课件：人工气道的建立与管理.pptVIP

人工气道建立与管理 甘肃省第二人民医院重症医学科 王效白,咽插管,临床上常借助口咽或鼻咽气管进行咽插管，维持舌根前移以对抗阻塞。 通常分为鼻咽通气管和口咽通气管。,鼻咽通气管,鼻咽导管是柔软的橡胶或塑料制品，外形如同气管导管，但质地柔软、长约15厘米，女性F2830，男性F3234，小儿更细柔软导管，一般仅作短时间使用。 方法 临用前在导管表面涂以润滑剂，鼻腔内滴入收缩血管药麻黄碱或4%可卡因，取与腭板平行的方向插入，直到感到越过鼻咽的转角处，再向前推进至气流最畅处，并用胶布固定。 优点 可以在病人牙关紧闭或下颌强硬时插入咽腔或面颊部损伤的病人。对清醒的病人较耐受。,缺点 仅作短时间使用。 注意事项 插入动作应轻巧、柔和、缓慢，遇有阻力不应强行插入，可稍稍轻柔旋转导管直至无阻力后继续推进。对疑有颅底骨折的病人绝对禁用，有可能插入颅腔或引起颅腔感染。,口咽通气管,口咽通气管有橡胶、塑料或金属制成，外形呈s形，设计有不同型号。选择适宜尺寸的通气管可使舌根完全恢复到正常解剖位置。成人用80100毫米（标号为3、4、5）管。小儿用5070毫米（标号为0、1、2）管，适用于早产儿和新生儿。,方法 a 插口咽导管时先强迫病人张口，然后将湿润的导管送入口中，沿舌上方反方向（导管凸面朝向病人下颌）下插。当导管插入全长的1/2时，将导管旋转180度，并向前推进至合适的位置。 b 也可先取一压舌板下压舌体，然后将导管沿其上方滑入咽腔。确认口咽导管的位置适宜、气流通畅后，用胶布将其妥善固定 。,优点 口咽通气管容易插入，并能提供较为宽阔的气道，也利于吸引咽喉腔存留的分泌物，临床应用广泛。 缺点 对清醒病人可出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛等反射，只适于非清醒病人或昏迷病人。,口咽插管注意事项,只适用于非清醒病人、昏迷病人。 导管选择不当或操作失误，导管头可能将舌背推至咽腔而加重气道阻塞。 插口咽通气导管时也应注意避免损伤牙齿。不要将两唇夹于导管和门齿之间，以免损伤出血。 及时吸出口腔分泌物，每46h冲洗口腔一次，每日更换口咽管一次。,气管插管是将一种特制的气管内导管经声门置入气管的技术。这一技术为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。它是建立人工通气道的可靠途径，它在危重病人呼吸循环的抢救与治疗中有极其重要作用。,A:正常仰卧位，三轴线排列不理想。 B:稍垫高头部，可使咽、喉两轴线接近重叠。 C:头部后仰，经口轴线通过喉镜可看见声门。,口轴线（OA）：自口腔至咽后壁的连线。 咽轴线（PA）：从咽后壁至喉头的连线。 喉轴线（LA）：从喉头至气管上段的连线。,气管插管的适应症,呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。 呼吸、心跳骤停行心肺脑复苏者。 呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。 各种全麻或静脉复合麻醉者。 颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。 婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。 新生儿窒息的复苏。,气管插管的禁忌证,气管插管作为急救措施，无绝对禁忌证。相对禁忌证如下： 喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。此类患者在面罩给氧下行气管切开较安全。 咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存在者。 主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。 颈椎骨折脱位者。,气管插管用物准备,气管导管两根 、导管管心、喉镜、牙垫、开口器、简易呼吸器气囊20毫升注射器、石蜡油、负压吸引器、吸痰管、生理盐水、吸氧设备、听诊器、抢救车、输液泵、镇静剂、胶布、呼吸机等。,气管内插管设备,喉镜,镜片一般有直和弯两种。弯镜片不接触喉本身，对咽喉组织刺激小，操作方便，易于显露声门和便于气管插管，广为临床应用。但在婴幼儿、会厌长而大或过于宽而短的成人，使用直镜片则便于直接挑起会厌而暴露声门。,气管导管,导管的选择 对气管导管的长度和口径，应根据插管途径、病人的年龄、性别和身材等因素进行选择。一般成人男性需用内径8.09.0mm、长度2224cm的导管；女性需用内径7.08.0mm、长度2022cm的导管。儿童内径为年龄4+4、长度为年龄2+15；新生儿内径为3mm。经鼻插管，需分别增加23cm.,小儿气管导管最适中尺寸推荐,套囊,气管导管套囊是气管导管的防漏装置。临床上有带套囊导管与不带套囊导管（简称平管）两类。 设置套囊的目的 1.为实行控制或辅助呼吸提供气道无漏气的条件; 2.防止呕吐物等沿气管导管与气管壁之间的缝隙流入下呼吸道(误吸) ； 3.防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外溢，维持麻醉平稳。 套囊结构 有充气套囊、套囊细导管、套囊内压测试小囊三部分组成，一般为24.5厘米，与导管前端距离1厘米。套囊导管适用于成人和6岁以上的较大儿童。,套囊的充气技术 囊内压不超过30mmHg，充气量过大，气囊内压超过气管粘膜毛细血管正常平均动（32mmHg）时，可导致局部气管粘膜和纤毛压迫性缺血，拔管后可致气管粘膜坏死脱落，纤毛活动停止35日，甚至形成溃疡，痊愈后可致气管环形瘢痕性狭窄。因此须掌握好囊充气技术，即气囊注气的最小漏气技术与最小闭合容量技术。,最小漏气技术与最小闭合容量技术的比较,1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,术前检查和评估,检查甲颏距离： 。,颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭,张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度 90 正常 80 颈部活动受限,下颌骨水平长度 从下颌角至頦凸的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高,Wilson 评分 (1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分 体重 (kg) 110 头颈最大屈伸度 90 = 90 0 = 0 0 下颌退缩 正常 中度 严重 上门齿增长 正常 中度 严重,经口气管内插管术的操作程序,. 洗手、戴口罩、推抢救车至急救患者身旁。 . 插管前应先给病人吸氧 有呼吸 高浓度氧； 无呼吸 球囊面罩辅助呼吸。 . 插管时喉镜应向上、向后、向右用力，有助于暴露声可通过伸曲颈部和抬高头部，寻找暴露声门的最佳位置，一般口、咽、喉在一条轴线上为佳。,经口明视插管法,在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,三轴一线,喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,. 右手强迫病人张口，左手紧握喉镜柄，镜 片经病人右口角置入，并同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧视野。沿舌背向咽喉部缓慢进入。 . 右手推病人前额，使头部适度后仰，至咽部后将镜片移向中线，并继续向前推进，暴露悬雍垂、咽腔和会厌。 . 见声门，应迅速将气管导管置入，超过声门1cm左右，迅速拔出导管心，将导管继续深入气管。 . 放置牙垫，取出喉镜。,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,5、导管插入气管,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,( 1) 引导管芯鱼钩状、 S 形， 当遇到阻力时左右边转动导管 。 ( 2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大） ( 3) 改变头部位置, 三轴一线; ( 4) 长喉镜片, 尽量上提, 紧贴近会厌下方进管, 感觉气流, ( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右侧, 以左上磨牙作支点。,困难插管,判断是否正确进入气管内,直视下导管进入声门,出现呛咳。 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化 可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末分压（ETCO2）。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,经鼻盲探气管插管,存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插. 实施方法插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾,而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作23 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向, 轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。,管端位于声门右侧，需逆时针旋 转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋 转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部 根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门,级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,8、Cormack 分级,困难气道处理规则,“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。 困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸. 首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,.,困难插管的常备器械,1、面罩 2、喉镜：macintosh喉镜, belscope喉镜,double-angle喉镜, 3、口咽、鼻咽通气道。 4、纤支镜 5、光索 6、喉罩 7、食管-气管联合导管ETC,1、经口盲探插管 指探引导法 适用于部分张口困难、颈部活动 障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉 结过高、或下颌退缩的病人 左示指沿右后臼齿间抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手 在示指引导下将管端对准声门。,指探引导法,颈前光斑,3、 喉罩引导法 先置入 3 号或 4 号喉罩 当通气罩位置正确时 经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管 气管导管将滑入气管 首次成功率 75% 总成功率 90%,3、 喉罩引导法 先置入 3 号或 4 号喉罩 当通气罩位置正确时 经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管 气管导管将滑入气管 首次成功率 75% 总成功率 90%,喉罩(LMA) 能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV 作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA) 已将其作为困难气道的处理规范之一1 ,纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等1 。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。,悬雍垂,会厌,会厌 声门,会厌 声带 气管,气管插管： X 线确认,正确 不正确,气管插管的实施要点,人工呼吸中断时间小于30秒，若插管时间超过一分钟，需调节通气及氧浓度。 有循环，插管应连续监测经皮氧饱和度和ECG。 在两人以上配合时，插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，并确保气管插管在气管开口处。,气管插管并发症,口腔黏膜损伤 ，呼吸道损伤 肺脏长时间无通气 延误胸外按压 误插入食管或分支气管,拔除气管插管程序,向病人解释过程。备好插管设备和急救药品，以便出现险情时急救之用。 调整患者的床至斜坡卧位， 此体位可防止拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。 准备必要的装置。如拔管后给予冷雾化吸入，可减少炎症反应，使黏膜舒适，同时稀释痰液以便咳出。,给患者高浓度氧以及过度通气数次。 使用适当的无菌器材，吸引患者气管以及口腔，作气囊上吸引。 再次给予高浓度氧和过度通气数次。 松开固定插管的带子，需助手固定插管位置。 换上新的无菌手套和吸引管。将吸引管插入气管插管的远端。助手在吸引的同时放气囊