课件：第十一章第三至四节吞咽障碍的评估及训练丘卫红.pptx

第三节 吞咽障碍的评估,内容提要,一、吞咽功能评估 二、吞咽功能训练,吞咽功能评估,临床评估的目的,提供吞咽困难的解剖和生理学依据,确定吞咽困难是否存在,确定患者有关误吸的危险因素,是否需要改变营养方式,为进一步检查和治疗提供依据,评估的过程,摄食前评价 摄食时观察 实验室(功能性)检查,临床评估的方法 （Clinical Examination）,吞咽障碍临床检查法 口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估,吞咽障碍临床检查法 (摄食前评价),主观的详细描述 吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状 相关的既往史 一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科 病史、目前治疗和用药情况,吞咽障碍临床检查法 (摄食前评价),临床观察 胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态 临床检查 言语功能、体重、吞咽肌和结构,口腔功能评估,面颊,功能降低的原因：张力低，感觉减弱，肌力减弱,口唇,负责形成食糜、食物团及推动食物 舌活动能力 舌力,舌头,负责咀嚼功能 开合、左右转动 功能降弱原因 力量不足 缺乏灵活性 没有牙齿,上下颌骨,反射,咳嗽反射 (Cough Reflex) 保护性反射 呕吐反射 (Gag Reflex) 显示部分气管保护能力,吞咽功能评估,以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照 观察喉部能否上升2cm作为指标 食指：下颌窝 中指：舌骨 无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨,饮水试验: （洼田俊夫，1982） 方法在5秒钟内将30ml水一次喝完 标准 I 可一次喝完，无呛咳, 属正常； II 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳 属于可疑； III 能1次喝完，且出现呛咳 IV 分2次以上喝完，且有呛咳 V 常有呛咳，难以全部喝完 意义: 作为能否进行吞咽造影检查的筛选,摄食-吞咽过程的评估,摄食评估,食物准备及喂食 食物的种类 稀流质、浓流质、糊状 、半固体、固体 喂食顺序 糊状食物 浓流质、稀流质 糊状食物半固体、固体 喂食量：2.5ml 5ml 10ml 15ml 喂食工具：匙杯吸管,固体食物,进食评估,1.水的测试 半茶匙 一茶匙 用杯喝水 咳嗽、吞咽反射,2.食物测试 合适食物类型 进餐情形,吞咽障碍评估记录表,通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料 1）采取何种姿势吞咽 2）食物放于口中的最佳位置 3）最容易吞咽的哪种食物 4）患者吞咽异常的可能原因 5）需要进一步完善哪一项检查,临床功能性检查,吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS） 吞咽电视内镜检查（Videoendoscopy Swallowing Study，VESS） 测压检查（Manometry） 表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG） 咽部荧光核素扫描检查（Bolus Scintigraphy） 超声波检查（Ultrasonography） 脉冲气流感觉评估与喉内收反射试验 脉冲血氧定量法,吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS）,把钡粉 (显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，让患者进食 通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，误吸等 吞咽障碍诊断的金标准,所需用品 造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱 ，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等,方法与目的 用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况,吞咽障碍VFSS表现,滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留(Residuals) 吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况 溢出(spillage) 在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况,吞咽障碍VFSS表现,时序及协调性 (timing & coordination) 吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流 误吸、渗漏(aspiration , Penetration) 渗漏: 食物或液体进入喉前庭。 误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺 环咽肌功能障碍 (CP dysfunction),环咽肌功能障碍 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全,咽缩肌无力,吞咽电视内镜检查 （Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS）,在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况 了解进食时食物积聚的位置及状况,测压检查（Manometry）,能定量分析咽部和食管力量的检查手段 使用带有环周压力感应器的固体测压管进行检查， 咽收缩峰值压及时间 食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间 分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力,各类型USE压力变化信号图,表面肌电图 （Surface Electromyography，sEMG）,作用 一种直接评估口咽部肌肉在放松和收缩引起的生物电活动的无创性检查方法 能鉴别肌源性或神经源性损害，判定咀嚼肌和吞咽肌的功能 可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练 主要观察指标:波幅、时限,超声检查（Ultrasonography）,方法与目的 通过放置在颏下的超声波探头（换能器）定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况,超声检查（Ultrasonography）,优点 一种无需接受射线的无创性检查 操作简单，仪器易于携带，能在床边完成检查 能为病人提供生物反馈治疗 超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中,吞咽障碍评价流程,第四节 吞咽障碍治疗,治疗目的,减少吸入性肺炎 的发生机会,减少使用鼻饲机会,增强用口进食的 能力及安全性,增加进食乐趣,治疗方法,对患者、家属及照顾者的健康教育 基础训练 (口、颜面功能训练) 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等 电刺激治疗 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等,治疗方法,扩张治疗 解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难 摄食直接训练 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难,口、颜面功能训练,一、感官刺激,热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉 压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量，促进本体感觉,二、口部运动体操,口面部：唇、舌 面颊牵拉：戴手套、拇指和食指、瘫痪侧、从面颊朝嘴唇中间方向、拉到嘴唇中央部位时，停留5秒 闭唇运动：张开口，将棉棒放在双唇之中，紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出；钮扣运动； 圆唇运动:吹口哨运动 唇音练习：宝贝、版本、冰雹；发奋、方法、反复,舌运动 侧伸、上抬、前后、牵拉（纱布）、抵抗、舌运动器、“爆米花”训练,下颌 张口：让病人尽量张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间 逐步增加压舌板以加大开口度 将手心放在下颌上，开口手往上推，抵抗下颌往下 咬合：咬住压舌板、牙胶，抵抗拉出,软腭 冰刺激腭弓：压舌板压住舌头，暴露会厌，嘱患者发“啊”并观察运动情况，冰棒快速自内向外、自下而上地划过软腭 发音对比：分辨鼻音与非鼻音，让患者发“na(-)，ba(-)”、“爸、妈”、 “bo、mo”、“被、妹”,舌骨 发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚 干吞咽：如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒 手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵住舌根,环咽肌： Shaker练习法 也称等长/等张吞咽训练 目的： 1.增强颏舌肌、甲状舌骨肌、二腹肌的力量,增加舌骨喉复合体的前向运动，有助于UES开放 2.减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小 适应证：环咽肌失迟缓患者,环咽肌： Shaker练习法 操作方法：抬头，肩不离地（床）面 平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟 头放松回到原位，保持一分钟 抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次,三、特殊辅助方法,1. 门德尔森手法 (Mendelsohn Maneuver) 目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能 步骤： a.进食一小口食物 b.咀嚼 c.吞咽 d.以食指及拇指将环甲骨上推,2.声门上吞咽 目的：增加病人气管的保护 步骤： 深深吸一口气后闭住气。 保持闭气状态，同时作吞咽动作（12个） 吞咽后立即咳嗽,3.用力吞咽法 目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制定的，并借此改善会厌软骨清除食团的能力 操作：吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬颚向后的每一点以及舌根部都产生压力,四、电刺激治疗,采用美国产 VitalStim 低频神经肌肉电刺激治疗仪 电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群 选用双向方波，每次30min 根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练,四、电刺激治疗,作用价值 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显 可作为综合治疗的重要组成部分 适应证 神经性吞咽障碍 癌症(头、颈、肺) 放疗前、中、后 肌肉障碍(环咽肌) 注意事项 电极放置至关重要,VitalStim电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数 电极按要求贴于不同解剖部位 (舌肌、环咽肌及咽缩肌) 采用双向方波，波宽700ms 固定频率范围在30-80HZ 刺激强度5-11mA (0-25mA峰值电流输出，可调电流) 边刺激边做空吞咽或边进食,VitalStim 电刺激治疗效果,第二次治疗前进食情况 第三次治疗后进食情况,五、球囊扩张术,对如先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失弛缓症等治疗效果肯定,球囊扩张术操作 一般由治疗师（医生）与护士2人合作完成此项治疗操作 扩张前准备：14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈,检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用,球囊扩张术程序 插管 确定在食道并完全穿过环咽肌（颈5-6水平） 注水6-9ml（最多不超10 ml） 拔出管致卡住感觉 抽出水（球囊内剩1-2ml） 再拔出致卡住感觉（注液时有压力增大感） 再注水（0.5ml起） 上下轻轻移动 扩张致狭窄的部位,球囊扩张术详细操作步骤 由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用的14号导尿管经鼻孔插入食道中, 确定进入食道并完全穿过 环咽肌后(长度约30cm)，将导尿管交给操作者原位保持 护士将抽满10ml水（冰水或温水）的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水69ml，使球囊扩张(直经约2.222.71 cm)，顶住针栓防止水逆流回针筒 操作者将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标记（长度约1823 cm），以使再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点,球囊扩张术详细操作步骤 操作者嘱护士抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻轻的反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或持续保持2分钟后拉出，阻力锐减时，嘱护士迅速抽出球囊中的水 操作者再将导尿管从咽腔插入食道中，重复操作45遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的食道入口，充分牵拉环咽肌，降低肌张力,球囊扩张术术后处理 上述方法每天12次，每次需时约半小时，每周5天。环咽肌的球囊容积每天增加0.5-1ml较为适合。扩张后，可给予地塞米松+-糜蛋白酶雾化吸入，防止黏膜水肿，减少粘液分泌 注意 插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔，以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性,六、摄食直接训练,食物的形态及选择,稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等 半固体：烂饭、软面包、米饭、潮州粥等 固体：饼干、坚果等,理想的食物标准,质地幼滑 湿润但不可溢出水分或汁液 容易搓成食团 适当的调味及温度控制 顾及吞咽能力、牙齿状况、身体 状况及个人喜好,流质稠度配方,避免/谨慎选择的食物, 干或易松散的食物，如多士、 饼干、干蛋糕、炒饭 要多加咀嚼的食物 ，如大块的肉、花生 粘性高的食物，如年糕、糯米 混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉碎粥 有骨、有刺的食物 热稀流质食物,进食时注意事项,缓慢地进食 一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量 正常人约为 20ml,过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加 进食后用水冲去咽喉积聚物,进食时注意事项,兼顾食物的色、香、味及温度等, 感官刺激：如 味道、 粘性 空吞咽与交互吞咽 每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽,协助患者进食,昏迷患者禁忌以口进食 严重认知障碍患者暂停经口进食 避免嘈杂的环境 只吃合适形态的食物 必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品） 进食时身体坐直,给予口头提示 尽量鼓励患者自己进食 跟食物一起处理药物 药片磨成粉状或加入糊状或