课件：上消化道内镜操作.pptVIP

上消化道内镜操作 中南大学湘雅二院消化内科 刘 斌,2019,-,1,内窥镜的分类,根据接物镜的位置和功能 前视 侧视 斜视 根据用途 食管镜 胃镜 十二指肠镜 胆道镜 子母型纤维胰胆管镜 小肠镜 结肠镜 腹腔镜 支气管镜 喉镜 胸腔镜 纵膈镜 关节镜 宫腔镜 乳管镜 血管镜 根据特殊结构和用途 一般内镜、电子内镜、放大内镜、激光内镜、 手术内镜、超声内镜,2019,-,2,根据接物镜的位置和功能分类,2019,-,3,1前视式 接物镜前端向上弯曲的角度可达180度一210度。用于诊断和治疗 食管、胃、 十二指肠、小肠、结肠和胆道等多种部位的病变。 2侧视式 接物镜在镜身前端的侧面，主要用来观察十二指肠乳头、插管进 行逆行胰胆管造影或作()ddi括约肌切开术、观察胃小弯的病变。 3. 斜视式 接物镜在镜身前端呈30度的斜面。兼顾食管和胃肠的观察。,接物镜位置不同类型内窥镜的比较,2019,-,4,根据用途分类,1纤维食管镜 均为前视式，有双向或四向弯角机构能进行观察、摄影及活检。 2纤维胃镜 纤维胃镜大多为前视式或斜视式，有四向弯角机构及活检钳通道， 工作长度100cm左右，可用于十二指肠球部的检查。 3纤维十二指肠镜 镜身较细，为侧视式，工作长度为1300一1600mm， 可以检查十二指肠及乳头，并可插管作逆行胰胆 管造影。有活检钳抬举器，便于进行乳头插管。 4. 胆道镜 硬式胆道镜 坚固耐用 操作简单 价格便宜 纤维胆道镜 具有可屈性和灵活性,2019,-,5,5. 腹腔镜纤维小肠镜 (1)推进式:经食管、胃、十 二指肠插入空肠进行检查，也可用纤 维结肠镜从肛门经直肠、结 肠、盲肠插入回肠进行检查。 (2)导索式：由导索式细管牵引内镜经肛门向深部小肠推进。 (3)引锤式：由金属引锤带动内镜经口向小肠深处引进。 6. 纤维结肠镜 7. 子母型纤维胰胆管镜 母镜为纤维十二指肠镜,子镜经十二指肠镜通道插入。 8.其它,根据用途分类 二,2019,-,6,1一般内镜 2电子内镜 3放大内镜 检查胃、肠、腹腔等。 4超声内镜 检查食道、胃、腹腔等 5激光内镜 检查胃、肠等。 6手术内镜 (治疗内镜) 双管道，通道直径粗，道口有器械抬举器。 常选用前视式，有固定的焦点、广角的物镜系统，有高 频电绝缘安全保护装置。有上消化道、结肠及小肠用 的镜型。,根据特殊结构和功能分类,2019,-,7,胃镜操作及注意事项,2019,-,8,禁忌症,2019,-,9,机械损伤和食管及胃腐蚀性灼伤的程度分级 一度：累及食管黏膜和黏膜下层，脱屑期以后78天痊愈； 二度：烧伤累及肌层。后期有肉芽因此食管失去弹性和蠕动，大多36周内形成食管瘢痕狭窄。 三度：病变累及食管全层和食管周围或胃周围组织， 甚至食管穿孔，炎症可延及纵隔或腹内脏器，食管广泛 水肿，管腔堵塞，可炭化及焦痂全层坏死，并可穿孔。 幸存者可产生重度狭窄。,2019,-,10,相对禁忌症,2019,-,11,发生率平均为2 死亡率为0.6,并发症,损伤性并发症,诱发或加重原有疾病,机体异常反应,其它,2019,-,12,并发症损伤性并发症,出血 穿孔 血肿、脓肿、气肿 粘膜撕裂,2019,-,13,并发症诱发或加重原有躯体疾病,心跳骤停 心肌梗塞 心律紊乱 气胸 吸入性肺炎 脑血管意外,2019,-,14,并发症机体异常反应,药物反应 麻醉意外 精神神经反应 如患者受检时虚脱、癔病发作,2019,-,15,并发症其它,下頜关节脱臼 喉头痉挛,2019,-,16,检查前准备,空腹：术前禁食6-12小时；钡餐后2-3天；幽门梗阻检查前洗胃。 取出假牙 咽候麻醉并口服消泡剂 必要时解痉或镇静剂 病人体位：左侧卧位，头适度后仰，松解腰带 仪器准备,2019,-,17,检查后注意事项,术后应让患者安静休息，观察1小时。 由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的时间，因此检查后，常规禁食、水1-2小时。 对活检病例，应酌情给予止血剂。,2019,-,18,胃镜操作握镜姿势,2019,-,19,上消化道各部位的观察顺序,2019,-,20,胃镜观察的基本方法,适当送气、送水（部位、量） 保持视野清晰 正确吸引（气、水；血） 调节角度钮 恰当旋转镜身 固定镜体观察易滑脱部位（食道入口、球部） 反转观察贲门内口,2019,-,21,上消化道各部位的定位法食道,深度定位 上段 中下段 四壁定位： 病人取左侧卧位，视野的上下左右分别为 食管的右侧壁、左侧壁、前壁及后壁。,2019,-,22,上消化道各部位的定位法胃,标识法,深度定位,数值法,四壁定位,前壁,后壁,大弯侧,小弯侧,贲门部,胃底,胃体,胃角,胃窦,幽门前区,胃体上段,胃体中段,胃体下段,2019,-,23,上消化道各部位的定位法胃,深度定位之一：数值法 距门齿40CM 贲门 距门齿40一45CM 胃体上部 距门齿50一60CM 胃体中下部 距门齿60CM 胃角 距门齿60一65CM 胃窦 距门齿6570CM 幽门口 因人而异，胃下垂时，幽门距门齿的距离可超过70CM 纤镜在胃内弯曲时，插入的深度不能代表纤镜端部所在位置。,2019,-,24,上消化道各部位的定位法胃,深度定位之二：标识法 胃底部：贲门以上 胃体部：胃角切迹至胃底部 胃窦部：幽门和胃角切迹之间 贲门部：贲门口周围3厘米的区域 幽门前区：幽门缘周围3厘米,2019,-,25,上消化道各部位的定位法胃,四壁定位,2019,-,26,上消化道各部位的定位法十二指肠球部,侧视镜,2019,-,27,食管的解剖示意图,2019,-,28,食管的三个生理狭窄,食管入口部及食道上段（15-23CM）,食管中段（23-32CM）,食管下段 （32-40） 生理性第三狭窄部,生理性第一狭窄部,生理性第二狭窄部,2019,-,29,胃镜操作口咽部的进入,2019,-,30,会咽部示意图,2019,-,31,胃镜操作食管的进入,容易损伤的部位 咽后壁 梨状隐窝 壁薄，损伤后容易穿孔，患者颈部及锁骨上区可出现皮下气肿。 Laimer三角 食管入口下方的后壁，缺乏最外层的外纵肌，容易穿孔。 食管中下段（横膈上23厘米处） 常见穿孔位置 操作要点 忌粗暴，慎盲目 注意被检查者体位 头部不宜过度后仰 注意进镜方式 内镜前端的弯曲度及方向 配合吞咽动作进镜 轮状咽头肌的作用使食管入口闭锁，吞咽时才开放。 配合送气进镜 不可用过度送气来找出路 避免在咽喉部反复进退 避免持续大量送气,2019,-,32,胃镜操作胃体的通过,2019,-,33,胃镜操作胃窦部的进入,2019,-,34,胃镜操作幽门及十二指肠的通过,2019,-,35,胃镜的插入与观察,2019,-,36,胃镜的插入与观察,2019,-,37,术后胃的检查要点,不宜过多注气 术式辨认： 毕：吻合口在小弯，只见一个肠腔。 毕：可见两个肠腔。 肠襻辩认： 位置：右侧输入，左侧输出 胆汁：有胆汁输入，无胆汁输出,2019,-,38,术后胃图片,2019,-,39,上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）,溃疡性病变 良性胃溃疡：周边隆起较平滑规则，质地不硬，底部白苔均匀平坦。 癌性溃疡： 周边粘膜肿胀僵硬，边缘不整齐，呈围堤状；溃疡底 部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附着。 注意：内镜下对良恶性溃疡肉眼形态的鉴别要点，是溃 疡的形状，溃疡边沿及周围粘膜的性状，集中的 皱襞末端的变化等，而不是溃疡的愈合趋势。,2019,-,40,隆起性病变 粘膜本身的异常病变：内镜下可观察到粘膜表面异常 疣状胃炎 多发的小丘状隆起，顶部中心凹陷，幽门部多见。 隆起型早期胃癌 单发的、凹陷边沿不整，锐利， 呈虫食状改变 粘膜下病变 外观：大多数粘膜下的病变粘膜无异常。病变较大， 粘膜面缺血而糜烂。 形态：粘膜下病变隆起呈缓坡型，起始部常有桥样皱襞。,上消化道内镜检查常见病变鉴别（二）,2019,-,41,上消化道内镜检查常见病变鉴别（三）,隆起性病变性质判断 良性： 多发，病变体积较小，多有蒂，表面光滑。 碘染色淡染或浓染。 恶性：多单发，病变再小也容易形成糜烂和溃疡， 易出血，基底宽，有时呈棘皮样外观。碘 染色不着色。,2019,-,42,上消化道内镜检查常见病变鉴别（四）,假幽门 生理性：胃窦部蠕动运动较剧时，可形成假幽门，蠕动消 失后随之消失，并可见到远侧的真幽门。 浸润型胃癌：胃窦腔明显缩短变形，狭窄僵硬，缩窄成 幽门口大小，其后方有溃烂面，易被误诊 球部溃疡。,2019,-,43,胃镜容易漏诊的几个部位,食道入口 食管入口部通常是闭锁的，内镜不易停留仔细观察，有时需要反复 几次才能看清。 胃体小弯及后壁 直视型胃镜对胃体中下部的小弯和后壁的正面观察较困难，较易 漏掉病灶，必须留心观察 胃底贲门内口 贲门内口处病变，尤其是早期贲门癌，正面观察 有时看不到明显病变，需要高位倒转。 十二指肠球部幽门缘 此处溃疡疤痕的出现率很高。应在退镜时边退镜 边观察，最好在退到幽门口处将镜身适当固定， 仔细观察，必要时反复二、三次进入球腔。,2019,-,44,追踪观察的重要性,良性病变：半年以上 息肉类病变：3-6月 未确诊病变：内镜复查时间在半个月到一个月之内， 根据病变的拟诊性质而定。 高疑恶性病变：第一次活检无阳性发现，可立即进行 第二次。,2019,-,45,关于活检合理操控活检钳,内镜尽可能正面对准。 夹取组织时，应调整钳子伸出的长度，不可过长。 张开钳子口对准目标，先吸引使上消化道管壁稍稍收 缩，钳子达到病变部位时，稍稍将钳子送出，使钳子 紧贴病变粘膜，再关闭钳子挟取，常能较准确地获得 较大的组织块。,2019,-,46,关于活检正确选择活检位置,溃疡性病变：在溃疡与周边组织交界处多点取材， 注意按血流方向决定钳取顺序，先从后壁、口侧开 始。如在溃疡底部位置活检，坏死组织多，病理结 果缺乏临床意义，况且容易导致穿孔。 隆起性病变：在隆起顶部同一部位反复活检。 隆起息肉性病变在糜烂面取材。 能摘除的息肉，建议全瘤活检。 萎缩性胃炎：活检目的是为了了解萎缩的程度，活 检钳应尽可能垂直胃壁，以利取到全 层粘膜标本。 胃癌：适宜的活检部位在癌与正常组织的交界处， 尽可能避开坏死组织，选取结节状增生组织 处活检，阳性率更高。,2019,-,47,常规活检：钳夹2块组织。 疑为恶性：要求取材5-6块。 浸润型胃癌：如果取材组织偏小，还可适 当增加1-2块。,关于