课件：全身性感染整理.ppt

第 四节 全 身 性 感 染 致病微生物经局部感染灶进入血液循 环，并在其内生长繁殖，产生大量毒素，引 起严重的全身性反应者，称全身性感染。 1、脓毒症（sepsis）: 有全身炎症反应表现（体温、循环、呼吸等明显改变）的外科感染的统称。 2、菌血症（bacteremia): 细菌侵入血液循环，血培养阳性，称菌 血症。,全身炎症反应综合征 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、 心率及白细胞计数方面的改变，非感染所特 有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况， 是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放 而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合 征。 临床上出现下述两项或两项以上表现: 体温38 或 36； 心率90次/分 ；呼吸20次/分或 PaCO2 32mmHg; 白细 胞计数12109/L或 4109/L, 或未成 熟粒细胞10%，即称为SIRS。,病因： 能够激活大量炎症细胞的各种因素 都可以引起SIRS。 感染因素 细菌、内毒素、外毒素 非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免 疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。,炎症介质： 1、细胞因子： TNF-、IL-1、IL-8 2、花生四烯酸代谢物: 前列环素、白三烯、血栓素 3、其他: 补体、凝血因子、激肽、纤溶系统,促炎症反应,抗炎症反应,促炎症反应与抗炎症反应不平衡,临床表现： 体温 38或 36 心率 90次/分钟 呼吸 20/分钟 或PaCO2 32mmHg 白细胞计数 12109/L 或 4109/L 或未成熟粒细胞 10%,预防及治疗 1、控制感染，减少炎症反应。 2、免疫调理治疗： 细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂 氧自由基清除剂 3、糖皮质激素,全 身 性 感 染 定义： 脓毒症： 有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、 循环等改变的外科感染的统称。 相当于中医“走黄”、“内陷”范畴。 脓毒综合征： 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现， 如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。 菌血症： 细菌侵入血液循环，血培养阳性。,【病因、病理】 （一）西医： 1、诱发因素： 机体抵抗力减弱： 慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症。 免疫功能改变： 糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药。 广谱抗生素长期使用。 局部病灶处理不当： 过早切开、挤压、碰撞等。 长期留置静脉导管。,2、致病菌： 革兰氏阴性菌： 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。 革兰氏阳性菌： 金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌等。 无芽孢厌氧菌： 拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌 氧链球菌等。 真菌： 念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。,（二）中医： 1、疔疮走黄： 走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻 脏腑的一种危急疾病。 黄：横也；毒也。走黄：即毒邪走散。 疔疮走黄的病因主要在于火毒炽盛。 生疔之后，因早期失治，未能及时控制 毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成 毒邪扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等 物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张， 以致机体防御功能被破坏，疔毒走散，毒入 血分，内攻脏腑，而成走黄之病。,2、内陷： 概念：患疔疮以外的阳证疮疡，因正气 亏虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，毒不外 泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑，是为 内陷。 临床以有头疽并发内陷者较为多见。 根据正气亏虚的具体内容，以及发生于 有头疽的不同阶段，又可分为以下三种类型：,火焰证：多发于有头疽的12候。 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。 干陷证：多发于有头疽的23候。 多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛从而形成内闭外脱 虚陷证：多发于有头疽的4候。 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭，从而余邪也可走窜内陷入营。,【临床表现】 骤起寒战，继以高热可达4041 ， 或低温（老年或衰弱病人），起病急，病情 重，发展迅速； 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面 色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、 谵妄和昏迷。 心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困 难； 肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下 出血瘀斑等。,【实验室检查】 白细胞计数明显增高，一般常可达 (2030) X 109/L以上，或降低、左移、幼稚 型增多，出现毒性颗粒； 可有不同程度的酸中毒、氮质血症、 溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代 谢失衡和肝、肾受损征象； 寒战发热时抽血进行细菌培养，较易 发现细菌。,【诊断】,疾 病 诊 断 依 据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染证据 全身炎症反应综合征表现 血培养可阳性 脓毒综合征 临床有脓毒症依据 合并器官灌注不足任一表现 ： 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志状况改变等,根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。 可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰氏染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。,确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。,【治疗】 1、西医： 1）积极处理原发感染灶： 清创，或切开引流，或切除病灶等；首 要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的 处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、 脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血 流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发 灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜 在的感染源和感染途径，并予以解决。如静 脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危 重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休 克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期 肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道 生态制剂以维护肠道正常菌群等。,2）抗菌药物的应用： 重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。 3）支持治疗： 补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等，以增加抵抗力。,4）对症治疗： 解热、镇痛、保暖、止呕等。如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。 5）抑制炎症介质形成或阻断介质作用： 糖皮质激素应用。 还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。 重症患者应加强监护,2、中医： 1）内治 走黄：原则：祛邪。 治法：凉血清热解毒。 方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味 消毒饮三方合并加减。 根据脏腑受累的证候加减： 神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安 宫牛黄丸2粒，分2次化服； 咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节 炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹30ml60ml 冲服；,大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力者，加生大黄(后下)，芒硝(分冲)； 呕吐口渴者，加竹叶、生石膏(打 碎)；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦 冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤(后下)、龙齿(先煎)、茯神； 并发黄疸者，加生大黄(后下)、生山栀、茵陈； 并发流注、附骨疽、肺痈者，则参照各病治疗。,内陷： 原则：扶正祛邪，根据邪正盛衰的具体 情况决定其主辅比例。 火陷证：以驱邪为主，扶正为辅。 治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍。 方药：用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛 黄丸、紫雪丹加减。 干陷证： 扶正驱邪并重。 治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心 安神。 方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。,虚陷证： 以扶正为主，驱邪为辅。 脾肾阳衰证 温补脾肾附子理中汤加减。 自汗肢冷者加肉桂； 亡阳独参汤+龙骨、牡蛎等。 阴伤胃败证： 口舌生糜，纳少口干。舌质红绛，光如镜面，脉细数生津养胃益胃汤加减。 2）外治： 参照各原发疾病的外治。,全身炎症反应综合征、脓毒症、菌血症、脓毒症综合征？,后面内容直接