课件：脑膜炎奈瑟菌等耐药.ppt

抗菌药物的合理应用,李英 河南省人民医院呼吸与危重症科,2019,-,1,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论,2019,-,2,抗菌药物的概论,基本概念 抗微生物药 抗菌药 抗生素 最低抑菌浓度 浓度依赖型抗菌药 时间依赖型抗菌药,2019,-,3,抗菌药物的概论,抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌等）的所有药物。 抗菌药：抑制或杀灭细菌的药物.包括人工合成抗菌药和抗生素. 抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时即能抑制或杀灭其他病原微生物.,2019,-,4,抗菌药物的概论,最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的的最低浓度。 浓度依赖型抗菌药：抑菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类、喹诺酮类及甲硝唑属于此型。一般只需每日给药一次。 时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抑菌活性不再随浓度增加而增加，而是与药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关。-内酰胺类、万古霉素类、林可霉素属于此型。一般需要每日多次给药。,2019,-,5,抗菌药物的概论,致病菌对不同药物敏感性不同，判断杀菌力的客观指标是最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC） MIC50 ：试验中50%受试菌被抑制 MIC90 ：试验中90%受试菌被抑制 MBC :试验中活菌减少99%以上. 如何分析试验结果： 高敏（S）常规用药时达到平均血浓度超过对细菌MIC五倍以上 中敏（I）常规用药时达到平均血浓度相当于或略高于细菌MIC 耐药（R）常规用药时达到平均血浓度低于细菌MIC或产生灭活酶,2019,-,6,抗菌药物的概论,抗菌药物临床应用是否正确、合理是指 (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,2019,-,7,2019,-,8,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药合理应用的基本原则,2019,-,9,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,根据症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,2019,-,10,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及药敏试验结果而定。 在开始抗菌治疗前，宜先留取相应标本，送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。,2019,-,11,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,危重患者可先根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,2019,-,12,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此应根据各种药物的特点，按适应证正确选药。,2019,-,13,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案（选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及是否需要联合用药等）。,2019,-,14,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选药。,2019,-,15,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,（二）给药剂量：在治疗量范围内给药。 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），药物剂量宜较大（剂量范围高限） 治疗单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（剂量范围低限）。,2019,-,16,（三）给药途径,1 轻症感染可接受口服给药者，不必采用静脉或肌内注射给药。 2 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转时应及早改为口服给药。,2019,-,17,3. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少 被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,（三）给药途径,2019,-,18,（四）给药次数,为保证药物在体内能最大地发挥药效，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 对浓度依赖型抗菌药，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类及甲硝唑，一般只需每日给药一次。 对时间依赖型抗菌药，如-内酰胺类（比阿培南）、林可霉素等。一般需要每日多次给药。,2019,-,19,（五）疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能治愈。,2019,-,20,（六）抗菌药物的联合应用 要有明确指征,单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。 仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、2种或2种以上病原菌感染。,2019,-,21,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(为减少耐药) 5.由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。（为减少副反应）,2019,-,22,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,2019,-,23,讨论的内容,抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论,2019,-,24,抗菌药物的分类,1.抗生素 2.磺胺类 3.甲氧苄啶类 4.硝基呋喃类 5.喹诺酮类 6.硝咪唑类 7.噁唑酮类 8.抗感染植物药,2019,-,25,抗生素的分类,1.-内酰胺类 2.氨基糖苷类 3.四环素类、 4.氯霉素类 5.大环内酯类 6.林可霉素类 7.多肽类抗生素 8.抗真菌抗生素 9.抗肿瘤抗生素 10. 具有免疫抑制作用的抗生素,2019,-,26,-内酰胺类抗生素的分类,(1)青霉素类 (2)头孢菌素类 （3)其他-内酰胺类 1.碳青霉烯类 2.头霉素类 3.氧头孢类 4.单环-内酰胺类 (4)-内酰胺类酶抑制剂,结构上均含-内酰胺环,2019,-,27,青霉素类,（1）窄谱青霉素：如青霉素G、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。 （2）耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等。 （3）广谱青霉素：如氨苄西林、阿莫西林； （4）抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,2019,-,28,窄谱青霉素: 青霉素G,抗菌作用: 1.大多数G球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等。 2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等。 3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等。,2019,-,29,窄谱青霉素: 青霉素G,抗菌作用：4 少数G杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等。对大多数G杆菌作用弱。 5 对肠球菌不敏感。 6 对病毒、真菌、原虫、立克次体无效。 7 金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等耐药。,2019,-,30,窄谱青霉素: 青霉素G,用法：80320万单位/日，24次/日，肌注。 2402000万单位/日，46次/日，静滴,2019,-,31,青霉素应用注意事项,用前先做青霉素皮肤试验。 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等治疗。 老年和肾功能减退患者应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病。 青霉素不用于鞘内注射。,2019,-,32,耐酶青霉素,特 点：耐酶，不易被青霉素酶水解。 抗 菌 谱:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G。 临床应用:主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染。 常用品种：1.苯唑西林（新青霉素）： 12g/次，34次/日，静滴 2.氯唑西林：12g/次，34次/日，静滴,2019,-,33,广谱青霉素,特 点：耐酸，可口服。 抗菌谱: 对G和G菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效。,2019,-,34,广谱青霉素,常用品种： 1.氨苄西林 用法： 12g/次，24次/日，静滴。 2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）,用法 ：14g/日，34次/日，口服。,2019,-,35,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素,广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用。 代表药为: 哌拉西林（氧哌嗪青霉素） 用法 ：412g/日，34次/日，静滴或静注。,2019,-,36,头孢菌素类,繁殖期杀菌剂。 组织分布好，适于各系统感染。 毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女。 比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸。 过敏反应发生率低。 抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大。,2019,-,37,头孢菌素类的分代,第一代头孢菌素 对G+菌作用较第二、三代强，但对G-菌作用差。对酶不稳定。 代表药：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉和头孢拉定。,2019,-,38,头孢菌素类的分代,第二代头孢菌素 对G+菌作用略差于第一代，对G-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。 代表药：头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯。,2019,-,39,头孢菌素类的分代,第三代头孢菌素 对G+菌作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性较高。 代表药：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶。,2019,-,40,头孢菌素类的分代,第四代头孢菌素 对G+菌、G-菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。 代表药：头孢吡肟。,2019,-,41,头孢菌素类的分代,各代头孢菌素抗菌谱的比较,抗G菌,抗G菌,一代 二代 三代 四代 ,2019,-,42,头孢类抗菌药应用注意事项,氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。,2019,-,43,碳青霉烯类,抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G菌、G菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。 适用于严重G菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。 对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）和嗜麦芽窄食单胞菌等作用差。 代表药物：第一代：亚胺培南 第二代：比阿培南 美罗培南 时间依赖性,2019,-,44,比阿培南的PK/PD优化治疗,蒙特卡洛模拟评估比阿培南治疗革兰阴性菌感染给药方案中华临床感染病杂志，2016,2019,-,45,比阿培南的PK/PD优化治疗,蒙特卡洛模拟评估比阿培南治疗革兰阴性菌感染给药方案中华临床感染病杂志，2016,2019,-,46,比阿培南的PK/PD优化治疗,蒙特卡洛模拟评估比阿培南治疗革兰阴性菌感染给药方案中华临床感染病杂志，2016,2019,-,47,2016-日本JAID/JSC:呼吸道感染性疾病的治疗指南,重症CAP/HAP、吸入性肺炎及慢性 建议：应用抗菌药物的PK/PD资料而不是生产厂家的处方信息 依据：通过PK/PD优化治疗来改善患者的临床预后 要点：这一点，临床医生应该知晓，临床药师更应该了解,2019,-,48,碳青霉烯类应用注意事项,不宜用于治疗轻症感染，不可作为预防用药。 有癫痫等中枢神经系统疾病患者应避免应用。（中枢安全性：比阿培南美罗培南亚胺培南）,2019,-,49,-内酰胺酶抑制剂,与青霉素、头孢菌素合用时,可保护-内酰胺类抗菌药不被酶破坏,起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用. 包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦. 抑酶作用依次为他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,2019,-,50,喹诺酮类抗菌药的分代,第一代喹诺酮类 代表药为萘啶酸，现已很少使用。 第二代喹诺酮类 对G有效，口服易吸收。但因血药浓度低，尿中浓度高，故仅用于尿路感染和肠道感染。代表药为吡哌酸。,2019,-,51,喹诺酮类抗菌药的分代,第三代喹诺酮类 抗菌谱广，不仅对各种G杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌具有良好抗菌活性，而且对G菌以及衣原体、支原体、结核杆菌等具有强大作用。 口服利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适于前列腺、骨关节、神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药G-菌感染具有良好疗效。 代表药为环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星。,2019,-,52,喹诺酮类抗菌药的分代,第四代喹诺酮类 保留三代对大多数G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对G菌作用，对结核杆菌、军团菌、衣原体、支原体及厌氧菌的杀灭作用也进一步增强。 代表药为莫西沙星、加替沙星。,2019,-,53,喹诺酮类药物注意事项,18岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用。 偶可引起中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统疾病患者。 可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂，偶可引起QT间期延长。,2019,-,54,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广 对各种需氧G-杆菌如大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗菌活性 对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等G球菌作用较差 对MRSA、MRSE也有较好抗菌活性 对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。 某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用。,2019,-,55,氨基糖苷类抗生素,阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于庆大霉素，不易钝化酶破坏。耳肾毒性与庆大霉素无差别。 用法：7.5mg/kg/次，每天一次，静滴。,2019,-,56,氨基糖苷类抗生素,奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳定。耳肾毒性较庆大霉素稍低。 用法：46.5mg/kg/日，一天一次，静滴。 依替米星（创成）：比奈替米星更稳定，余性质同奈替米星。 用法：0.2g/次，一次/日，静滴。,2019,-,57,氨基糖苷类应用注意事项,1 具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用。 2 对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有耳、肾毒性，故对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌感染不宜选用。,2019,-,58,氨基糖苷类注意事项,3 由于其毒性，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 4. 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量给药。,2019,-,59,氨基糖苷类注意事项,5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。 6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。 7因可能引起黄斑坏死，本类药物不可用于眼内或结膜下给药，,2019,-,60,大环内酯类抗生素,需氧G+、G-球菌及厌氧球菌等感染首选药 对-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。 对支原体属、衣原体属、军团菌等有良好作用。,2019,-,61,大环内酯类抗生素,代表药为：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 阿奇霉素 ： 用法：0.5/次，1次/日，静滴。 克拉霉素：用法：0.250.5/次，2次/日，口服。 罗红霉素：用法：0.15/次，2次/日，口服。,2019,-,62,多肽类抗生素,窄谱的强效杀菌剂，对各种G菌特别是MRSA、MRSE及肠球菌具强大抗菌活性，几无耐药菌株。 耳、肾毒性突出。 主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，一般不作首选药。,2019,-,63,代表药