课件：版结肠癌、直肠癌.ppt

结直肠与肛管,第一节 解剖生理概要,扬州大学临床医学院胃肠外科 王道荣教授,结肠,包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠； 成人结肠全长150cm（120-200）； 三个解剖标志：结肠袋、结肠垂、结肠带； 回盲瓣有括约功能 ，结肠梗阻易发展为闭袢性梗阻。 升结肠和降结肠为腹膜间位器官。其后壁为疏松结缔组织和腹后壁，穿孔可引起腹膜后感染。 乙状结肠除髂窝内一段无系模，余均被腹膜包裹。有较长系膜，易发生扭转。 结肠壁分：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。,Arc of Riolan. (From Gordon PH, Nivatvongs S eds: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 27.),Venous drainage of the colon and rectum. (From Gordon PH, Nivatvongs S eds: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 30.),Lymphatic drainage of the colon. (From Corman ML ed: Colon & Rectal Surgery, 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, p 21.),Lymphatic drainage of the rectum (A) and anal canal (B). (From Gordon PH, Nivatvongs S eds: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1999, p 32.),大肠末端第三骶椎平面上连乙状结肠，在齿线处与肛管相连长约12-15厘米，上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3前面有腹膜，下1/3位于腹膜外。 壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞（含环肌纤维）称直肠瓣、中瓣常与腹膜返折相对，瓣有阻止粪便排出作用。 纵形皱襞（8-10）称肛柱，柱间半月形称肛瓣瓣柱形成隐窝称肛窦，肛腺开口处、感染肛窦炎。肛柱与肛管间孔头状隆起肛乳头。,直肠,肛管：上自齿状线、下至肛门缘3-4厘米。 齿线临床重要性： 1）齿线以上为粘膜，受植物神经支配无痛，齿 下线为皮肤，阴部内神经支配、痛敏感。 2）齿线上由直肠上、下动脉供应。齿线下肛管动脉供应。 3）静脉回流：齿线上静脉入门静脉内痔，齿线下直肠下静脉入肛管静脉至腔静脉外痔 4）齿线上淋巴回流入腹主A旁或髂内，齿线下入腹股沟淋巴结或髂外。,肛门直肠血管和神经,直肠的淋巴引流,齿线以上神经支配,骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。 直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。 第骶神经的副交感神经形成盆神经从后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经，在盆腔手术时，要注意避免损伤。,耻线以下的阴部神经分支,直肠肛管肌肉 直肠肛管内括约肌：不随意肌 肛管外括约：随意肌、分皮下部、浅部和深部 肛提肌：直肠周围与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌 肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部 肛管外括约深部和部分肛提肌（耻骨直肠）共同组成肌环离断肛门失禁。,内外括约肌肛管直肠环,外括约肌三环,直肠肛管周围间隙 1）骨盆直肠间隙 2）直肠后间隙 3）坐骨肛管间隙 4）肛管周围间隙,检查方法,肛管直肠指诊 肛门镜检查 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查,检 查 体 位 膝胸位： 适用矮小肥伴病人。 左侧卧位： 适用于病重，年老体弱的病人。 截石位： 适用肥胖病人。 蹲位： 适用于内痔脱出，直肠息肉，直 肠脱垂等检查。,70左右的直肠癌可在直肠指检时被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%是未作直肠指检。 经肛直肠指检可发现以下一些常见的病变： 痔：内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结，有时有触痛、出血。 肛瘘 直肠息肉 肛管、直肠癌 其他直肠肛管外的一些疾病：前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤、腹腔内种植转移的肿瘤。,结肠癌,Colon cancer,扬州大学临床医学院胃肠外科 王道荣教授,概况,胃肠道常见的恶性肿瘤 41-51岁发病率高 中国,大城市发病率明显上升,结肠癌直肠癌 病因未明确,大肠癌演变进程,正常 皮肤,增生 微腺瘤,早期 腺瘤,中期 腺瘤,晚期 腺瘤,癌,浸润转移,基因,染色体 改 变,去甲基,MCC APC MMR,5q,突变.缺失,K-ras,12q,突变,DCC,18q,突变缺失,P53,17q,突变.缺失,nm23,缺失.突变,其他,病因,相关高危因素： 动物脂肪 动物蛋白 蔬菜 纤维素 遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌 癌前病变：结肠息肉，溃疡性结肠炎等,病理与分型,大体 肿块型： 浸润型： 溃疡型：,病理与分型,组织学： 腺癌 粘液癌 未分化癌,Rectal Adenocarcinoma,临床病理分期,临床病理分期,临床表现,排便习惯与粪便性状的改变 腹痛 腹部包块 肠梗阻症状 全身症状：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泄、便血为主要表现,诊断,凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群 级亲属有结直肠癌者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上者 粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史,治疗,结肠癌根治手术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠癌的根治切除术,结肠癌并发急性肠梗阻的手术,应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。 右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 左半结肠癌并发急性梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。 对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。,治疗,结肠癌手术的术前准备（排空肠道和适量肠道抗生素的应用） 1.肠道排空：术前12-24小时口服聚乙二醇电解质散2000-3000ml，或口服甘露醇，如蓖麻油、硫酸镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。 2.肠道抗生素的使用：常规使用甲硝唑0.4g，tid；新霉素1.0g，bid，术前一天使用。,治疗,化学药物治疗 化学预防：非甾体消炎药，阿司匹林等,直肠癌 Carcinoma of rectum,概况,是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位 与西方人比较，有三个流行病学特点 直肠癌结肠癌 1.5:1 低位直肠癌所占的比例高，65%-75% 青年人(30岁)直肠癌比例高,10%-15%,病因与病理,病因：尚不清楚。可能相关因素，如饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。 大体分型：溃疡型（多见，占50以上）、肿块型、浸润型癌 组织学分类： 腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌，未分化癌五种。其中管状腺癌和乳头状腺癌占7585%，其次为粘液腺癌，占10%-20%。 腺磷癌 结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特征。 临床分期与结肠癌一致,Schematic representation of tumor staging in rectal cancer according to the TNM classification system,扩散与转移,直接浸润：估计癌肿浸润肠壁一圈约需年。 淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌（以腹膜转折为界）向上方和侧方转移为主。 血行转移：肝、肺、骨和脑等。 种植转移,临床表现,直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 症状出现的频率依此为便血80%-90%、便频60%-70%、便细40%、粘液便35%、肛门疼痛20%、里急后重20%、便秘10%,诊断,直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤 大便潜血检查 直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法。 由于中国人直肠癌近75%为低位直肠癌，能在直肠指检时触及。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指检。 内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。 门诊常规监察室可用直肠镜或乙状结肠镜检查，但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%-10%为多发癌。 影像学检查：钡剂灌肠、腔内超、CT、腹部超 肿瘤标记物：CEA。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 其他检查：淋巴活检，阴道检查及双合诊检查,治疗,手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法 直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm（只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm），故要求切除肿瘤下缘3cm。 临床分类： 低位直肠癌（距齿状线5cm以内）； 中位直肠癌（距齿状线5-10cm）； 高位直肠癌（距齿状线10cm以上）,手术治疗,局部切除 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：目前应用最多的直肠癌根治术。适用于齿状线5cm以上的直肠癌。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann)：适用于因全身一般状况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不易行Dixon手术的直肠癌病人。,Fashioning of stapled ileal pouch anal anastomosis.,Hand-sewn ileal pouch anal anastomosis following anorectal mucosectomy.,其他治疗,放射治疗 化疗： 给药途经：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注及温热灌注化疗 最近几年，大量文献报道新辅助化疗（即术前化疗）可使肿瘤降期，提