课件：颈肩腰腿痛精品幻灯.ppt

颈肩腰腿痛,汾阳医院骨科,说明：,本课讨论的病因仅限于退变劳损 等力学因素损伤引起的急慢性痛 不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。,常见颈肩腰腿痛疾病分类,颈肩痛 下腰痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰臀肌筋膜炎、腰肌劳损 痛性关节疾病（网球肘、肩周炎、慢性膝痛、髋痛、踝痛）,下腰痛 (Lower back pain),流行病学资料,据有关资料报道几乎每个人的 一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中7080%左右的人患过不同程度的腰痛.门诊诊次居感冒之后.,美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美圆，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美圆。,颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦，对社会造成严重的经济损失。医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一.,腰痛病因,绝大多数(90% )病因： 同机械性、生物力学损伤有关 医学性占10%,机械性、生物力学因素,脊柱结构异常： 脊柱侧突、后突 肌肉、韧带异常： 肌肉痉挛、挛缩 变性疾病： 椎间盘、脊柱小关节退变,横突间韧带损伤,腰腿痛的发病机制（机械性）,腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的 痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。（化学性神经根炎） 椎间盘退变，腰椎小关节应力失衡，骨关节炎；小关节肥大、椎管狭窄。 下腰部第三腰椎横突、L45、L5S1处所受的 应力，软组织劳损退变。,医学性因素,1、创伤(急性未愈)、炎症、结核、肿瘤、脊髓及神经疾病 2、风湿性(胶原疾病)、代谢性疾病(骨质疏松) 3、牵涉痛(腹膜后) 4、精神疾患(抑郁症),从症状学角度分类,急性腰痛 复发性腰痛 慢性腰痛,急性腰痛（单纯性腰痛）,持续时间小于三个月 部位：腰骶部、臀部或大腿部； 大多数病人症状可自限； 致病因素为机械性； 物理康复治疗有效； 可以完全康复,复发性腰痛,多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍； 每次发作不超过3个月； 康复科46周治疗无效需会诊,慢性腰痛,腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的 功能受限； 占腰痛病人的 5%10%； 治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。 常伴有一定的 心理问题。 需要康复医学科认真对待和处理。,腰痛原因,腰椎管内病变 腰椎管外病变 腰椎管内、外混合病变,腰椎管内组织损害的病理生理,1、力学性致病因素 椎间盘的突出 黄韧带肥厚变性 小关节肥大压迫 刺激 神经根 后纵韧带增厚 硬膜囊 椎管狭窄 马尾神经,2、生物性因素,神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等） 炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等） 硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。,导致硬膜外组织,炎性肿胀 缺血瘀血 纤维化 神经脱髓鞘 神经组织受到刺激而激惹,腰椎管外软组织损害发病机理,继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵） 慢性机械性压迫或牵拉周围血管神经（麻木、血运障碍） 脊柱及骨盆动力性平衡失调,解剖生理特点,1. 腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸， 腰骶段应力集中 容易退变，损伤,解剖生理特点,2.脊柱结构复杂：,椎间盘突出症的历史,1932年美国医生Barr首先提出椎间盘突出可能是发生腰腿疼的原因。 19391944英国和新西兰最早在世界上开展了椎间盘突出症手术。 1946年我国医生方先之做了中国的第一例手术获得成功。脊柱生物力学的出现促使人们寻求损伤更小，更安全的治疗方法。以保护人们的劳动能力和社会价值。 1975年日本医生土方贞久发明了经皮穿刺椎间盘切吸技术，开了微创技术之先河。它以不手术、安全、快捷有效，已在很大程度上代替了传统的手术。轻松治疗椎间盘病成为现实,Glover(1977)调查了2亿7千万人，因腰腿疼要失去约1千1百万个劳动日平均每人每天要失去半个劳动日。 1967年英国卫生部公布得数字，因椎间盘疾病不能工作的有27560人。每100名病人要缺勤143周，在体力劳动工人中缺勤率为63%。致残率高达30%. 美国每年200万人分别行椎间盘摘除、全膝关节置换手术，共耗费450亿美金。 我国现有椎间盘突出症患者1200万人，且每年以800万的速度在增长。 劳动节奏的加快，工作压力的重负，生活质量的改善近年发病率迅速提高，以占骨科病人的70%以上。 心因性腰痛、压力型颈椎病、青少年型颈椎病日益增多 因病致贫，因病返贫,腰痛不一定都是椎间盘突出症,腰部是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及邻近的组织。每个人都或多或少、或轻或重的有过下腰痛的历史。除了腰椎间盘突出外还有很多疾病可导致出现腰痛。 腰椎先天性畸形：脊柱裂、侧弯、横突肥大、游离棘突、腰椎骶化等。 腰椎退变：假性滑脱、小关节损伤性关节炎、肥大性脊柱炎等。 下腰部炎症：肌筋膜炎、脊柱炎、结核、骶髂关节炎等。 损伤：腰扭伤、劳损、骨折、韧带损伤等。 肿瘤： 临近组织疾患：消化、泌尿、妇产等。 其他：骨质软化症、氟骨症、神经官能症等。,脊髓肿瘤,脊髓脂肪瘤,脂肪瘤,椎体转移瘤,瘤体,腰椎间盘突出症,定义： 1. 因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 2. 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的 一种综合征 3.是腰腿痛最常见的原因 4. 约9096好发于L4/5, L5/S1,3.椎间盘特点：4个同心圆层 外层纤维环：致密的胶原纤维层 内层纤维环：纤维软骨 移行区 中央髓核:含水量丰富80,椎间盘压力负荷的变化,病因,椎间盘退行性变：是基本因素 纤维环、髓核含水量减少 髓核失去弹性 纤维环向心性裂隙 损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转 遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低 妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛,正常间盘及病理间盘,病理椎间盘,分型,根据病理变化、CT、MRI及治疗方法,膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型,分型,膨隆型 突出型,分型,脱垂游离型,椎管内游离型,分型,Schmorl nodus,临床表现,性别：男女： 46/1 年龄： 2050ys 90 50ys 4 最常见节段 : L4/5 (国内) L5S1（欧美）,临床表现,腰痛：91% 患者中为早期症状 坐骨神经痛(sciatica): 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 喷嚏或咳嗽加重（60） 化学性刺激、自身免疫反应 突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根 受压的神经根缺血 马尾神经根受压 鞍区麻木 大小便失禁,症状,临床表现,1. 腰椎侧突和生理曲度消失（姿势性代偿性畸型）,体征,临床表现,2 腰部活动受限, 前屈最明显 3 压痛和骶棘肌痉挛：89% 4 直腿抬高试验及加强试验(90% positive) 正常神经根有2 6 mm的线性滑动 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内出现坐骨神经痛distal to the knee 健腿抬高试验阳性 多发生在 L4/5 和L5S1,体征,临床表现,直腿抬高试验阳性 Lasegue征,只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断 单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性,临床表现,加强试验： Bragard征,阳性：能更进一步证实椎间盘突出症,临床表现,健腿抬高试验 Fagerztain征,查体,痛,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,直腿抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,神经皮节定位,腰骶神经根受压及相应临床表现,临床表现,麻木： L5 皮节区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 肌无力 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,感觉异常 S1 皮节, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 肌无力 趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱,L5S1椎间盘突出：S1神经根,特殊检查,X线平片：椎间隙高度下降，但诊断价值有限 X线造影：准确但有创 B型超声：无创，受体型及诊断水平影响 CT：可显示骨型椎管形态，黄韧带是否肥厚，椎间盘大 小、方向，但是不能在矢状位上观察 MRI：可全面、多角度，观察，并可鉴别有无椎管占位 其它:EMG，SSEP,CT,MRI,诊断,典型的临床表现 L5、S1 神经根损害 直腿抬高试验阳性 排除骨肿瘤和脊柱结核 CT、MRI显示椎间盘突出，压迫神经根，出现相应的临床表现,鉴别诊断,与腰痛主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连，腰椎滑脱征 腰椎结核和肿瘤 与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别 神经根和马尾肿瘤 椎管狭窄症 与坐骨神经痛的鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,治疗,非手术治疗 绝对卧床休息 持续牵引 理疗和推拿 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法 经皮髓核切吸术 PLDD微创手术,治疗,手术治疗 前路/后路腰椎间盘摘除术 椎间盘镜手术 适应症： 经严格非手术治疗无效 马尾综合征 神经功能进行损害 非手术治疗3月以上无效，疼痛影响日常生活,PVP发展史,1987年，法国放射介入医师Galibert等首先报道经皮穿刺注射骨水泥治疗椎体血管瘤，疗效显著，开创了PVP先河。 1989年，Keammerlen等应用PVP治疗脊椎转移瘤 1990年，Galibert等应用PVP治疗骨质疏松症 1994年，美国引进这一权术 1999年，国内学者开始进行PVP临床应用,PVP止痛机理,PVP止痛机理尚未完全清楚，可能与以下几个因素有关 骨水泥聚合反应时可产生70高温使椎体痛觉神经末梢变性或坏死。 截断肿瘤供血 加强椎体强度，消除椎体微骨折，减轻塌陷椎体的压力 单体毒性作用，亦可能减轻疼痛,适 应 症,侵袭性血管瘤：疼痛明显者 椎体转移瘤：疼痛明显，化疗或放疗不能缓解，椎体不稳者 椎体骨髓瘤：疼痛明显者 骨质疏松症：椎体压缩性骨折，保守治疗4周不能缓解，或为防止并发症,治疗过程,预防,积累伤力引起 长期坐位工作者应注意桌椅高度 腰背肌训练 屈髋、屈膝下蹲取物,腰背肌训练,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄症的病因,骨质增生 椎间盘突出 黄韧带增厚 后纵韧带骨化 损伤移位、碎骨片 医源性 脊柱滑脱,常见病理原因引起椎管狭窄,腰椎管狭症诊断,1.有慢性腰痛病史，多见于40岁以上中老年人 2.有腰骶痛或臀部疼痛，间歇性跛行（缺血性神经根炎）；或有相应的神经根刺激或压迫症状，根性神经痛明显，为持续性痛，可从腰臀部向下放射,腰椎管狭窄症诊断,3. 患者主诉的症状多，而客观体征少。 4. 腰部后伸试验阳性(腰部后伸后10余秒钟即可伴有臀及 小腿的 麻、痛、胀等感觉。 ) 5. 神经系统检查无异常 6. 影像学检查，特别是CT及MRI能直观反映椎管狭窄情况,腰椎管狭窄示意图,腰椎管狭窄CT表现（1）,腰椎管狭窄CT表现（2）,椎管狭窄并间盘突出,神经根 侧隐窝 椎间盘,腰椎管狭窄症的治疗,(1)休息：注意睡床的软硬度要适中，缓解腰肌痉挛。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能经脉，缓解症状。 (3)弹力围腰固定：可限制腰部的活动，维持腰椎的姿势，但注意佩戴时间，过长则引起肌肉萎缩。 (4)药物：应用腰痛宁胶囊效果较好，另外改善微循环药物和神经营养药物亦可配合应用。 (5)加强腹肌练习：腹肌加强后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管内容积，减轻神经压迫，促进静脉回流。 (6)手术治疗：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者。 腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。,腰 椎 不 稳症,运动节段（The Segment of motion）：相酃两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节段； 节段不稳（Segmental Instability）：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的位移，称该节段不稳； 腰椎不稳症（Syndrome of Instability of Lumbar Spine）：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力等； 维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。 骨性结构-椎体，附件等 弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊 动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）,病因分类,退行性：以椎间盘，小关节退变为主要 原因； 创伤性：关节突，峡部骨折等； 发育性：峡部不连等； 病理性：炎症，肿瘤等； 动力性：肌肉麻痹，肌力不对称； 医源性：手术中小关节切除过多等。,临床表现,除一般下腰痛症状外还可能有； 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现 体瘦者站立时棘突出现“阶梯”或过 度活动,腰椎不稳症的X线表现,在过屈及过伸侧位动力片上： 前后滑移大于3mm； 椎间角的改变大于10； 椎间隙高度缩小大于10%。 此外还有：轴向旋转角测定，左右侧屈角测定等,治 疗,非手术治疗 手术治疗： -复位（或不复位） -减压（或不减压） -固定 -融合,手术适应证：,症状明显的间盘退化不稳； 峡部不连不稳； 腰椎病伴假性滑脱不稳； 椎管狭窄伴某一运动节段不稳； 椎管狭窄症手术中须切除过多的小关节； 间隙变窄，35岁以上的腰突症患者摘除髓核时必须行椎间融合术。,融合手术方法,以往，常用的融合手术方法包括: 1.横突间融合术； 2.棘突椎板间融合术； 3.关节突关节融合术; 4.峡部不连局部融合术。 但是，这些融合方法其融合成功率仅为40-80%。,椎体间融合,尽管使用自体骨的后路腰椎椎体间融合术（PLIF）长期以来一直是治疗腰骶部退行性病变的标准方法之一，但它造成了供骨区的并发症。 同时，由于植骨块有限的强度和形状的不规则而不能保证融合部位的稳定性。术后可发生植骨块移位椎间隙塌陷椎间高度丢失植骨块被吸收导致椎间假关节形成等。,椎体间融合,近年来，在欧美开展了新的更为牢固而有效的经椎体间钛合金支架腰椎融合术（Lumbar Interbody Fusion Using Fusion Cage），融合成功率高达91%98%。,椎体间融合,1979年，Bagby 首先将圆柱形椎体间融合器应用于马。 1988年Kuslich1首先将这种融合器用于人的腰椎，发明了BAK椎间融合器（Bagby and Kuslich）。 1989年，Ray2将此融合器设计成可由后路进入的钛制的带螺纹的金属笼（Threaded Fusion Cage，TFC），在临床上迅速开展。,椎体间融合,植入TFC手术有多种入路， 大多为开放手术中经椎管置入的后入路 经腹腔或腹膜外的前入路4以及部分为腹腔镜径路 腹膜后间隙内窥镜下径路,腰5-骶1椎间盘退变及不稳,前路融合术,短节段椎弓根钉固定加椎体间融合,腰椎滑脱症的Wiltse分类,先天性滑脱：椎弓峡部或关节突先天发育不良； 峡性滑脱：峡部分离或峡部拉长没有断裂； 退行性滑脱 ：以间盘或小关节退变为主要原因； 创伤性滑脱：关节突，峡部骨折等； 病理性滑脱：炎症，肿瘤等； 外科治疗后滑脱：手术中小关节切除过多等。,崩裂性滑脱,手术治疗原则,受损神经根彻底减压； 重建脊柱的稳定性； 融合术。,慢性腰肌劳损,慢性腰肌劳损,是慢性下腰痛中常见的一种疾病，有时常被用作没有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛总称。 95%的急性腰扭伤经过治疗可以痊愈，但有时因治疗不及时，处理不当，影响组织愈合，造成腰肌劳损。 长期从事一种体位工作的汽车司机、纺织工人，长期睡过于软的床垫。,慢性腰肌劳损,诊断要点 1.有外伤史 腰姿势不当用力史及受凉史 2.疼痛特点 以腰部反复发作疼痛，劳累加重休息减轻为特点 3.发病特点 职业，反复发作，青壮年多见。 4.神经系统检查无异常 5.拍摄X线正侧位片多无异常；实验室检查无异常,慢性风湿性关节痛,诊断要点： 1、关节多为酸痛，呈游走性窜痛或限于一两个关节轻度肿痛 2、关节功能因疼痛轻度受限 3、累及膝关节则行走、上下楼及蹲站时困难 4、反复发作 5、遇天气变化（刮风、下雨、阴天）时加重,颈肩痛,颈段脊柱由7个颈椎组成 C1-2, 上颈椎 C3-7, 下颈椎，枢椎下 C0, 枕骨,解剖生理特点,颈肩痛概述,颈肩痛和腰腿痛是一临床多见的症状，其病因复杂，以慢性损伤为多。而且越来越年轻化导致此类疾病发病人数增高的主要原因是： 1.长期久坐、伏案工作;,2.过多地使用空调、风扇，户外活动和体育锻炼明显减少;,3.工作紧张、休息睡眠明显减少;,4.应酬多、高脂饮食、过度肥胖等等。,疼痛特点,其临床表现多为头痛，颈肩部痛，上肢痛，肌肉、肌腱、筋膜劳损，上肢酸沉疼痛、麻木无力、抬腕困难，腰背痛等,解剖结构 上颈椎（C1-2） 第一颈椎：寰椎（atlas） 无椎体和棘突 前后弓 侧块支持头颅 第二颈椎：枢椎（axis） 椎体上方隆起形成齿状突 齿状突与前弓构成寰齿关节,解剖生理特点,下颈椎 （C3-7） C3-7 具有典型脊椎结构 侧块、 横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，颅内缺血） Luschka关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和神经根,解剖生理特点,矢状面,解剖生理特点,解剖生理特点,横断面,各种退变发生时，椎管有效容积（储备空间）减少,解剖生理特点,颈椎活动灵活 头部屈伸：寰枕关节 头部旋转：寰枢关节 颈部屈伸：下颈段 神经结构复杂，临床表现多样： 三个生理膨大：左右径 前后 径， 容易压迫 颈1-4神经前支组成颈丛 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛,颈 椎 病,定义： 颈椎间盘和继发性椎间关节退行性变 脊髓、神经和血管损害 上述损害后而表现的相应症状和体征,病因,颈椎间盘退行性变：发生、发展的基本原因 椎间盘退变，椎间隙狭窄 关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降 骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化 脊髓、神经和血管受损 钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉血流减少，可晕厥,病因,损伤 急性损伤 原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病 颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤 汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤 慢性损伤 已退变的颈椎，加速退变 长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动,先天性（发育性）椎管狭窄 颈椎管矢状径的绝对值 14mm 正常 1214mm 临界椎管 1012mm 相对狭窄 10mm 绝对狭窄,病因,颈椎病分型,神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病 食道压迫型 （颈型）混合型,神经根型颈椎病,发病率最高 为50%60% 病因 单侧或双侧神经根受压引起 椎间盘侧后方突出 钩椎关节退变骨赘增生、肥大,神经根型颈椎病,临床表现： 以痛为主颈肩痛，短期内加重，向上肢放射 可有皮肤麻木、过敏等感觉异常 上肢肌力下降、手指不灵活 姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛,神经根型颈椎病,体查： 颈肌痉挛，头偏患侧 颈肩部肌肉压痛 上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根 压头试验阳性：患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛,神经根型颈椎病,脊髓型颈椎病,发病率 1015% 病因 慢性椎间盘退变，突出 椎体后缘骨赘 后纵韧带钙化 黄韧带肥厚,临床表现： 早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害 首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感 肢体乏力，痉挛 肢体麻木 精细动作能力丧失（clumsy numb hands） 体检： 下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪） Babinski 征阳性 (动态) Hoffmans 征阳性 非对称性出现则提示颈髓受损,脊髓型颈椎病,交感型颈椎病,病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维 症状 交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降 交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等 体征 单纯交感型者无明显的阳性体征,颈椎交感神经节,椎动脉型颈椎病,病因 颈椎横突孔增生狭窄 上关节突明显增生肥大 椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉 颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛,椎动脉型颈椎病,症状 眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性 头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解 体征 旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点,复合型颈椎病 其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种