课件：不育症幻灯.ppt

兰大一院辅助医学生殖中心,不育症讲座,不 育 症 介 绍,不育症 指在无避孕情况下，性生活正常的夫妇，婚后一年以上不能受孕的。 占10-15%左右，即每六对夫妇中就有一对不孕症患者。 原因： 夫妇双方各占40%，剩下的20%为双方的问题或原因不明。 一男方因素：多见少精弱精，即精子数目少于2000万个，活力于50%，无精症，少精症，包括相对无精和绝对无精，而相对无精指精液检查无精，死精，但睾丸活检或穿刺后经培养后可发现有少量活精子。 二女方排卵障碍或不排卵 黄素化未破裂卵泡综合征（lufs） 卵泡内颗粒细胞在排卵前过早黄素化使成熟的卵细胞不能排出。,多囊卵巢综合征(pcos):其表现：,1. 月经稀发或闭经：周期长5060天或数月；有时合并无排卵型功血甚至子宫内膜癌。 2. 多毛，肥胖：过量的睾酮使体毛增多，有胡须或痤疮。 3.促性腺激素异常：LH增高，FSH正常或低值，LH/FSH23,E2 ,T高于正常。PRL可升高。 4. B超监测：卵巢增大，包膜增厚，皮质中有10个以上28mm大小不等卵泡，卵巢间质增生。以上如仅有B超监测异常，无上述其他各项异常为PCO，B超和其他各项异常同时存在为PCOS.,闭经溢乳综合征：,病因： 1 垂体病变：主要是垂体肿瘤可直接分泌催乳素或肿瘤直接压迫垂体柄使下丘脑产生的PIF运送至垂体受阻。 2 药物影响：多巴胺受体阻断剂与多巴胺受体结合，消耗多巴胺，阻断多巴胺作用长期使用利血平，氯丙嗪，西米替丁，吗啡等药物，抑制PIF的释放；口服避孕药中的雌孕激素对下丘脑的负反馈使PIF和LH-RH减少，出现闭经溢乳，但停药半年后可恢复正常。 -过早绝经：年龄在3540岁以下发生过早绝经即卵巢早衰；肿瘤.卵巢巧克力囊肿使卵巢不能排卵。,三.女性输卵管阻塞或功能障碍,女性输卵管阻塞或功能障碍：多因盆腔炎，结核，子宫内膜异位症造成。结核性输卵管炎造成的阻塞，不能行复通术，而子宫内膜异位症患者的输卵管通液或造影可能管腔通但由于输卵管外围的粘连，影响输卵管的蠕动和伞部捕获卵子的功能，不能使精卵在壶腹部内受精。另外，输卵管结扎术后的复通主要取决于结扎的术式。,四.免疫因素,原因不明不育,四 免疫因素：正常时精子与机体的免疫系统由血睾屏障而隔离，精子抗原为隐蔽抗原，当生殖系统发生炎症时，这种屏障被破坏，精子成分进入血液或周围组织，引起免疫反应。抗精子抗体影响精子活动能力造成不育。 五 原因不明不育：经检查无上述各项原因，也可多年不育。,什么时候看医生？,一. 婚后一年未避孕而不能怀孕时，应找医生检查双方的生育功能，包括常规检查，实验室检查，促性腺激素水平测定，排卵功能检测输卵管功能检查等。 二.月经周期等于或短于三周，应考虑有无黄体功能异常。 三. 超过三个月以上的停经，应查找原因。 四.盆腔炎，附件炎病史，开腹手术史应考虑有无盆腔粘连与输卵管功能障碍。 五.两次或两次以上流产记录，应考虑有无染色体数目，结构异常；生殖器发育异常；内分泌功能失调等。 六.女方年龄超过30岁。 七.男方患前列腺炎应积极治疗后检查生育功能。 八.男方输精管结扎再吻合。,不育症患者在什么地方可以得到治疗？,一般的妇科医生都可进行不育症的检查和治疗，但最主要的是你应向你的患者提供什么样的检查和治疗？及治疗的效果如何？还可以将他们转介到辅助生育技术条件的医院接受进一步的治疗。,不育症的治疗,一 PCO及PCOS的治疗： 1药物促排卵： a克罗米芬：能结合雌激素受体，解除内源性强雌激素对下丘脑垂体的负反馈抑制，使GNRH，FSH，LH分泌，促进卵泡发育，诱导LH/FSH峰导致排卵，同时克罗米芬在高雌激素环境中有抗雌激素作用，在低雌激素环境中却有雌激素样作用，使用前应做盆腔和B超检查，掌握适应症防止OHSS发生。月经第五天50mg/日，共五天。应在服药后B超监测排卵，连服三周期无排卵为无效。,不育症的治疗,bHMG-HCG：HMG中含有等量的FSH和LH，可提高FSH水平，使LH/FSH接近正常。FSH可刺激卵泡发育成优势卵泡，月经第十天肌注HMG2支，2-3天监测卵泡18mm停药，使用HCG一万iu，注射后1-3天同房，同时40-46hB超监测，卵泡未破可穿刺人工排卵，使用HMG黄体期短，需在注射HMG后5，8，11，14天加用HCG1000-1500iu维持黄体功能。,不育症的治疗,2. 手术治疗：卵巢楔型切除术容易发生术后粘连造成不育，腹腔镜可进行卵泡的烧灼术或激光楔型切除术。,不育症的治疗,二 闭经-溢乳综合症的治疗 1 溴隐亭：具有多巴胺的活性，增加下丘脑PIF的分泌，从而抑制泌乳素释放分泌，还可解除泌乳素对促性腺激素分泌的抑制恢复排卵，剂量2.5mg/日，三天后加至2.5mg 2/日，如无反应可加至10mg/日，连用36月。 2 溴隐亭+CC：大多数患者经溴隐亭治疗后都能恢复月经周期生殖妊娠，如不能排卵，加用克罗米芬50mg 2/日，共十日，溴隐亭2.5mg 2/日，服十日。,不育症的治疗,三输卵管功能障碍 一般不育时间较短，年龄较轻，输卵管轻度粘连，可使用药物治疗。包括活血化瘀，经期抗炎，通液，理疗，也可通过开腹手术松解粘连，输卵管造口术，绝育术后复通率很高，可达80%-90%，但复孕率很底，而且开腹手术可引起再次粘连。一般最好不用。36月无效应造影检查输卵管粘连程度。最理想的手段是腹腔镜检查，但仍有造成粘连的可能。必要时实施辅助生育技术。,不育症的治疗,对于结核引起的不育，抗痨治疗一年半后无活动期表现。排卵功能正常，输卵管功能障碍，可用药物保护滋养内膜后实施辅助生育技术。 对于子宫内膜异位症引起的不育，用腹腔镜松解粘连，修复输卵管卵巢，如形成巧克力囊肿，可行剥离术。尽量暴露卵巢组织，切除病变。再用GnRHa降调节。或使用辅助生育技术。 如无腹腔镜检查条件，证实输卵管无正常功能也可使用辅助生育技术。已有巧克力囊肿形成，可实行穿刺，抽出囊液。确诊后，腔内注射无水乙醇，再使用辅助生育技术。,介绍几种辅助生育技术,人工受精：分两种，包括夫精人工受精（AIH），适用于阳痿早泄。供精人工受精（AID）适用于丈夫无精症患者。这属于体内受精，要求女方输卵管通畅有排卵。方法是在女方排卵期，将液化的精液，注入阴道上方及宫颈管内。这与体外授精，胚胎移植根本不同。,介绍几种辅助生育技术,子宫腔内人工授精（IUI）：适用于宫颈粘液含抗体或男方极度少精弱精患者。方法是，将排出的精液洗涤上游处理，去除精浆，集中活动的精子注入宫腔内。自然周期及促超排卵周期均可进行，女方输卵管必须通畅。,介绍几种辅助生育技术,配子卵管内移植（GIFT）：派生于体外授精，胚胎移植，适用于输卵管通畅者。方法是将取出的卵和处理后的精子同时经输卵管伞端注入输卵管内，使精卵结合。,介绍几种辅助生育技术,合子输卵管内移植（ZIFT）：是将GIFT与体外授精结合的新技术。采卵后，体外授精，形成受精卵后移入输卵管内。此法需进行采卵及输卵管内移植两次手术，输卵管必须通畅，不同于GIFT之处是种入输卵管内的为受精卵。,介绍几种辅助生育技术,体外受精胚胎移植（IVFET）：主要用于输卵管不通的患者。将取出的精卵在体外培养皿中结合，受精卵分裂至28 个细胞阶段或发育到囊胚，将此早早期胚胎移植到患者子宫腔内，使之植入，生长，发育到足月。这样分娩的婴儿俗称“试管婴儿”。,人卵母细胞,受精后的卵母细胞,两细胞期胚胎,八细胞期胚胎,介绍几种辅助生育技术,显微受精助孕术（ICSI）即单精子卵泡浆注射术：用于极度少精，弱精患者。常规IVF不能帮助体外授精，近几年来可用显微注射技术将精子注入卵母细胞浆内受精。对于男方无精患者，请先去大医院，经有水平的泌尿科医生检查，若为阻塞性无精，可借助泌尿科医生帮助，从附睾，睾丸采集精子，借助ICSI技术得到属于自己的孩子。,单精子卵泡浆注射术（ICSI）,单精子卵泡浆注射术（ICSI）设备,女性不育的检查程序,一询问病史：包括婚育，性生活史，流产，难产，出血，感染，月经史，有无痛经，结核，腹部手术史，末次月经，前次月经。 二全身检查：包括第二性征，毛发分布，有无溢乳，发育营养状况。 三 妇科检查。,女性不育的检查程序,一询问病史：包括婚育，性生活史，流产，难产，出血，感染，月经史，有无痛经，结核，腹部手术史，末次月经，前次月经。 二全身检查：包括第二性征，毛发分布，有无溢乳，发育营养状况。 三 妇科检查。,女性不育的检查程序,四 其他检查 1 BBT.熟睡4h，清晨未起床第一次体温。双相体温中升高0.5摄氏度。持续14日。临床意义包括： a 判断排卵：有人机体对孕激素敏感性较差，虽有排卵但温度变化不大；还有一部分人有LUFS虽有双相体温但并无排卵。所以BBT并不能完全代表是否排卵。 b 了解黄体功能：排卵后体温立即上升，高温持续11天。若上升有梯度超过三日才达到高水平。或高温11天，为黄体功能不足。,女性不育的检查程序,2 阴道脱落细胞检查：间接反映卵巢功能，当卵巢功能降低时，成熟指数左移，当雌激素水平升高时成熟指数右移。,女性不育的检查程序,3 宫颈粘液：卵泡发育，雌激素增高，有典型的羊齿叶结晶，宫口开，有利于精子通过。排卵后孕激素水平升高，雌激素下降，宫颈粘液变稠，堵塞颈管防止精子进入，也可防止感染。但注意阴道炎，宫颈炎，可影响宫颈粘液的性质。,女性不育的检查程序,4 子宫输卵管造影或通夜：是确定不育症治疗方案的检查手段之一。除了解宫腔是否通畅，还要注意输卵管形态，有无粘连，拉直，扭曲，僵硬，积水，扩张等。个别患者发生过敏反应，腹胀，碘油囊肿或肉芽肿等。如果不育时间短，年轻，输卵管粘连较轻，而且在近端，通过造影或通夜可松解粘连，经过经期抗炎，理疗等措施后，可恢复捕获卵子的功能，达到怀孕的目的。但对那些不育时间很长，反复治疗和检查，确认为输卵管梗阻造成不育的，反复多次的造影通液不但不能达到目的，反而是卵管纤毛受损，造成感染，积水，子宫内膜异位症，加重梗阻，耽误了时间，失去实施辅助生育技术的机会。,女性不育的检查程序,5 诊刮：了解内膜宫腔的情况，有无分泌期变化，结核，子宫内膜增生过长。如单纯了解有无排卵，可用其他方法替代。因为毕竟是一种创伤性检查，有造成感染，子宫内膜异位症的可能。除了结核，长期雌激素刺激，子宫内膜增厚或内膜息肉等需诊刮确诊。,女性不育的检查程序,6 腹腔镜：可在直视下了解盆腔的情况，输卵管与子宫周围的关系，是检查输卵管和盆腔状况的金指标，但也可能造成感染。,女性不育的检查程序,7 宫腔镜：了解宫腔情况，分离粘连，矫正子宫畸形等。使用腹腔镜，宫腔镜可替代碘油造影和通液。,女性不育的检查程序,8 促性腺激素检查：FSH， LH，E2，P，PRL，T一般在月经25 天空腹抽血检查为基础值，临床上有意义，如PRL异常增高，而FSH,LH底水平，为高泌乳素血症；如FSH，LH均40miu/ml，提示卵巢功能衰竭；如LH/FSH23，提示PCOS。,女性不育的检查程序,9 B超：了解子宫形态，内膜状况