课件：雄激素与性腺功能减退症安特尔.ppt

雄激素 与男性性腺功能减退症,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,雄激素分泌与调控,睾酮由睾丸的间质细胞合成与分泌，日产量为6-7mg。 睾酮的产生受下丘脑垂体-性腺轴调控,雄激素的作用途径,睾酮通过特异受体直接发挥作用，肌肉、骨、睾丸； 睾酮通过5alfa-还原酶转变为活性更强的5alfa-双氢睾酮行使生物效应。 经芳香化酶的作用转变为雌二醇，通过雌激素受体而发挥作用。,雄激素的作用,刺激红细胞生成 氮贮备：维持肌肉代谢和肌肉量 骨钙化：增加成骨，抑制破骨 抑制自身免疫性风湿病炎症反应 刺激肝蛋白质的合成 稳定情绪、改善抑郁、激惹和自尊 增强认知功能 提高性欲 维持夜间勃起频率 生育功能维持,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,GnRH缺如或减低 促性腺激素(LH、FSH),无LH、FSH 睾丸不发育或继发萎缩,睾酮合成酶缺陷， 间质细胞不发育或对LH无反应，无睾症，睾丸萎缩,无雄激素受体或其功能缺陷-雄激素不敏感综合症； 睾酮代谢异常如5-还原酶缺陷,下丘脑,垂体前叶,睾丸,靶细胞,睾酮,影响睾酮效应降低的性腺轴系和原因,男性性腺功能减退分类,继发性性腺功能减退 （低促性腺激素型性腺功能减低）,原发性性腺功能减退 （高促性腺激素型性腺功能减低）,靶器官抵抗,迟发性性腺功能减退,视性腺情况给 予GnRH或hCG 终生睾酮替代治疗,睾酮替代治疗,视患者社会性别 给予相应措施,睾酮替代治疗,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,中老年男性的内分泌变化(MAAS),随年龄增长而升高: 黄体生成素 (LH) 卵泡刺激素 (FSH) 性激素结合球蛋白 (SHBG) 双氢睾酮 (DHT) 泌乳素 随年龄增长保持不变: 葡萄糖苷酸雄烷二醇,随年龄增长而下降: 总睾酮 游离睾酮 白蛋白结合睾酮 脱氢表雄酮 (DHEA) 硫酸脱氢表雄酮 (DHEAS) 雌酮 (E1),Feldman et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:589-598,不同年龄男子睾酮缺乏的百分比,Harman et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:724-731,“与年龄增长有关的生化和临床症候，有相关的临床症状和低于正常年轻男性血清雄激素水平的特征，伴或不伴对雄激素的基因敏感性性降低。可能会明显改变生活质量，并对多种器官功能产生不良影响”,Morales and Lunenfeld, Aging Male 2002;5:74-86,迟发性性腺功能减退（LOH）,随着年龄增长，男性会出现与之相关的临床和生化症候，并会有血清雄激素水平下降，伴或不伴有对雄激素敏感性下降。 这一现象会使生活质量发生明显改变，并对多种器官系统功能产生不良影响。,中老年男性性腺功能减退的术语,过时的术语: 男性更年期 男性绝经期 男性绝雄期 当前通用术语: 中老年男性(部分) 雄激素缺乏 (PADAM) 男性更年期 睾酮缺乏综合征（TDS） 迟发性性腺功能减退,1Werner, 1939; 2Featherstone and Hepworth, 1985; 3Vermeulen, 1997; 4Morales et al. 2000; 5Mastrogiacomo et al. 1982; 6Morales and Lunenfeld, 2002,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,迟发性性腺功能减退的病理生理学,下丘脑-垂体-性腺轴缺陷 下丘脑的分泌储存受损，造成GnRH的分泌减少和紊乱1 垂体对GnRH应答减少，导致LH脉冲频率增加但不规则，振幅减小1 睾酮昼夜节律消失2 其他重要的方面 男性随着年龄的增长，性激素结合球蛋白（SHBG）水平每年增加1.3。SHBG与睾酮的有力结合导致血浆生物活性睾酮水平明显下降3 随年龄下降的血浆睾酮水平似乎是由遗传决定的：雄激素受体基因中短CAG重复长度与迟发性性腺功能减退有关4,1Veldhuis et al., 2001; 2Bremner et al. 1983,3Feldman et al. 2002; 4Krithivas et al. 1999,迟发性性腺功能减退的病理生理学睾丸缺陷,间质细胞数量减少1,2 纤维化及其他睾丸退行性变化增多2 睾丸灌流减少，造成缺氧2 甾体合成中的缺氧依赖性变化，导致DHEA合成减少3,睾丸随年龄增长的退行性变化2,43,75,64,75,92,100,0,25,50,75,100,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,69,年龄组 (岁),%,1Neaves et al. 1984; 2Suoranta, 1971; 3Vermeulen and Deslypere, 1986,Neaves et al. J Clin Endocrinol Metab 1984;55:756-763,年龄 (岁),0,1000,500,P 0.001,20,40,60,80,750,250,中老年男性间质细胞数量的减少,间质细胞数量 (x 106),Bremner et al. J Clin Endocrinol Metab 1983;56:1278-1281,8,7,6,5,4,08.00,12.00,16.00,20.00,24.00,04.00,08.00,青年男性,老年男性,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,时间,* p0.05; * p0.01 (青年 vs. 老年),中老年男性血清睾酮昼夜节律消失,总睾酮 (ng/ml),目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,Wu et al. Chang Gung Med J 2000;23:348-53,%,50岁以上中国男性 迟发性性腺功能减退的症状,迟发性性腺功能减退（LOH）和少肌症,少肌症意为发生在中老年中的肌肉量和力量减少 小于70岁的男性，其少肌症发生率为15，而大于80岁的男性该发病率增加至30 少肌症的病理生理学涉及多种因素，但迟发性性腺功能减退起了重要的作用 少肌症会伴随： 操作功能受损 身体残疾 虚弱 跌倒风险增加,Morley et al. J Lab Clin Med 2001;137:231-43,Frontera et al. J Appl Physiol 2000;88:1321-1326,192,8,135,4,64,8,34,2,168,4,115,8,54,5,29,0,50,100,150,200,250,总组织量,总肌肉量,伸肌量,屈肌量,基线,12年后,P=0.005,P=0.004,P=0.002,P=0.017,cm,2,中老年男性12年中肌肉量减少,Frontera et al. J Appl Physiol 2000;88:1321-1326,161,102,40,39,124,72,32,32,0,50,100,150,200,膝伸肌 60,膝屈肌 60,肘伸肌 60,肘屈肌 60,Nm,基线,12年后,P=0.001,P=0.015,P=0.01,P=0.022,中老年男性12年中肌肉力量减少,中老年男性 血清睾酮水平和功能容量相关,横断面研究，有64名住在疗养所的孱弱老年男性（平均年龄85岁；年龄范围63-100岁） 内源性睾酮显示与日常生活活动的依赖性有关联： 灵活性 (p=0.055) 进食 (p=0.007) 如厕 (p=0.158) 移动(p=0.007) 日常生活依赖性指数 (p=0.03) 孱弱男性中，睾酮水平低与依赖性强有明显关联,Breuer et al. Maturitas 2001;39:147-159,迟发性性腺功能减退（LOH）和肥胖,中老年男性肥胖现象增多，并有以下特征:1 身体脂肪量和百分比增加 体重指数增加(kg/m2) 腰围增加 腰臀比增加 中老年男性肥胖与心血管疾病和整体死亡率的增加有关2 在中老年男性中，内脏（腹部内）脂肪的蓄积与性腺功能减退相关1,3,4 在中老年男性中，睾酮水平低与瘦素水平增加有关，这会促使肥胖的发生5 血清睾酮水平低是男性内脏肥胖的一项独立预测因子4,6,1Couillard et al. 2000; 2Baik et al. 2000; 3Katznelson et al. 1998; 4Tsai et al. 2000; 5Van den Saffele et al. 1999; 6Khaw and Barrett-Connor, 1992,中老年男性内脏肥胖增加,217名白种男性 (17-64 岁) 随着年龄的增长，男性体重指数、脂肪量皮下脂肪和腹部内脏脂肪增加 脂肪最先在腹部蓄积 脂肪量与DHEA水平(p0.05),DHT水平(p0.0005)和睾酮水平(p0.0005)下降明显相关,Couillard et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1026-1031,3,0,2,5,2,0,1,5,1,0,0,4,0,0,3,0,0,2,0,0,1,0,0,0,2,0,0,1,5,0,1,0,0,5,0,0,1,9,a,n,d,2,0,-,2,9,3,0,-,3,9,4,0,-,4,9,5,0,a,n,d,b,e,l,o,w,a,b,o,v,e,F,a,t,M,a,s,s,(,k,g,),S,u,b,c,u,t,a,n,e,o,u,s,(,c,m,),V,i,s,c,e,r,a,l,(,c,m,),A,g,e,(,y,e,a,r,s,),P0.0001 作为有此趋势,P0.0001 作为有此趋势,P0.0001 作为有此趋势,脂肪量,皮下脂肪,内脏脂肪,Tsai et al. Int J Obesity 2000;24:485-491,1,.,2,0,1.,0,0,.,8,0,.,6,0,.,4,0,.,2,0,0,0,7.5年中腹部内部脂肪变化 (cm2),-150.00 -100.00 -50.00 .00 50.00 100.00 150.00 200.00,血清睾酮水平 预测了将来的内脏肥胖情况,基线总睾酮对数值 (nmol/l),P=0.006,P0.001 作为有此趋势 (总体和心血管疾病死亡率),Baik et al. Am J Epidemiol 2000;152:264-271,体重指数,心血管疾病死亡率,总体死亡率,肥胖的中老年男性总体 和心血管疾病死亡率增加,1,0,72,1,76,2,26,3,92,1,1,21,1,19,1,39,1,98,0,1,2,3,4,5,23,23.0-,25.0-,27.0-,30,相对风险,Katznelson et al. Am J Rntgenol 1998;170:423-427,特征 性腺功能减退男性 性腺功能正常男性 p值 (N=26) (N=17) 经皮褶厚度测量身体脂肪 32 5 26 5 0.0004 经阻抗测量身体脂肪 25 6 19 6 0.001 定量 CT: 皮下脂肪 (cm2) 270 101 202 111 0.046 肌肉脂肪 (cm2) 6 3 2 1 0.001 腹部内部脂肪 (cm2) 198 89 155 81 n.s. 内脏脂肪 (cm2) 191 87 152 81 n.s. 总脂肪面积 (cm2) 474 173 359 156 0.03,中老年男性肥胖和性腺功能减退相关,迟发性性腺功能减退的主要症状,性欲减退、阴茎勃起的次数和质量下降（夜间明显） 情绪变化、抑郁和激惹状态、疲倦、智力和空间技巧活动降低 睡眠障碍 瘦体量降低，肌力和肌肉量减少 内脏脂肪增加 毛发、皮肤变化 骨密度下降，易骨折 记忆力减退、注意力不集中 潮热、易汗,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,LOH (PADAM)的诊断,如果具有潜在的或明显的睾酮缺乏症状,而且晨间水平低于12.0 nmol / l, 可以考虑使用睾酮补充治疗 ( Testosterone Supplement Therapy, TST ) 或者是：使用男性更年期评价表进行自我评价, 然后进行诊断性TST, 即: 3T试验诊断性的睾酮补充治疗 3T试验 诊断性的睾酮补充治疗 睾酮治疗前 睾酮治疗期间 ( 4周后 ) 睾酮治疗后 ( 3月后 ) 治疗前后量表各项症状积分如果有明显改善，即可初步诊断为LOH，排除禁忌症后，即可推荐长期服用,*伊斯坦布尔Bosphorus心理科使用，并得到中国中老年男子健康研究会（CHISAM)的认可,LOH(PADAM)自我评估表,“体能症状积分”+“血管舒缩症状积分”5 分， 提示有 PADAM 或“精神心理症状积分”4 分， 提示有 PADAM 或“性功能症状积分”8 分， 提示有 PADAM,鉴别诊断,详细病史、体检和体格检查，排除其它疾病，尤其注意与精神科病人鉴别,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,睾酮补充治疗(TST),通过外源性补充睾酮, 使其达到正常生理浓度, 从而消除由于部分睾酮缺乏而导致的生理变化及临床症状。 （Testosterone Supplementation Therapy）,睾酮补充的指征,（）临床表现: （）实验室指标: TT：5060nmol/L可能导致生物活性睾酮低 （其中：总睾酮,计算出游离睾酮;生物活性睾酮）,睾酮补充的相对禁忌证与绝对禁忌证,绝对禁忌证 相对禁忌证 前列腺癌或怀疑前列腺癌 良性前列腺增生 男性乳腺癌 轻度红细胞增多症 有生育要求 痤疮 犯罪相关的性行为 竞技体育 原因不明的红细胞增多症 原因不明的肝病 未经治疗的（严重）呼吸睡眠暂停 原因不明的肾病 严重的尿路梗阻 经过治疗的呼吸睡眠暂停 严重的心脏疾病 中度尿路梗阻 严重肝功能衰竭 不明原因的乳腺发育,关于剂型的选择,一般选择作用效应短的剂型油剂一般不作为首选,十一酸睾酮对PADAM患者的临床症状的影响,疗效 在一项研究中, 以每天80毫克(2粒)