课件：重度颅脑损伤诊断与治疗的现状与进展.ppt

重度颅脑损伤的诊疗方案,急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内） 过渡期诊疗方案（伤后3周3个月） 康复期诊疗方案（伤后3个月以后）,2019,-,1,一、急性期诊疗方案,现场与初期诊疗 初步检查 头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤 初步抢救 立即压迫止血与包扎伤口 迅速呼吸循环的复苏支持 及时转运有急救条件医院,2019,-,2,一、急性期诊疗方案,急救中心的诊疗 初步检查 记录受伤的时间、伤因与经过 检查头部伤情、五官与瞳孔等 测量呼吸、脉搏及血压 检查意识状况 进行GCS计分记录 神经系统及全身简要检查 检查是否有其他合并伤 辅助检查 颅骨X线平片 颅脑CT扫描,2019,-,3,一、急性期诊疗方案,紧急处理 止血 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上 初步诊断 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等） 有无合并伤及休克 有无急症手术指征,2019,-,4,一、急性期诊疗方案,处理决策 明确有无颅脑紧急手术指征 明确有无合并伤紧急手术指征 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊 神经外科专科处理 专科处理 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 术前准备 不需手术者，送入神经外科重症监护病房,2019,-,5,一、急性期诊疗方案,神经外科重症监护病房监护 生命指征24小时监测 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 血生化及血气监测 手术治疗 药物治疗 并发症治疗,2019,-,6,二、过渡期诊疗方案,过渡期可能存在的病情 迟发性颅内血肿与慢性血肿 脑梗塞与脑萎缩 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等 全身消耗与衰竭,2019,-,7,二、过渡期诊疗方案,治疗措施 复查CT 明确颅内变化 手术治疗 迟发性或慢性血肿 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等 支持治疗 对症治疗 其他治疗,2019,-,8,三、康复期诊疗方案,康复期可能存在的情况 智能、语言、运动的障碍 脑积水、脑穿通畸形 颅骨缺损 外伤性癫痫 植物生存（持续昏迷1年以上为标准） 全身衰竭 治疗措施 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等,2019,-,9,美国重度颅脑损伤诊治指南 （摘译，1995年版）,重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理 首先要迅速而充分的生理复苏 无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用 镇静剂的应用 躁动的病人可用镇静剂 肺炎、败血症病人不常规应用,2019,-,10,美国重度颅脑损伤诊治指南,早期低血压、低血氧的处理 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧 早期升高血压可改善预后 应用甘露醇降低颅内压 过度换气 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标 恢复循环血量、血压、通气及通氧 避免不适当的过度换气,2019,-,11,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏 避免低血压、低血氧 纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸 低血压、低血氧与预后 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍 提升血压治疗可改善病人预后,2019,-,12,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监测的指征 CT异常者 GCS计分38分者 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,2019,-,13,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内高压治疗域值 颅内压为2025mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的,2019,-,14,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监护技术 颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠 美国颅内压监护仪的标准 压力范围 0100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o） 精确度 在020mmHg范围，误差2mmHg； 在20100mmHg范围，误差不超过10% 并发症 感染（09%）、出血（0.51.4%） 仪器故障、导管阻塞移位,2019,-,15,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的脑灌注压 脑灌注压 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为7090mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差） 脑灌注压在7080mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,2019,-,16,美国重度颅脑损伤诊治指南,脑灌注压降低的可能原因 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 脑灌注压与预后 死亡率随脑灌注压下降而增高 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95% 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率,2019,-,17,美国重度颅脑损伤诊治指南,过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用 重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效 长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率,2019,-,18,美国重度颅脑损伤诊治指南,甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 甘露醇的有效剂量为0.251.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭 在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥,2019,-,19,美国重度颅脑损伤诊治指南,糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用 大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后 建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素,2019,-,20,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压增高治疗方法的选择 一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压,2019,-,21,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的营养支持 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养 伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加 可采用空肠造口的营养补给法 设计补充热卡， 男性2400kcal/24h，女性稍少,2019,-,22,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗 外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后） 早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫痫的发生率为9%42% 预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展 对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫,2019,-,23,颅脑损伤的CT分型 （1992，美国 Marshall）,型：CT正常 型：脑池存在，中线移位05mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片 型：环池受压或消失，其余征象同型 型：中线移位mm 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重,2019,-,24,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性癫痫 定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫 分期 早期1周以内 延期1周至3个月 晚期3个月以后 诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断 治疗 药物治疗 手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理,2019,-,25,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性脑积水 定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期 分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上为慢性 发生率 一般0.7%8%，伴t-SAH10%34%昏迷1周以上90% 诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰穿等 治疗 主要为手术治疗,2019,-,26,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性硬膜下积液 发生率 3.7%5.4% 诊断 根据临床表现、CT、MRI检查 治疗 分型与治疗 进展型 CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗 稳定型 CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗 消退型 CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗 手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术,2019,-,27,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅内积气 发生率 9.7% 临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等 诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征” 治疗 张力性气颅尽快钻颅排气 其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤,2019,-,28,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅骨缺损 手术指征 缺损直径大于3cm 影响美观 有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏 癫痫发作需行痫灶切除术者 严重精神负担影响生活及工作者 缺损直径小于3cm，病人要求修补者 手术禁忌症 伤口感染或感染初愈者，暂不手术 颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术 缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术 颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术,2019,-,29,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,修补时机 单纯颅骨粉碎骨折可一期修补 单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补 开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补 修补材料 自体颅骨 同种异体颅骨 颅骨代用品 医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等,2019,-,30,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅骨缺损修补技术 术前应用抗生素 皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内 分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏 修补材料塑形等准备恰当 修补材料固定牢固 加压全头包扎 术后防止感染,2019,-,31,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,头皮、颅骨烧伤 诊断 火、水、电、碱、酸等烧伤史 临床表现 治疗 颅脑损伤处理同一般颅脑损伤 急救 局部降温1020分钟 拮抗剂中和化学致伤物 抗休克治疗 补液、扩容、改善微循环等 预防感染 清创术,2019,-,32,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅脑损伤后长期昏迷 概念 颅脑损伤后持续昏迷1个月以上为植物状态 颅脑损伤后持续昏迷3个月（1年）以上为持续植物状态 发生率 在重度颅脑损伤中 约10% 催醒方法 预防并发症 催醒药物 国内常用的有：纳络酮、GM1、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等 脑积水外科治疗 音乐疗法 高压氧治疗,2019,-,33,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,预后 10%60%的长期昏迷病人能够苏醒 成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62% 13个月苏醒率41%，312个月11%，12年6%，2年以上为0 1个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理 1个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.9周 长期昏迷者1个月至1年的死亡率为20%53%,2019,-,34,外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗,诊断要点 伤后（37天）出现症状加重或新的缺血表现 经颅多普勒示脑血流增快（MCA流速120cm/s） CT示有蛛网膜下腔出血 腰穿示血性脑脊液 脑血管造影示脑血管痉挛,2019,-,35,外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗,治疗原则 腰穿缓慢放液，每日一次 静脉应用尼莫地平 扩容、降低血液粘稠度 提高血压 升高4060mmHg 颈动脉缓慢注射小量尼莫地平、罂粟碱 血管内球囊扩张术 应用甘露醇等,2019,-,36,小儿颅脑损伤的特点,颅脑解剖生理特点 颅骨薄而富有弹性，颅骨骨折发生率低 骨膜与颅骨易剥离，易出现骨膜下血肿 颅缝及前囟未闭合，颅内压增高不明显 颅骨血管沟比较浅，硬膜外血肿较少见 硬脑膜较成人薄弱，骨折时容易被撕破 脑组织较成人柔软，脑挫裂伤较成人轻 小儿血管弹性较大，颅内血肿较成人少 婴幼儿血容量较少，颅内出血后易贫血 副鼻窦六岁后发育，脑脊液漏脑膜炎少 神经功能尚不稳定，伤后容易出现癫痫 对外界反应比较强，生命体征变化较快 组织愈合能力较强，脑损伤后遗症较少,2019,-,37,小儿颅脑损伤的特点,临床特点 重度颅脑损伤是成人的2/3，颅内血肿是成人的1/3，颅内血肿以硬膜下血肿居多 合并颅骨骨折机会较少，骨折时易出现乒乓球样骨折，易形成骨膜下血肿 脑震荡时，意识丧失可有可无 脑挫裂伤多伴有局部水肿，易出现定位征，偏瘫、去脑强直发生率高 硬膜外血肿发生率较成人低，且原发性昏迷较少 硬膜下血肿发生率较成人高，且易发生在双侧 产伤是新生儿颅脑损伤的主要原因 小儿颅