课件：本科周围血管.ppt

1,周围血管和淋巴管疾病,西安医学院第二附属医院普外科 郭平学,2,教学目标,掌握： 1.原发性下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎的的临床表现、诊断和治疗原则； 2.原发性下肢静脉曲张的非手术治疗适应症及主要措施；手术疗法的禁忌证、手术方法。 熟悉： 1.原发性下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎的概念、病因 2.原发性下肢静脉曲张的鉴别诊断。 了解： 1.下肢静脉系统的解剖生理特点。,3,狭窄 闭塞 扩张 破裂 瓣膜关闭不全,第一节 概 论,病理改变,4,临床表现,营养性改变 肿块 形态改变 色泽改变 皮肤温度改变 感党异常 浮肿 疼痛,5,间歇性疼痛 持续性疼痛,疼痛,(一),6,肢体活动 间歇跛行 间歇性疼痛 肢体体位 A抬高V下垂 温度变化 阻塞痉挛扩张 持续性疼痛,疼痛,7,间歇性 动脉性静息痛（急慢） 持续性两类 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性痛,疼痛,8,1.静脉性浮肿： 凹陷性水肿，踝及小腿重，不累及足。伴浅静脉曲张、小腿肿胀、色素沉着、足靴区溃疡。抬高患肢肿胀减轻 2.淋巴性浮肿：凹陷坚实，具海绵状特性，足及踝明显。皮肤厚粗、抬高患肢肿胀无改善。,浮肿,(二),9,(三)感党异常,1沉重 A/V 2异样感觉 3感觉丧失,10,(四)皮肤温度改变,动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2以上有临床意义。,11,(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况,1正常和异常色泽 2指压性色泽改变 3运动性色泽改变 4体位性色泽改变 又称Buerger试验,12,(六)形态改变,1.动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失 杂音 形态和质地 2.静脉形态改变,13,(七)肿块,1搏动性肿块 2无搏动性肿块,14,(八)营养性改变,1皮肤营养障碍性改变 2溃疡或坏疽 3肢体增长变粗,15,第二节 下肢静脉系统疾病,16,下肢慢性静脉功能不全,原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成,17,【解剖和生理】 浅静脉大隐、小隐静脉 深静脉胫前、胫后、腘、股浅、 股 深、股总、髂外、髂总静脉 交通静脉内踝、外踝、大腿 4.小腿肌肉静脉丛腓肠肌、比目鱼肌,18,5.瓣膜 下肢静脉内均有瓣膜，多为双瓣型。 瓣膜结构 瓣叶、游离缘、附着缘、 交会点、汇合处、瓣膜袋(窦) 瓣膜功能 阻止血液由深向浅、由近 心端向远心端逆流。,19,6.血流动力学 下肢静脉血回心机理 小腿肌肉泵 胸腔吸气时负压 心脏舒张期负压 完好的瓣膜功能,20,7.下肢病变结果 V压增高浅静脉曲张 血液内物质渗出、皮肤增 厚、RBC分解色素沉着 皮肤营养障碍，溃疡形成,21,下肢慢性静脉功能不全,病因分类 1先天性瓣膜结构及关闭功能异常。 2原发性浅、深静脉瓣膜功能不全。 3继发性静脉瓣膜功能不全。,22,下肢慢性静脉功能不全,病变范围分类 1单纯累及浅静脉。 2累及浅静脉，交通静脉。 3累及浅静脉，交通静脉，深静脉。 血流动力学分类 1静脉逆流 2静脉阻塞引起回流障碍 3二者兼有,23,下肢慢性静脉功能不全临床表现,下肢沉重、疲劳、胀痛等自觉症状，无明显体征。 毛细静脉扩张/网状静脉扩张。 浅静脉曲张。 踝和小腿浮肿。 皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩。 皮肤改变及已愈合的溃疡。 皮肤改变及活动期静脉性溃疡。,24,一 原发性下肢静脉曲张 Primary lower extremity Varicose veins,25,（一）病因及病生理 先天因素 静脉壁薄弱、瓣膜缺陷、浅静脉 压力高。 后天因素 长期站立工作、重体力劳动、腹 压高因素（妊娠、便秘、咳嗽等）。 下肢远端静脉压高，瓣膜强度低，故曲张静脉 多先出现于小腿。,26,（二）临床表现和诊断： 【表现】 大、小隐静脉走行区浅静脉迂曲扩张 皮肤营养性改变色素沉着、脱屑、皮炎、湿疹、溃疡 浅静脉炎 急性出血,27,浅静脉曲张 静脉性溃疡,下肢浅静脉曲张,28,【诊断】 除临床表现外还应进行下列试验 深静脉通畅试验 (Perthes Test) 大隐静脉瓣膜功能试验 （Trendelenburg Test） 交通静脉瓣膜功能实验 （Trendelenburg Test） 交通静脉瓣膜功能定位试验 （Pratt s Test）,29,影像学检查： 静脉造影 彩超,交通静脉逆流,30,【鉴别】 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后遗综合症 动静脉瘘,31,（三）治疗 非手术疗法适应于 （1）症状轻微又不愿手术者 （2）妊娠期发病。 （3）不能耐受手术 抬高患肢、弹力袜,32,（三）治疗 硬化剂疗法（适应于单纯型手术辅助 疗法 或术后局部复发） 常用的硬化剂5%鱼肝油酸钠、酚甘油液、高张糖 血管泡沫硬化剂聚桂醇,33,（三）治疗 手术疗法 （适应于诊断明确而无手术禁忌者） 高位结扎大隐或小隐静脉 剥脱大、小隐静脉主干及其曲张的分支 结扎功能不全的交通静脉,34,下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎剥脱术,卵园窝,大隐静脉残端,阴部浅动脉,大隐静脉主干,35,（四）并发症处理 血栓性浅静脉炎 湿疹及溃疡 曲张静脉破裂出血,36,静脉性溃疡，术后愈合,术前,术后半年,37,二、原发性下肢深静脉瓣 膜功能不全 Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,38,（一）概述 本病临床表现与DVT相似，Kistner在治疗DVT患者时，经静脉造影发现与DVT不同的病变。经过多年的研究于1980年正式提“原发性下肢深静脉瓣膜功能不全”疾病的新概念。,39,（二）病因病理 1瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全。 2静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全。 3深静脉瓣膜发育异常或缺如。 4小腿肌关节泵软弱。,40,（三）临床表现和诊断 临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重，踝部 中度浮肿，轻度色素沉着，单 个小溃疡。 重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿 胀痛，伴广泛色素，复发性溃 疡,41,检查 静脉逆行造影,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,42,临床表现和诊断 Kistner5级标准,级：大腿上段,级：小腿,级：大腿下段,顺行造影,0级：无逆流,级：腘窝,43,2.静脉测压间接了解深静脉瓣膜功能 站立活动后足背浅静脉压1030mmHg,原发性下肢静脉曲张2540mmHg, 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全5585mmHg。 3.彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,44,临床上主要表现为下肢静脉曲张并可有足靴区皮肤营养的改变。因其发病率较高，与单纯性下肢静脉曲张表现相似，故有下肢静脉曲张者均需行瓣膜功能的检查，以明确诊断。,45,（四）鉴别诊断 下肢深静脉血栓后遗症 单纯性静脉曲张等,46,（五）治疗 1 瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术,腔内,腔外,47,治疗 2 瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术,48,治疗 3 瓣膜重建 带瓣膜静脉移植术,静脉瓣膜移位术,49,治疗 4 瓣膜重建半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用,50,三 下肢深静脉血栓形成,（一）病因病理 1内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 2高凝状态：妊娠、产后、术后、肿瘤 3血流缓慢：卧床、血粘度增加 4外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块,51,下肢深静脉血栓形成,（二）临床表现和急性期分型 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂-股-小腿深静脉 股青肿：伴动脉痉挛缺血,52,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,53,下肢深静脉血栓形成,（三）临床演变分型 闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞 部分再通型：中期，静脉腔部分再通 再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症 再发型：再通深静脉再发急性血栓形成,54,下肢深静脉血栓形成,左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通,55,下肢深静脉血栓形成,（四）检查 超声多普勒 静脉顺行造影 CT,腔静脉变异，血栓形成,CTA,56,下肢深静脉血栓形成,（五）治疗 一般治疗：抬高患肢、弹力绷带 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、利尿 手术治疗：导管取栓（股青肿） 介入治疗：导管溶栓（急性期）,57,下肢深静脉血栓形成,取栓导管,静脉血栓,取栓术,58,下肢深静脉血栓形成,导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,59,下肢深静脉血栓形成,（六）并发症 肺栓塞,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器 永久性 临时性,60,急性缺血 急性动脉栓塞 慢性缺血 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎,第三节 动脉缺血性疾病,61,栓子来源 心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落 血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落 医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓,一 急性动脉栓塞,62,临床表现（5P ） pain 疼痛 paresthesia 感觉异常 paralysis 麻痹 pulselessness 无脉 pallor 苍白,急性动脉栓塞,63,影像学表现 动脉造影 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 彩超 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填,急性动脉栓塞,髂动脉栓塞,腘动脉栓塞,64,诊断 心脏病史伴房颤 突然出现“5P”征象 影像学检查 动脉造影 彩超,急性动脉栓塞,65,急性动脉栓塞,处理 取栓术：无坏疽、无侧支 者应尽早实施 截肢：肢体出现坏疽,66,病因病理 高危因素：三高症（血脂、血压、血糖） 吸烟 肥胖 发病机制：内膜损伤，SMC增殖 动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚 血流冲击，动脉壁慢性损伤,二 动脉硬化性闭塞症,67,临床表现 缺血的Fontaine分类 麻木，发凉，皮温稍低，ABI200m, b200m 静息痛 夜间更甚 坏疽或溃疡，ABI0.3,动脉硬化性闭塞症,68,动脉硬化性闭塞症,诊断 临床表现 影像学检查,髂外动脉狭窄,髂外动脉闭塞,DSA,CTA,肢端坏疽,69,治疗 介入治疗,PTA,治疗后恢复通畅,治疗前DSA,支架释放,动脉硬化性闭塞症,70,动脉硬化性闭塞症,治疗 手术治疗,自体静脉旁路转流,人工血管转流,术前,术后,71,（一）概况 多见于亚洲，欧美少见。我国北方多见。多见于男性青壮年。病变主要累及四肢中小动脉及静脉，下肢上肢。,三 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）,72,（二）病因：至今尚不明确，可能有 吸烟 性激素 地理分布与寒冷 外伤 免疫,73,（三）病理 中小动静脉血管壁全层非化脓性炎症，伴血栓形成。早期由动脉开始，累及静脉，由远端向近端发展。病变为节段性，后期血管壁及血栓广泛机化，侧枝代偿不良发生趾（指）端坏死。,74,（四）临床表现 期（局部缺血期）肢体麻木，凉，间歇性跛行，游走性V炎，足背、胫后A搏动弱或消失。 期（营养障碍期）出现静息痛，夜间重。皮干薄、毛落、甲畸形、A消失。 期（组织坏死期）趾（指）坏死， 干性湿性，痛剧，持续。,75,（五）检查及诊断 诊断要点 青壮年男性 有吸烟嗜好 肢体有A缺血的症状及体征 有游走性V炎史 除外动脉硬化、糖尿病、高血压等因素,76,检查 一般检查 皮温、Buerger征、 交感神经阻滞 特殊检查 Doppler（阶段性肢压，踝/肱比） 肢体血流图 动脉造影：滋养血管显影。,77,鉴别 A硬化闭塞 大动脉炎 糖尿病性坏疽,78,ASO与TAO的鉴别,79,（六）预防及治疗 预防 戒烟、防寒（保暖不热疗）、防外伤 一般治疗 Buerger氏运动，止痛药物 药物治疗 高压氧 手术治疗,80,患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。方法：患者平卧，抬高患4560，维持23分钟；然后患者坐起，两足下垂于床边，维持45分钟；再平卧，患肢平放于床上，休息45分钟。如此每日3次，每次操作510次。疼痛较重者可用消炎痛、索密痛等镇痛药。吗啡、唛啶等药易成瘾，应慎用。,81,药物治疗 扩血管药 低分子右旋糖苷 前列腺素 抗生素 中医中药,82,手术治疗 腰交感神经切除 动脉重建（旁路术、血栓内膜剥脱） 大网膜移植术（游离、带蒂） 静脉动脉化（一期、二期） 截肢,83,作业,1试述血栓闭塞性脉管炎的临