课件：经皮穿刺臭氧髓核.pptVIP

臭氧（超氧，O3,Ozone）,由三个氧原子组成，分子量48 kDa，是一种强氧化剂，其氧化能力仅次于氟。 常温下半衰期约20分钟，易分解，比氧气易溶于水。非常不稳定、难以储存。臭氧在常温、常压下可自行分解为氧气和单个氧原子，比重大、无色、有异味气体。,臭氧的历史可追溯200多年以前,1785年,VanMarum发现在放电时氧气会发生化学变化,产生一种特殊的气味。 1801年,Cruikschank注意到在电解过程中有一种不知名的气体产生。 1839年德国化学家Schonbein在巴塞尔发表了题为“电解水过程中阳极的气味”的论文,这种刺激性的气体被正式确认为“活性氧”,并命名为臭氧(Ozone)。,1840年，Schonbein向慕尼黑科学院提出的报告里宣布发现了臭氧。 1900年前后，Von Siemens发明了“超级感应管”，即所谓的西门子管。这种能产生臭氧。 Bocci VOxygen Ozone Therapy Kluwer Academic Publishers，2002： ,第一次世界大战期间，德国士兵用臭氧治疗气性坏疽。 1936年，法国医生P.Aubourg将臭氧吹注入直肠治疗慢性结肠炎。 1954年，Werhly和Steinbarth用圣瓶采血 510ml，接受臭氧（紫外灯照射）处理后，再将血液注射回供者的肌肉内，以期增强肌体抵抗力，治疗多种疾病。这就是自血疗法的雏形。,50年代由于缺乏严格的基础和临床研究，臭氧治疗的有效性受到了怀疑，在各国的境遇亦迥然不同。在一些发展中国家如东欧、古巴、墨西哥和南美等国备受青睐；臭氧的故乡德国和奥地利、瑞士乐意接受这种治疗方法；意大利、法国、英国、加拿大和美国的少数几个州尚能认可，而美国的其他州则明令禁止。,20世纪70年代，在欧洲，几乎每一个国家都有一个或几个臭氧治疗学会。 1972年，Wolff和Hansler在德国创立了第一个臭氧学会。,1980 年，德国医学界组织 644 位专家对 5 579 238 例次臭氧治疗进行了回顾性分析，发现其中40 例出现过敏反应等副作用，发生率为十万分之七（0.000007）。表明臭氧疗法是一种非常安全的治疗手段。 意大利于1984年建立了本国的学会。1999年，意大利发起并组建了国际医疗臭氧学会（IMOS）,在欧洲,臭氧主要应用于腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗、创伤及难治性溃疡(如糖尿病足)的治疗、癌症的辅助治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗,其临床疗效得到了充分肯定。,腰椎间盘突出臭氧介 入治疗最早在意大利,20世纪80年代意大利Siena大学Bocci教授对臭氧进行了大量基础研究。表明，O3具有消炎、止痛及溶解髓核内的蛋白多糖等作用。 1988年，Verga首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。,90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率为78。臭氧治疗椎间盘突出的先驱者是意大利的脊柱外科学家，病例证实其有效性。,Albertini报告1994年至2000年6665例的多中心的研究结果，优良率80.9%。 于2002年又报道1例车祸外伤致急性颈椎间盘突出的患者，经盘内注射臭氧获得良好效果 。,臭氧治疗的疾病包括,肩关节囊及肌腱损伤疼痛 、颈椎病、肩周炎、网球肘、骨质增生、跟骨刺、膝关节增生、强直性脊柱炎、腱鞘炎、急慢性扭伤、关节痛、腰大肌劳损、退行性关节炎 、颈、腰椎间盘突出等。 此外，慢性溃疡性结肠炎 、肠漏 、病毒性肝炎 、艾滋病、美容、抗衰老及运动医学 、糖尿病溃疡、盆腔炎等。,椎间盘突出根性痛的原因,近年来认为神经根的无菌性炎症、神经根的营养障碍和神经根传导性损害等因素才可能是产生腰腿痛的直接原因。已受累或有炎症的神经根，在受压或牵拉的情况下诱发根性痛。尤其是硬膜外或神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症刺激是引起神经痛的主要原因。,机械因素包括,除突出间盘对神经根的机械压迫外，变形的韧带、盘环刺激脊髓背根Luschka神经（窦椎神经sinovertebral nerve）伤害性感受器；脱出髓核内释放的化学物质以及突出间盘造成上行动脉和椎体侧后方静脉血流淤滞引起的缺血。,化学因素包括,间盘突出细胞介导的免疫系统反应； 生物体液因子如P物质和磷酸酶A2（疼痛的直接诱导剂）、前列腺素E2（炎症诱导剂），它们可以刺激分布于小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神经末梢引起疼痛。,臭氧治疗椎间盘突出,特别适用于症状不能缓解的腰椎间盘膨出、早期腰椎间盘突出且无合并椎管骨性狭窄及神经根粘连者。 有效率可达80以上。损伤小、费用少、治疗周期短（住院治疗13天）及并发症少等。,臭氧治疗椎间盘突出机制,(1)臭氧是强氧化剂。它通过破坏髓核基质中的蛋白多糖；同时还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少，髓核的渗透压无法维持，导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。,(2) 臭氧可促进炎症过程消散主要通过以下几个方面：,1，影响细胞因子拮抗剂和或自免抑制细胞因子如IL10和TGF1的释放； 2，引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物； 3，刺激血管内皮细胞产生NO和PDGF引起血管扩张，从而导致炎症消散。,(3) 臭氧能缓解急慢性关节病和下背综合征患者的疼痛。,Bocci认为经穿刺针注入臭氧产生了所谓化学针刺(chemical acupuncture)的效果，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇痛。同时，臭氧通过抑制化学物质释放、促进炎症过程消散亦可达到镇痛的目的。,臭氧对髓核超微结构的影响,以21G Chiba针在犬的腰45和腰56椎间穿刺,至椎间盘中心部，向内注入3ml 浓度为30g/ml的臭氧-氧气混合气体,1周后重复1次。分别在术后1个月和2个月处死动物,髓核标本作肉眼和电镜观察其结构与超微结构变化。,结果,大体标本髓核体积明显变小,由正常透明胶冻样变成白色乳酪样,弹性差,易碎裂。 电镜下髓核细胞计数稀少,可见较多坏死细胞的残迹。存活细胞突起消失或短小,且这些细胞内细胞器数目和糖原颗粒均明显减少。正常髓核基质内的大泡样结构消失,正常呈网状排列的胶原纤维亦变为致密排列。,结论,臭氧能损害髓核内的细胞和组织结构,最终导致髓核内水份丧失,髓核体积明显减小。 俞志坚 何晓峰 陈勇 介入放射学杂志2001年6月第10卷第3期 161163,臭氧治疗腰椎间盘突出症: 盘内臭氧分布与疗效,40g/ ml 的O3-O2 混合气体810ml盘内注射 俞志坚, 何晓峰, 何仕诚,临床放射学杂志 2003 22 (10):869-872,臭氧对犬正常髓核组织的作用及其治疗腰椎间盘突出症的安全性,分别注入臭氧浓度为50g/ml和30g/ml, 术后动物均无严重行为异常。术后1个月和2个月,腰椎间盘髓核水分较正常明显减少而萎缩,胶原纤维明显增生。2种不同浓度的臭氧对髓核影响无明显差别,注射2次臭氧较注射1次者髓核的萎缩程度更明显。5处椎间盘水平的腰大肌标本内有少量肌纤维萎缩,16个终板呈轻到中度增厚。,髓核大体标本观察,髓核标本 椎间盘内压力 髓核外观 髓核体积大小 髓核弹性 正常 髓核通过纤维环切口 呈圆丘状、灰白 正常体积 弹性好 外膨,椎间盘内压大 色透明胶冻样 注射后1周 髓核通过纤维环切口轻度外 呈圆丘状,略呈黄色, 接近正常体积 弹性变差 膨,椎间盘内压接近正常 略呈黄色透明度下降 注射后1月 无髓核通过纤维环切口外 呈宽沿草帽状,中心部髓核改 明显缩小 中心部髓核弹性与 膨,椎间盘内压明显降低 变同1周时髓核,周边部髓 髓核相似,周边部1周 核呈薄层状,与白色乳酪相似 时髓核弹性差,易碎裂 注射后2月 同1个月时 注射1次者髓核中心部尚 完全萎缩 弹性差,易碎裂 有少量胶冻样结构,仅1例 全部转变为白色乳酪样; 注射2次者全部髓核均转 变为白色乳酪样,结论,本研究显示椎间盘内2种浓度的臭氧注射安全性好、能使髓核缓慢萎缩,为该技术在临床的应用提供了实验依据。 俞志坚 何晓峰 陈勇等 经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究 中华放射学杂志2002 36（4)366,微创臭氧治疗腰椎间盘突出,600例腰间盘突出，A组300例注入27 g/ml O2-O3 混和气于盘内（4ml）和神经节周围（8ml），B组300例神经节周围注入皮质酮和局麻药。 Cosma F. Andreulab, Luigi Simonettia, Fabio de Santisa, American Journal of Neuroradiology 2003 24:996-1000,CT导引 L4-L5 、L5-S1穿刺图像,通过微滤器15秒内注入氧-臭氧,注入氧-臭氧后,臭氧有很多生物效用,增强糖酵解、对红细胞的作用、对血液流变学的作用、杀菌作用、抑制病毒作用、免疫调变作用（immunomodulating action ）、镇痛作用、抗炎作用等。作用谱如此广泛，是其适应征多的一个解释。,臭氧的剂量很重要,臭氧的剂量不能超过抗氧化酶（过氧化物岐化酶、过氧化氢酶）和谷胱甘肽的能力，以免超氧化物阴离子（O-）和过氧化氢蓄积，致使细胞膜降解。 另外，pH8或7.5臭氧都会分解为过氧化氢。,臭氧的无毒浓度,医用氧和臭氧混和气中，臭氧的无毒浓度是：140g O3 /ml O2。 盘内注射较适合的浓度是：2730gO3 /ml O2 此浓度直接作用于间盘核浆蛋白多糖成分，释放水分子，继之细胞基质变性，5周后其空间被纤维组织替代，最终间盘缩小。,髓核组织学变化,髓核纤维基质脱水，胶原纤维退行性变（空泡形成和断裂），间盘木乃伊化“mummification ”。 损伤边缘软骨细胞异常增殖，出现很多炎症组织常见的新生淋巴细胞。,A组腰间盘组织标本低倍显微镜照片，显示慢性炎症浸润（苏木精伊红染色放大4倍）,B组腰间盘组织标本高倍显微镜 照片，渗入淋巴细胞（放大10倍）,椎间盘突出模式图,盘内注入臭氧,臭氧治疗腰椎间盘 突症的主要优点,1.安全系数高,局麻下细针穿刺,主要作用于髓核,对其它组织无影响; 2.微创治疗风险小,无痛苦,比保守治疗有效,同时免除开刀之苦;,3.精确定位。在CT引导定位准确,无偏差; 4.起效迅速,疗效高.根治腰椎间盘突出顽症,一般只需注射一次,见效快; 5.无明显并发症.臭氧本身具有消毒作用,感染机会大大降低。,医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率是6885。,臭氧注入椎间盘1周后髓核体积未见明显缩小，狗髓核组织出现明显水肿， 在1个月后才出现萎缩， 体积明显缩小。这一时间与临床病例取得良好疗效的时间一致。但也有部分病例在术后短时间内即出现明显的临床疗效，推测这部分患者的临床症状和体征在很大程度上是由于神经根周围的炎症所致。,适应征,临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。 脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。 经CT或MRI等影象学确诊为椎间盘突出或膨出，并且影象学表现和临床症状体征相一致。,适应征(续）,经四周以上保守治疗效果不佳。 经外科手术治疗或其他椎间盘微创治疗效果不佳。 经保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有相应平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其他原因所致。,禁忌征,椎间盘突出物钙化。 CT或MRI显示突出髓核有明显粘连。 合并马尾神经压迫综合症，如大小便功能障碍。 合并椎体滑脱及有出血性疾病 合并椎管内肿瘤或其他疾病。 蚕豆病（Favism）和甲状腺功能亢进。,臭氧治疗腰椎间盘、操作要领：,颈椎间盘穿刺： （1） 穿刺入路：颈椎间盘突出症常采用病变椎间隙健侧前侧方入路 、颈后方入路。 （1） 臭氧浓度：4050g/ml。 （2） 容积：颈椎盘内35ml。 （3） 注射次数和间隔时间：一般注射12次，间隔35天。,腰椎间盘穿刺： （1）穿刺入路：小关节内缘、外缘入路（2）臭氧浓度：4060g/ml。 （3）容积：腰椎盘内注射610ml；退针至盘外，椎管内注射10ml。 （4）注射次数和间隔时间：一般注射12次，间隔35天。,三种方法比较,治法 操作方法 治疗时间 治疗效果 保守 推拿、针灸、牵引 20天 有疗效以反复 硬板床、内服、外用药 手术 髓核摘除 20-30天 基本根治，手术风险大， 并发 症多。 臭氧 微创介入 15分钟 根治，无痛苦、无并发症。,DEeme M等报告1000例腰椎间盘突出症，用医用臭氧治疗，局麻后用1820G针在CT监视下，刺入突出间盘内，注入12ml 氧和臭氧混和气（2030g/ml）,必要时3、15、30天重复注射。 随访36月，临床优40%、良28%；CT优36%、良46%。结论：可替代很多手术！ Ozone therapy in lumbar sciatic pain Radiol Med (Torino). 1998 Jan-Feb;95(1-2):21-4.,Benneti M对166例椎间盘病和140例非间盘腰腿痛病人行氧、臭氧和激素注射治疗。随访一周效果都好，随访半年间盘病组84.9%效好，非间盘病组77.5%优良。 结论：氧-臭氧治疗间盘或非间盘病腰腿痛可取代椎管内激素疗法。 Intraforaminal O(2)-O(3) versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: randomized controlled study.AJNR Am J Neuroradiol. 2005 May;26(5):988-9.,2200例腰间盘突出腰腿痛，在CT或X线监视下盘内或椎间孔内注射氧与臭氧混和气，半年有效率80%，18月后75%。CT显示间盘缩小的63%。 Muto M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O2-O3) injection. J Neuroradiol. 2004 Jun;31(3):183-9.,盘内、硬膜外、 神经根和神经节 周围浸润O2-O3。,注臭氧后,3000例治疗结果,1，退行性间盘病（DDD）： 优40%、良40%、中差20% 2，L4-5、L5-S1突出者： 优64%、良13%、中差23% 3，多个间盘突出者： 优85%、良11%、中差31% 4，间盘术后综合征患者： 优45%、良20%、中差35% 均未见神经学和感染并发症。,盘内、外联合注臭氧（O3）治 疗腰椎间盘突出症临床研究,双重介入法盘内、外联合注射臭氧（03）,采用硬膜囊前间隙置管入路，将臭氧注入到突出物的周围和椎间盘内，取得了很好的疗效,增添了一个新的疗法，其技术含量高，但对设备条件要求低，减轻了患者的医疗负担，提高疗效。 长春中医学院附属医院、北京天坛医院、吉林大学三院、北京中关村医院、吉林市中西医结合医院,导向下臭氧消融 术治疗腰椎间盘突出,150例腰椎间盘突出于导向下行臭氧消融治疗。分别于盘内及突出物中央注射浓度为60/ml 臭氧515ml。注射臭氧后扫描显示臭氧在间盘内呈裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29%;神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%;神经根显露不明显者占21%。治疗后3个月随访显效、有效和无效分别占82%、13%和5%。 肖越勇,孟晓东,李继亮 中国介入影像与治疗学.2005.2(4):245-248,微创椎间盘切除与盘内臭氧注射,各150例，随访3年，微创椎间盘切除和臭氧溶盘（ ozone discolysis，盘内臭氧化学溶核术intradiscal ozone chemionucleolysis ）术二者结果相同。 The different outcomes of patients with disc herniation treated either by microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection. Acta Neurochir Suppl. 2005;92:139-42.,臭氧治疗腰椎间盘突出 症600例临床疗效分析,盘内注射35,椎旁间隙注射1015,3浓度为3050/。 结果 随访654个月,总有效率为80.2%。显效409例(68.2%),有效72例(12%)。 结论经皮穿刺2-3混合气体注射术是治疗腰椎间盘突出症的一种安全、有效的方法。 何晓峰,李彦豪 ,陈汉威等：中国介入影像与治疗学 2005 2（5）：338-341,经皮髓核钳夹术联合臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症临床价值,经侧后方入路引入直径4.8工作套管,多角度破环,摘除髓核,后于盘内及椎间孔附近各注入2-310ml; 120个椎间盘,有37个椎间隙轮廓显示清晰,35个椎间隙显示欠清,30个只有针尖部见气体进入椎间盘,椎间隙显示不清,18个有大量气体进入椎管硬膜前间隙。显效63例,有效27例,无效10例,总有效率达90%。 华双一, 徐仁良, 祁 波.介入放射学杂志 2005，14（3）：281-283,臭氧治疗腰椎间盘突出症状“反跳”,101例中有23例出现 “反跳”现象,一般在术后12周,最早4。12例症状和体征可忍受,不需任何治疗, 1530内自行消失。11例难以忍受,其中8例保守治疗，可用阿米替林1030mg止痛，45后缓解。另3例经纤维环“开窗”减压后才缓解。作者认为“反跳”与间盘内压力暂时性升高关系密切。 俞志坚,何晓峰,杨 波,等 临床放射学杂志2004 23（10）：897-899,臭氧治疗颈椎间盘突出,Alexandre A,Coro L,Azuelos A等用氧-臭氧混和气注射治疗颈椎间盘突出，取得好结果。认为椎间盘突出导致自体免疫系统反应的慢性炎症，神经根痛主要是因为生物化学机制。本组治疗结果，也由病理学证实。 Intradiscal injection of oxygen-ozone gas mixture for the treatment of cervical disc herniations. Acta Neurochir Suppl. 2005;92:79-82.,经皮穿刺O2-O3混合气体盘 内注射治疗颈椎间盘突出症,14例经MRI证实共38个颈椎间盘突出，在透视下经右颈总动脉与气管间隙穿刺至椎间盘中央，每个盘内注射O2-O3混合气体1 ml，其O3浓度为3040 g/ml。 总有效率为71.4%。其中显效 6例（42.8%），有效4 例（28.6%），无效4例（28.6%）。无严重并发症发生。 何晓峰 李彦豪 卢伟 等.,、软组织痛、关节炎和肋间神经PHN： 0.5%利多卡因局麻下穿刺到位后回抽无血、无气后，每一痛点注射臭氧510ml，每根肋间神经注射臭氧5ml，每个关节腔注射臭氧1020ml。,注意事项： 臭氧注射是治疗多种慢性疼痛的一种安全、有效、经济的治疗方法，但要提高治疗效果并扩大其适应症，必须做到以下两点： （1）确保进针到达病变组织靶点注射： 例如，治疗腰椎间盘突出症时，必须进针到突出的间盘内。椎间隙间盘内穿刺，对膨出的间盘有减压、减容作用，但对于纤维环已破裂、髓核已突出、脱出的腰椎间盘突出症，应行突出物内臭氧注射，而对于脱垂型腰椎间盘突出症，臭氧注射应从突出物的远端开始，分次进行，以防直接注射突出物与间盘连接处导致的突出物脱落，压迫神经。,（2）发挥多种技术的优势综合治疗：,各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，有各自的优势和缺陷。一种方法不可能治疗各种疼痛疾患，一种疾病在不同的病例有不同的特点，一个病例也可能有多种病变或一种病变的多种类型。所以，应根据患者的病种、类型和特点选择最适宜的治疗技术和最佳的技术组合。 常用的治疗技术组合有： （1）臭氧与射频（RF）联合； （2）臭氧与经皮激光间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD) 联合； (3)PLDD+RF+臭氧联合； (4) 臭氧+神经阻滞针刀疗法(acupotomy) 联合。,臭氧与胶原酶联合应用,认为当CT值60HU时，臭氧与胶原酶联合应用，先于突出物内注射600单位胶原酶23ml，再注射臭氧510ml可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离。效果优于单纯臭氧治疗。,臭氧是把双刃剑,臭氧从本质上讲是一种毒气，但有经验的医师用其治疗多种保守治疗无效的疾病取得良好效果。这是因为臭氧治疗中级联反应衍生的各种复合物，能作用于各个靶组织，引致多种因素纠正病理状态。 Ozone as Janus: this controversial gas can be either toxic or medically useful. Mediators Inflamm. 2004 Feb;13(1):3-11.,最多吹捧的 “过氧化”剂（ “hyper oxygenating” agents）是过氧化氢、三氧化锗和臭氧。但几乎没有治疗作用，反而有害。 CA Cancer J Clin. 1993;43(1):47-56.,氧-臭氧治疗腰间盘脱出后 两侧玻璃体视网膜急性出血,45岁女性病人，氧-臭氧间盘及神经节周围注射，治疗腰间盘脱出后，视力丧失，经MRI和(Nd:YAG)激光证实，两侧玻璃体视网膜急性出血，后经引流治疗。 作者认为此并发症虽罕见但值得注意。 Acute bilateral vitreo-retinal hemorrhages following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Am J Ophthalmol. 2004 Jul;138(1):175-7.,吸入臭氧后呼吸系统形态学、肺功能和机体生化代谢变化，对非防御系统和机体免疫功能产生有害影响。 上呼吸道纤毛对臭氧最敏感，肺泡和细支气管结合部也受损，中央肺泡区和I型肺泡受损最重。 臭氧引起的呼吸道炎症与剂量相关。,O3的毒性,臭氧对肺功能影响,吸入臭氧后呼吸浅促、使上皮细胞下的神经纤维对机械和化学刺激更敏感。 吸入0.24mg/m2臭氧，13小时即可损伤肺功能，出现咳嗽、胸部不适合哮喘。 对肺防御功能的影响：纤毛受损排痰困难，也影响肺泡巨噬细胞的吞噬、杀伤和清除功能。,臭氧毒作用机制,臭氧毒作用与其氧化特性有关。作用在细胞膜（靶位），使其不饱和脂肪酸（靶点）、蛋白质分子及低分子量肽上的-