的自由基、耐寒能力、耐力三项指标的变化与临床表现相一致。用滋补肺肾的方药进行治疗有效，从而验证了模型的可靠性和中医肾主纳气、金水相生理论的科学性。,Assume overall responsibility,肾主骨 西医的肾与骨在发生学上是同源器官，皆发生于胚胎外层，所以二者在生理病理方面有相关性。中医认为肾藏精，精生髓，髓养骨，肾精充足则骨髓充盈、骨骼得养而健壮，肾精充足与否对于骨的生长、发育及骨折修复具有十分重要的影响。在骨伤科疾病的治疗中，补肾方药的应用非常重要。,Assume overall responsibility,在基础理论研究方面： 众多学者立足西医生理生化学研究认为中医肾主骨功能涉及西医多个内分泌腺和肾脏的部分功能。分别体现在以下方面。 垂体的相关作用：分泌生长激素促进成骨细胞增多，胶原和硫酸软骨素沉积等； 肾上腺皮质的相关作用：分泌糖皮质激素抑制骨吸收，形成负Ca2、负氮平衡； 甲状腺和甲状旁腺的相关作用：甲状腺素有促进骨吸收作用，甲状旁腺有促进破骨细胞形成和保Ca2作用等；,Assume overall responsibility,性腺的相关作用：性腺分泌的激素也可以直接促进钙的沉积、骨基质的增多或成骨细胞的活跃、干骨后期愈合等； 西医肾脏的相关作用：分泌促红细胞生成因子，刺激骨髓红细胞生成；分泌1，25(OH)2D3，通过肠道、肾小管等调节Ca2+，P3代谢。钙的吸收和代谢，骨的摄取和沉积是受维生素D的影响，而肾小管上皮细胞内有两套酶系统：一套为25羟化酶系统，它把维生素D3羟化成具有强烈活性的双羟维生素D；另一套为24羟化酶系统，它又起着消灭维生素D活性的作用。,Assume overall responsibility,肾对钙磷代谢也起着主宰作用，被肾激活的维生素D，能使肠管吸收钙磷；肾小管在甲状旁腺作用下有保钙排磷作用；以及肾能调节血中钙磷浓度等作用。,Assume overall responsibility,在临床研究方面： 主要针对老年人骨质疏松症与中医肾藏象关系进行研究。结果表明：骨质疏松症病人都有不同程度肾阴虚，或肾阳虚临床表现：自觉骨疼痛，骨密度下降，骨折后愈合时间延长，甚至不愈合等。通过补肾治疗后骨密度得以提高，临床症状得以改善，骨折愈合时间缩短。说明肾主骨理论的正确性，以及补肾中药对治疗骨质疏松症取效的机理：对于非骨质疏松症患者，补肾中药同样有促进骨骼生长的作用。,Assume overall responsibility,有学者以中医“肾主骨”理论为指导，通过组织形态学观察，运用骨计量学技术，对淫羊藿促进骨折愈合的作用进行了实验研究。结果表明淫羊藿在骨折早期能促进骨折处血肿机化吸收、软骨钙化、骨痂生长及外骨痂桥接；在骨折后期能促进骨痂改建，使板层骨提早出现和髓腔再通。骨计量参数显示该药能促进骨痂生长，提高成骨细胞的活性和数量，促进骨基质钙化，提高破骨细胞活性和数量，加速骨痂的改建。,Assume overall responsibility,在增高研究方面： 有人为了研究温肾益精中药对骨骼生长的促进作用，用温肾益精方药对351例417岁正常儿童、青少年矮身材者进行治疗，系统观察其生长速度。经治疗后，14岁组男、女有效率分别为93.1和92.1%；14岁组男、女有效率分别为71.2和64.7%；男、女14岁组和14岁组疗效比较均有显著性（P0.01）,14岁组疗效明显优于14岁组。提示温肾益精方药对正常儿童、青少年矮身材者具有一定的增高作用。,Assume overall responsibility,在动物实验研究方面： 一些学者采用切除卵巢制造雌性大鼠绝经后骨质疏松模型、用地塞米松制造雄性大鼠骨质疏松模型等方法，观察补肾中药对骨质疏松症的治疗作用。结果发现补肾中药可以提高模鼠全身及股骨骨密度、股骨抗弯强度、股骨灰重、腰椎骨小梁体积，股骨无机元素Ca2+、P3+的含量，提示补肾中药对于预防和抑制骨质疏松症的发生和发展具有十分重要的治疗作用。 另外许多研究证实补肾及活血化瘀药物组成的方剂在促进肾虚家兔模型骨折愈合的同时，还有纠正肾虚证的作用。,Assume overall responsibility,肾生髓、通于脑 在临床研究方面：肾生髓理论物质基础有二： 对骨髓造血的影响：首先，滋补肾精的中药有明显保护骨髓、促进造血生血的作用；第二，肾生髓分子水平研究表明补肾生血中药可以提高DNA甲基化酶活力，