课件：稳定性冠心病不等于斑块稳定.ppt

中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （CCEP） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律 领跑健康中国！,动脉粥样硬化伴随一生的病理生理变化,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,斑块形成,斑块破裂,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.,Management Before STEMI,稳定性冠心病是否真的“稳定”？,目标,1. 明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别 2. 了解稳定性冠心病其实“并不稳定”，体内存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高 3. 稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量,ACS,临床上的冠心病类型,不稳定型心绞痛 急性心肌梗死（有或无ST段抬高） 心源性猝死,稳定性冠心病,稳定型心绞痛 有心肌梗死病史* 有冠脉血运重建病史*,*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史,王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视,患病率高 发生心梗和猝死风险高,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,Framingham心脏研究： 稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大,男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率,Circulaion. 1993;88:2548-2555.,心梗和猝死发生率(%),从冠心病发病机制 看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险,ECG标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块不稳定,主要心血管终点,死亡,心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,Circulation 2004;110:928-933 稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113)，检测手段：IVUS,31,用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,稳定性冠心病 斑块稳定,稳定性CHD与ACS有共同的病理机制： 动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂,冠脉粥样硬化,ACS 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 猝死 稳定性CHD 稳定型心绞痛 严重狭窄需血运重建,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,ACS住院患者中， 近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊 冠心病,58,北京，1994-2002年,追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块， 是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本,积极他汀治疗 稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ,不稳定斑块,研究显示， 稳定性冠心病患者积极他汀治疗， 可稳定斑块，更多降低事件！,ESTABLISH ：阿托伐他汀治疗逆转斑块进展 MIRACL TNT、：积极他汀治疗更早更多降低事件,1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080 2. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 3. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,ESTABLISH：试验设计,强化降脂组：立普妥20mg,入选患者：ACS患者PCI后,70 患者,常规治疗组： 降脂饮食为主 （如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,斑块体积改变,6个月间平均百分比改变,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,ESTABLISH: 对照组斑块进展,基线 斑块面积7.6,6个月后 斑块面积9.0,ESTABLISH：立普妥20mg组斑块消退,基线 斑块面积8.6,6个月后 斑块面积6.4,MIRACL结果：立普妥强化降脂仅 16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在1个月就分离,TNT研究： 入选患者为稳定性冠心病三类人群,稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 有冠脉血运重建病史,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究干预策略： 阿托伐他汀80mg积极治疗 vs 10mg 标准治疗,中位随访时间4.9年,N=10001,阿托伐他汀 80 mg/天,阿托伐他汀 10mg/天,有CHD病史 LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L),随机、双盲,到首次发生严重心血管事件的时间： 冠心病死亡 与操作无关的非致死性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中,主要终点,患者群,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低， 进一步降低主要心血管事件风险,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,2008 年 TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,阿托伐他汀80mg更好,阿托伐他汀10mg更好,TNT-65岁的老年CV负担亚组：积极治疗持续降低老年冠心病患者心血管事件风险(2009 ACC ),首次 心血管事件,第三次 心血管事件,所有心血管事件 相对风险降低%,第二次 心血管事件,第四次 心血管事件,第五次 心血管事件,Nanette Wenger et al. 2009 ACC会议,所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院,TNT研究中年龄65岁的稳定性冠心病患者，n=3809,Dr. Nanette Wenger 埃默里医科大学 心脏病学家、医学教授,“与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一TNT亚组分析显示，老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。”,GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation: The GREACE Study,在高胆固醇血症患者,比较达标治疗 (阿托伐他汀治疗以达到NCEP的目标) 和 “常规”治疗在冠心病二级预防中的作用,概 述,希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长, 缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南。 GREACE研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗方案(共入选1600名患者)：强化治疗（积极降脂达到NCEP目标,n=800）和常规治疗(n=800)对预防再发冠脉事件的效果。 GREACE 研究选用阿托伐他汀是因为证据表明该药是降低TC和LDL-C最有效的药物，且最有利于患者达到并保持LDL-C的治疗目标。 该研究在希腊独立完成, 不受任何制药公司资助。,开始入选 1998年1月,停止入选 1999年11月,研究结束 2001年12月,平均随访时间, 3 年,达标治疗 (n=800) 阿托伐他汀 10-80 mg/d 目标: LDL-C 100 mg/dL,常规治疗 (n=800),thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228, and data on file, VG Athyros.,研究设计,1600 名伴有冠心病的高胆固醇血症患者 (经过6周低脂饮食LDL-C 100mg/dL 2.59 mmol/L),血脂平均变化 立普妥组LDL-C降低46%,*P0.0001, P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,*,*,*,*,*,与基线相比的平均变化%,强化治疗组: 95% 患者达到NCEP LDL-C目标 97% 达到 NCEP 非HDL-C目标 98% 在整个研究过程中坚持降脂治疗 常规治疗组: 3% 患者达到NCEP LDL-C目标 无患者达到NCEP 非HDL-C目标 14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗,达到NCEP目标的情况,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,立普妥组死亡率显著降低 各主要心血管事件降低50%左右,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,% 降低,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,总 死亡率,冠脉 死亡率,非致死性 心梗,不稳定 心绞痛,PTCA/ CABG,充血性 心力衰竭,脑卒中,研究结果和意义,坚持长期强化治疗（积极降脂治疗，阿托伐他汀的平均剂量为24mg/日）有助于伴高胆固醇血症的冠心病患者达到NCEP治疗目标（95%达标），并显著降低心血管病残率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（4359%）。 中国冠心病患者二级预防,LDL-C治疗达标率仅为1/6。提示临床医生应对冠心病患者进行积极降脂干预，并应达到治疗目标。,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。中华心血管病杂志 2002年2月;30(2):109-114。,2007年WHO心血管病预防指南推荐： 他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用,长期直至终生,综观15年他汀针对CHD患者的循证证据： - 阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使CHD患者更多获益,TNT、IDEAL一致显示强化降脂更多获益,SEARCH未能获益，且肌肉不良事件显著增加,1. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 2. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 4. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 6. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 722 7. SEARCH Study Collaborative Group. 2008 8. N Engl J Med 1998;339:1349-57 9. SACKS FM, et al. N Engl J Med 1996; 335:1001-9 10. Saia F, et al. Am J Cardiol 2004;93:9295,TNT, IDEAL影响了AHA/ACC和NKF指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39,2007年3月，基于TNT、IDEAL研究： 美国FDA批准的阿托伐他汀的5个新适应征,ASCOT-LLA,CARDS,TNT,MIRACL PROVE IT,SPARCL,IDEAL,ALLIANCE,GREACE,中危 高危 极高危,美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征:,非致死性心肌梗死； 致死性或非致死性脑卒中； 某些类型心脏手术； 因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物） 心绞痛,美国立普妥产品说明书,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2019/8/20,40,可编辑,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,2007年中国成人血脂异常防治指南推荐： 冠心病患者的降脂治疗要更积极,坚持他汀足剂量治疗，他汀获益更多 -2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）,http:/www.whocc.no/atcddd/,09年WHO更新的各他汀“规定日剂量”均一致增加 阿托伐他汀20mg常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护,测验,1. 下列哪些患者属于稳定性冠心病？,A. 稳定型心绞痛患者 B. 有心肌梗死病史的患者 C. 有冠脉血运重建病史的患者 D. 以上都是,1. 下列哪些患者属于稳定性冠心病？,正确答案： D. 以上都是,2.下列有关稳定型心绞痛患者的说法正确的是：,稳定型心绞痛患者的动脉粥样硬化斑块都是稳定斑块，发生心血管事件的风险小 稳定型心绞痛患者体内常常存在多个不稳定斑块，其实并不“稳定”,2.下列有关稳定型心绞痛患者的说法正确的是：,正确答案： B. 稳定型心绞痛患者体内常常存在多个不稳定斑块，其实并不“稳定”,3. 下列哪两项研究证实了稳定性冠心病患者应积极进行他汀治疗，以稳定斑块，更多降低事件。且这两项研究影响了血脂指南的修订？,A. TNT 和 IDEAL研究 B. 4S 和 HPS研究,正确答案： A. TNT 和 IDEAL研究,3. 下列哪两项研究证实了稳定性冠心病患者应积极进行他汀治疗，以稳定斑块，更多降低事件。且这两项研究影响了血脂指南的修订？,4. 对于稳定性心绞痛患者，为达到稳定斑块，预防事件发生的目的，以使用阿托伐他汀为例，应使用多大剂量？,A. 10mg B. 20mg,4. 对于稳定性心绞痛患者，为达到稳定斑块，预防事件发生的目的，以使用阿托伐他汀为例，应使用多大剂量？,正确答案： B. 20mg,5. 2009年1月WHO依据最新循证证据更新了他汀的“规定日剂量”，各他汀“规定日剂量”均一致增加，阿托伐他汀的常规治疗剂量由原来的10mg增加至多少？,A. 20mg/日 B. 40mg/日,5. 2009年1月WHO依据最新循证证据更新了他汀的“规定日剂量”，各他汀“规定日剂量”均一致增加，阿托伐他汀的常规治疗剂量由原来的10mg增加至多少？,正确答案： A. 20mg/日,糖尿病患者为冠心病等危症,危险分层为高危和及高危 CARDS研究证实立普妥10mg显著降低糖尿病患者心血管事件,第一个他汀在糖尿病患者的终点研究,阿托伐他汀糖尿病协作研究 CARDS 是第二个由于显著的临床获益 而提前结束的阿托伐他汀试验,CARDS研究设计原理,需要临床试验来 评估：降脂治疗对胆固醇水平无显著 升高的糖尿病患者的临床益处 回答：是否所有糖尿病患者，不论胆 固醇水平高低，均应该接受降脂治疗,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,CARDS 研究设计,入选患者: 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,2838 患者,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机分组前 6周安慰剂基线期,安慰剂,治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平,3.0 mmol/L (117 mg/dL),2.0 mmol/L (77 mg/dL),中位 LDL-C mmol/L,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,3.0mmol/L 117mg/dL,2.0mmol/L 77mg/dL,阿托伐他汀10mg治疗使主要终点（包括脑卒中）降低37%,相对风险降低 37% (95% CI: 17-52),年,328,305,694,651,1074,1022,1361,1306,1392,1351,阿托伐,安慰剂,1428,1410,安慰剂 事件数 127,阿托伐他汀 事件数 83,累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,P=.001,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀 n (%),0.52 (0.31, 0.89),39 (2.8%),脑卒中,0.69 (0.41, 1.16),34 (2.4%),冠脉血管重建,0.64 (0.45, 0.91),77 (5.5%),急性冠脉事件,0.63 (0.48, 0.83) P=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 (CI),安慰剂 n (%),事件,阿托伐他汀对主要终点的影响,.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,主要终点的临床获益与基线血脂水平无关,.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,阿托伐他汀10mg使所有心血管事件终点降低32%,相对危险降低 32% (95% CI 15-45) P=.001,年,306,287,663,621,1040,992,1337,1275,1372,1334,阿托伐,安慰剂,1428,1410,安慰剂 事件数 189,阿托伐他汀 事件数134,累积危险 (%),0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,4.75,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,CARDS 结论,对胆固醇水平无显著升高的2型糖尿病患者，阿托伐他汀 可安全、高效地使CVD事件（包括脑卒中）显著降低 CARDS 提示：设定一个LDL-C阈值水平作为2型糖尿病患者开始降脂治疗的唯一标准是没有道理的 关于是否所有2型糖尿病患者均应接受他汀治疗的争论，目前应集中在，是否存在心血管风险足够低的2型糖尿病患者可以不必使用他汀这种安全和高效的治疗,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,大量研究集中评价阿托伐他汀安全性,Newman et al, 2003 荟萃44个研究 9,416名患者 10、20、40、80 mg和安慰剂 入选研究于2001年11月1日前完成,Newman et al, 2006 荟萃49个研究* 14,236名患者 10、80 mg和安慰剂 入选研究从1992年到2004年9月15日,1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67.,* 包括Newman et al, 2003的44个研究中的43个。,阿托伐他汀对老年患者安全性可靠,15.3,16.1,10.2,11.3,15.0,发生率,出现至少一种治疗相关不良事件的发生率,患者肝酶持续升高超过正常上限3倍的发生率,0.2,0.1,0,0.2,0.5,肌病的发生率和肝脏不良反应在接受阿托伐他汀同样罕见（ 3.0）,发生率,Hey-Hadavi JH, et al. Am J Ger