课件：从三阴证理解精神心理睡眠障碍南阳经方论坛.ppt

从三阴证辨治精神睡眠障碍,广东省中医院心理睡眠专科 李 艳 ,精神心理睡眠障碍范围 （郁证，不寐、癫狂、狐惑病等）,各类睡眠障碍。原发性失眠、心理生理性失眠、倒班综合症、睡行症、嗜睡、发作性睡病、呼吸睡眠暂停综合症、躯体疾病（甲亢、糖尿病、高血压、中风等）继发的睡眠障碍。 表现：入睡困难、夜间多醒、多梦、早醒、醒后不能入睡、睡前思虑等；或者夜间鼾声响亮、睡眠期间肢体运动异常，甚至夜行等。,各类精神障碍。抑郁发作、焦虑症、精神分裂症、恐怖症、广泛性焦虑、强迫症、精神分裂症、躁狂发作、各类神经症等。,精神心理障碍和睡眠障碍共病率80%以上。 程度不一。,西医诊疗现状,主要治疗：SSRI+苯二氮卓+抗精神病药。 缺点： 剂量大 合并用药种类繁多 昂贵 服药时间长甚至终身服药 停药后复发率高 副作用多而大 患者依从性差,传统中医对郁证的认识,传统中医认为，情志与五脏密切相关 情志病与躯体疾病之间往往相互影响,“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。” 素问阴阳应象大论篇。并认为，肝在志为怒、心在志为喜、脾在志为思、肺在志为忧、肾在志为恐。 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂、脾藏意、肾藏志。” 素问宣明五气篇,“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。” 素问举痛论篇 “肝气虚则恐，实则怒心气虚则悲，实者笑不体”，严重者则产生精神症状。 灵枢本神,传统中医对郁证的认识,内经对郁症病机的认识与记载：,五脏致郁 情志致郁 体质致郁 运气致郁 六经功能失调致郁 气血逆乱致郁 阴阳失调致郁,传统中医对不寐的认识,灵枢口问中有“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。 叶天士指出：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”（临证指南医案） 阳入于阴是为寐，这是中医关于睡眠生理机制最早的论述。,本专科对郁证、不寐的认识,原有躯体疾病 妇科、神经系统、消化系统、内分泌系统、心血管系统、肿瘤 体质特点 家族性、性别、年龄、中医体质 季节特点 性格特点 完美主义、抑郁者、不成熟者、偏执性 生活工作方式 倒班、倒时差、倒居住环境、压力大 家庭关系 冲突、回避、纠缠 生活事件 离婚、家人过世、经济纠纷等各类创伤、代际传递,标与本 躯体与心理 急与缓 体质与外因,本专科对精神睡眠障碍的中医认识,通过对大量古医籍及现代文献的阅读与研究，结合二者现代病机特点，在黄煌方证人体质学说及内经学说启发和带领下，从伤寒六经辨证论治精神睡眠障碍。,黄煌学术观点与不寐、郁证,黄煌教授学术特点：,经方为本 明辨方证药证 强调体质辨证,黄煌学术观点与不寐、郁证,体质辨证：,以桂枝体质为例说明：,外观特点：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。 好发症状：易出汗或自汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易感冒，易腹痛，易心悸，睡眠前或多梦，易便秘。多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。 证治：桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。 病机：这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足，或肝胃阴液的不足，易于表虚，易于阳越，易于气脱，易于气阴两虚。,黄煌学术观点与不寐、郁证,体质辨证：,黄煌教授在临床实践及研究中发现，某些药物及方剂与特定的体质有着相对应的关系。不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。,体型 肤色 脉象 腹证 舌象 好发症状,桂枝体质 附子体质 半夏体质 柴胡体质 黄芪体质 当归体质 ,“症状群”,温经汤体质 三黄泻心汤体质 炙甘草汤体质 黄芪桂枝五物汤体质 桂枝茯苓丸体质 大柴胡汤体质 ,+,黄煌学术观点与不寐、郁证,我科结合黄教授“方-证-人”学说，体会到：,1、不寐、郁证可能同属一个症候群 2、此种症候群与特定体质的人群相关 3、先天体质偏颇，后天体质因各种原因导致虚损 4、回归经方，回归伤寒六经辨证，从症候群-体质入手以简驭繁,例如：临床上常见，桂枝体质-桂枝证-厥阴体质-温经汤证是对同一症状群从不同切入点的认识。这种诊疗思路使辨证论治的过程更立体化。,伤寒六经辨证与不寐、郁证,六经辨证是伤寒论的主要学术成就之一。,伤寒六经辨证与不寐、郁证,六经：太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经。 六经辨证：以六经及相连脏腑来归纳诸症，施以方药的一种辨证论治系统，治病求本，它是中医辨证论治理论与其他理论体系的鼻祖。,伤寒六经辨证与不寐、郁证,伤寒论中有大量关于不寐与郁证的记载： 诸如“但欲寐”、“嘿嘿不欲饮食”、“恍惚心乱”、“其人反静”、“不得安”、“或有忧惨”、“喜悲伤欲哭”、“喜太息” 等都是对其症状的直接描述 郁证、不寐与伤寒论少阴、厥阴、太阴密切相关，涉及太阳、少阳及阳明。,伤寒六经辨证与不寐、郁证,不寐及郁证 症状群：,主症：情绪低落，或夜间眠差、白天精神困倦 兼症：畏寒、少语、恐惧、心悸、懒言、时烦躁、纳呆、哭泣、腹胀、肠鸣、腹泻、小便时不利、耳鸣、时欲呕、周身多出不适、面色淡暗、舌淡暗，苔白腻而干、短气、多汗、头痛、心胸满闷、二便不调。,以六经分类,伤寒六经、体质辨证与不寐、郁证,不寐、郁证的临床表现与六经、体质辨证对应关系,不寐、情绪抑郁不舒；日间精神疲倦/昏昏欲睡，思维迟缓、面暗或黑、畏寒、多汗、体偏胖、少语懒言、倦怠、心悸时发、烦躁、耳鸣等,夜间多梦、入睡困难、焦虑抑郁时发、四肢冰冷、女性月经不调、男性性功能减退,烦躁、低落、不寐、少寐、纳呆、嗳气、吞酸、时欲呕、肠鸣腹泻或便秘等,少阴证,厥阴证,太阴证,核心体质：附子体质 附子类方,核心体质：半夏、干姜体质 理中类，半夏类方,核心体质：桂枝体质 桂枝类方,体质具有间杂性,少阴与不寐、郁证,少阴提纲症 “少阴之为病，脉微细，但欲寐”,少阴寒化证,少阴热化证,少阴肾阳受损或寒邪内侵,阳不足而阴有余,阴寒内盛,少阴肾阳进一步受损，寒邪深伏,阳气被伏寒逼迫浮越于上,虚阳上浮,郁证可见抑郁不乐，也可见不寐、精神差、昏昏欲睡,主症,少阴与不寐、郁证,少阴寒化证（核心体质：附子体质）,主症：情绪低落，或夜间眠差、白天精神困倦 兼症：无神，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重，畏 寒，肢冷，面色青白，爪甲隐隐泛青，口吐清水，饮 食无味，满口津液，不思水饮，或喝热饮，腰膝痠 软，二便自利，舌青滑，或浅黄润滑，脉浮空 。,少阴寒化证的特殊症状或见“奔豚”,阴邪内盛,阴成形,寒邪化饮化痰随升发之阳气上冲,阳化气,突发一股气或寒意由下往上冲,少阴与不寐、郁证,少阴寒化证（核心体质：附子体质）,治法：温阳散寒，固护阳气,方药：四逆汤为基（温氏奔豚汤）,熟附子1545干姜1530炙甘草3045 桂枝3045肉桂510（后下）红参10 沉香10（后下）砂仁10（后下）山萸肉3045 山药3045 茯苓3045 泽泻1530 龙牡各30,少阴与不寐、郁证,少阴热化证（核心体质：附子体质）,主症：情绪低落，或夜间眠差、白天精神困倦 兼症：容易激惹，焦虑、激动，甚则毁物或精神运动性 兴奋等似“火”证；喜喝温水，既不能耐受炸热 食品，又不耐冰冷寒凉之品，虽有上半身热象， 但膝盖长冷，既易口腔溃疡等，又易外感。,“少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治”，“少阴病，吐利、躁烦、四逆者死”，“烦躁欲死”，“下利、咽痛、胸满、心烦”，“干呕、烦者”；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者”，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧” ,少阴与不寐、郁证,少阴热化证（核心体质：附子体质）,治法：温阳潜阳敛阳,方药：十味安眠汤,熟附子1530 干姜15 炙甘草30 龙牡各30肉桂510山萸肉30 磁石30 乌梅1530 砂仁 10（打碎后下）,厥阴与不寐、郁证,厥阴,厥阴肝,厥阴肝经,“人卧则血归于肝”，肝体失用或血运不畅，夜卧时血难归于肝，肝魂失养则致不寐,肝主怒，主恐。厥阴寒胜，君火不升则情绪低落、抑郁；肝木不疏，相火（胆火）及君火升降无序，则抑郁、焦虑时发,胸胁、体侧、头额、少腹属“肝经之分野”与“少阳经的循行之地”，肝气部署则见偏身头痛、头胀、胁痛、少腹痛；,丑时（1点3点）为肝经所过，临床患者多见凌晨1点3点易醒，醒后难以入睡，醒后或洪热汗出、或肢麻等,肝为女性先天，女性患者多见月经不调、痛经、经前乳房胀痛、少腹胀痛等月经期综合症，经前或经期失眠及情绪波动加重，并伴有乳房、小腹胀痛等症状 。,厥阴与不寐、郁证,临床根据症状偏重不同，又可分为厥阴寒闭证及厥阴血瘀证,伏寒偏重,手足厥冷、麻木、冷痛，甚至青紫为主要表现，并多见手心湿润而冷,厥阴寒闭证,手足厥冷是伤寒论厥阴证的特异性症状，诸如“手足厥冷”的描述几乎出现于伤寒论厥阴证篇的每一条条文中。 “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。,核心体质：桂枝体质,厥阴与不寐、郁证,厥阴寒闭证（核心体质：桂枝体质）,治法：温经散寒，养血通脉,方药：当归四逆汤吴萸黄酒汤加减,桂枝3045细辛615（后下）当归1545 炙甘草30白芍15赤芍15 吴茱萸1015 大枣30生姜3050 黄酒,厥阴与不寐、郁证,临床根据症状偏重不同，又可分为厥阴寒闭证及厥阴血瘀证,阳虚不运,面色暗晦，舌暗，女性患者当以月经不调，血色暗有血块，手心无论寒热多干燥不润，素自觉寒热不调，汗出异常等,厥阴血瘀证,肝藏血，血得温而行，得寒而凝。若阳气不足，寒邪内生，客于肝经，血凝为瘀，阻滞经络，血脉不利，并可导致肝木不疏，发而为病。,血瘀偏重,核心体质：桂枝当归体质,厥阴与不寐、郁证,厥阴血瘀证,治法：温阳通经散寒、祛瘀养血,方药：温经汤加减,吴茱萸1015 生姜30 桂枝2030 阿胶1015 当归2030川芎1015 赤白芍各15丹皮15 麦冬30 生半夏1530 炙甘草30 党参20 大枣30,太阴与不寐、郁证,太阴提纲症 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛 ”,素问逆调论中已有“胃不和则卧不安”之说，提示消化道功能异常与不寐症状关系密切； 太阴证在脏属脾，主思虑，景岳全书不寐指出：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠” 。 郁证患者临床上并发肠易激综合征，慢性胃炎，消化道溃疡等消化道疾病。 太阴与不寐、郁症密切相关,太阴与不寐、郁证,太阴不调证（核心体质：半夏、干姜体质）,主症：情绪低落，或夜间眠差、白天精神困倦 兼症：身重乏力、纳差、口淡、消瘦，或兼见 恶心欲呕、心下痞闷不适、腹胀肠鸣、 腹泻等不适。,察其病机之本，当为太阴阳气不足，中焦不运则常见病标之寒热不调，患者既见口干、口苦、心烦、或口气臭秽、舌黄苔腻之脾胃热症，又见畏寒饮食、便溏、肠鸣下利等寒症，整体呈现出一种寒热错杂之象 。,太阴与不寐、郁证,太阴不调证（核心体质：半夏、干姜体质）,治法：温补脾阳，平调中焦寒热,方药：半夏泻心汤/合理中汤加减,生半夏1530干姜1530黄芩5 黄连5 党参20 大枣30炙甘草30 白术1530,柴胡类方：应激反应，外因为主,各类应激反应（生活工作各类事件）,处方：柴胡类,方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤,柴胡1520桂枝2030龙骨30牡蛎30党参20生半夏1530生姜3050大黄510磁石30茯苓30大枣30,季节用方,春季 桂枝类，柴胡类 夏季 附子类，理中类 秋天 麦门冬汤，淮山类 冬日 引火汤为主,与体质辨证结合 与外因辨证结合,倒时差 倒居住环境,特殊现象：瞑眩反应,用药过程中，正气增强，体内蓄积的寒邪、水饮、瘀血通过肠道、皮肤等渠道排出体外的反应。,瞑眩反应是暂时性的，不是每一个人都会发生，也不是只发生一次，应与药物不良反应相区别。,特殊现象：瞑眩反应,瞑眩反应的临床表现：,1）原有失眠、烦躁症状加重，此是阳气初温，潜降不及导致的； 2）面部、背部痤疮，或有瘙痒、疼痛，此是由于血分寒邪被阳气驱逐至皮部，由太阳经发出的表现； 3）咽痛、咳嗽咳痰、鼻衄，是肾气充足，上冲肺脏，肺中风寒外散； 4）呕吐痰涎、腹痛、腹泻，邪从太阴走也； 5）四肢颤抖，是阳药驱逐寒湿流窜经络的表现； 6）战汗，营卫和合，阴阳交通之象； 7）忽然颜面、肢体浮肿，是阳气驱逐寒水外达皮腠； 8）女性月经增多，瘀块多，是冲脉、胞宫瘀血外排； 9）口腔溃疡，是寒自阳明经外发,特殊现象：瞑眩反应,瞑眩反应的临床意义：,临床观察发现，其出现对疾病预后的判断有重大意义。临床初步统计结果提示：经本治疗方案治疗后约30%患者出现瞑眩反应，在这部分患者中能坚持治疗者，2周后随访自觉有改善者高达90%，2周后随访自觉症状改善超50%（显效）者达75%，明显高于未出现瞑眩反应的患者2周后约45%的显效率。,出现瞑眩反应的高依从性患者，其临床疗效明显突出。,特殊现象：瞑眩反应,瞑眩反应的识别与处理：,瞑眩反应常较剧烈（如呕吐等），患者若不知情，则易产生恐惧，或自服凉药清热，延误病情，或与医生发生法律纠纷，故需提前向患者交代清楚。要使患者注意到在瞑眩反应发生的同时，睡眠、食欲、手足欠温等症状在逐渐好转，令患者明白瞑眩反应是达到疗效所出现的反应，不是药物毒性的不良反应。,瞑眩反应一般无需处理，如口腔溃疡、呕吐、腹泻与失眠加剧等，属于一过性症状。如果存在阳气潜降不利的病机，则需要对方药稍作调整。如咳嗽属肾阳冲肺者，可加乌梅以助阳气潜降；反应过于剧烈者也需要处理，如呕吐剧烈者可加50g-100g生姜与中药同煎；腹痛者用药汁冲服蜂蜜等。,识别：,处理：,小结： 在伤寒杂病论、黄帝内经指导下，受方-证-人体质学说的启发，以少阴、厥阴、太阴为本，建立了从体质-发病症状群-辨证-方证-药证等多点切入而又浑然一体的具有专科特色的诊疗方案，验之于临床，疗效肯定。,临床研究,病例分类： 回顾研究2700多例门诊就诊抑郁症病例，统计分析得出约近43%的郁证患者证属少阴，在女性郁证患者中符合厥阴证诊断者几乎达50%，近70%郁证患者证属太阴，其中部分些患者二阴或三阴并病。,本科室诊疗方案的临床实践现状,从对09年9月到2011年9月近11000多例门诊抑郁症患者的跟踪治疗与随访后，初步统计：,治疗2周有效率接近65% 治疗1个月有效率接近75% 治疗一周后症状好转50%以上患者超过50% 治疗一个月后仅靠中药维持治疗而逐渐停服西药