课件：病例阑尾炎.ppt

24岁,腹胀消化不良 男OR女？,2019,-,1,晚上喝啤酒聚餐-上腹部腹胀不适持续至次晨-自行就医-急性胃炎-开药回家-持续恶心不舒服且无食欲-下腹痛，伴里急后重，无尿频尿痛-次日下午父亲陪同就医。 BP:142/82 mmHg；P：108/min；R：18/min；T：38.0；SpO2：99%. 极度倦怠感，腹部听诊肠鸣音减弱， McBureny点压痛阳性，右腰部轻微叩击痛。,WBC:16800, Hb:14.8, Plt:322, Seg:88%, Band:4%, Lym:6%。 BUN:28.2, Cre:1.0, GPT:29, Bil(T):0.74, CPK:26, Na:142, K:4.0, CRP:1.8。 Amylase:90 U/L, Lipase:8 U/L One touch sugar: 126 mg/dL。 Urinalysis: RBC:6-8, WBC:2-4, Glu:(-), Protein:(-), Bac:(-)。,2019,-,2,2019,-,3,腹膜炎体征-开腹探查术 谈话！,2019,-,4,Operation findings: 1. Turbid ascitis, moderate. 2. Fibrin coating over small bowel and colon. 3. Enlarged erythematous and gangrene change of appendix with rupture 确诊闌尾炎破裂併發局部腹膜炎,2019,-,5,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史。发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有新月型游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。（症状、体征一般较阑尾炎更重）。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。,与外科急腹症的鉴别,2019,-,6,急性胰腺炎：多有胆结石、暴饮暴食病史；腹痛常涉及整个上腹，上腹正中或左上腹多见，恶心、呕吐症状明显，严重时可引起低血压及休克。淀粉酶、脂肪酶超过正常值上限3倍有提示意义。腹部平片、CT、B超有提示意义。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室,2019,-,7,溃疡穿孔,“胃病”史 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹 膈下游离气体,2019,-,8,右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。,与妇产科急腹症的鉴别,2019,-,9,异位妊娠破裂,停经 突发性下腹剧痛，持续性 阴道少量流血 宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 妊娠试验（+） B超,2019,-,10,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。,与内科急腹症鉴别,2019,-,11,体 征,右下腹固定压痛点：最主要,反跳痛,胃肠外科,肌紧张,右下腹皮肤感觉过敏,2019,-,12,右下腹压痛点,a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。 b兰氏点：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。 c苏氏点：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 d中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,2019,-,13,14/60,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。 腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,2019,-,14,结肠充气试验(Rovsing征),2019,-,15,腰大肌试验（ Psoas Sign ）,阳性：阑尾位于腰大肌前方,2019,-,16,闭孔内肌试验（Obturator征）,阳性：阑尾靠近闭孔内肌,2019,-,17,发病机制,（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。 1.淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织。在青少年急性阑尾炎中，约有60%是由淋巴组织肿胀而诱发。 2.粪石阻塞：约占35%，是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成。 3.其它异物：约占4%，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵。 4.阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折叠，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。 5.盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套叠等均可导致阑尾腔的阻塞。,2019,-,18,（二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有： 1.直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。 2.血源性感染：儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。 3.邻近感染的蔓延 （三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。,2019,-,19,病理变化,急性阑尾炎 1、急性单纯性阑尾炎：以阑尾粘膜或粘膜下层较重浆膜面充血。粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出。粘膜下各层有炎性水肿。 2、急性蜂窝织炎性阑尾炎：阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅向深处扩延，直达肌层和浆膜层。各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润，有炎性水肿和纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的脓苔所覆盖，有阑尾周围炎及局限性腹膜炎的表现。,2019,-,20,3、急性坏疽性阑尾炎：重型型的阑尾炎，阑尾内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等均可引起阑尾壁血液循环障碍，导致阑尾坏死。呈暗红色或黑色，常出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。 慢性阑尾炎 阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎症细胞浸润等,2019,-,21,早期临床表现分期及特点 1、单纯内脏痛期： 阑尾产生病变, 乙酚胆碱大量释放引起消化管道痉挛而产生腹痛。主要表现为阵发性腹部不适感或轻微的腹痛, 因迷走神经受刺激可伴恶心等症状, 体检多无确切体征, 与内科急腹症无法鉴别。,2019,-,22,2、内脏痛与牵涉痛混合性疼痛期： 因炎症反应, 各种内、外源性致痛物质增多, 腹痛随之加重, 并可产生牵涉痛。主要表现为脐周、心窝部的阵发性疼痛, 部位较弥散, 程度渐重, 间歇期渐短。多伴有植物神经反射症状, 如呕吐、腹泻或便秘等。 血白细胞计数上升, 因属于混合性疼痛, 故解痉剂及普通止痛药难于奏效。此期为急性阑尾炎早期的主要表现, 也是避免误诊的关键期。,2019,-,23,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,3、体性痛前期： 炎症反应的加重, 必将使炎性致痛物质的蓄积逐渐超出局部病变组织的清除能力, 故腹痛间歇期不明显, 疼痛程度进行性加重, 并出现倦怠、乏力、发热等全身症状