课件：凶险性前置胎盘教学查房 .pptx

凶险性前置胎盘,2019,-,1,目的和要求,掌握凶险性前置胎盘的诊断 掌握凶险性前置胎盘的病因 熟悉手术风险及处理,2019,-,2,患者女性，32岁，已婚,1-0-1-1,2011年行“剖宫产术”。 因“停经32+3周，阴道流血1小时。”入院。 体检： 宫底高28 cm，腹围112 cm，先露头，衔接入盆，宫缩无；阴道内诊：未查，胎心 140次/分，估计胎儿体重2000克。 辅助检查：NST(2018年09月23日本院)：有反应。胎儿胎盘羊水B超2018年09月19日 本院：单活胎，臀位，双顶径82mm，股骨径59mm，胎盘附着子宫前后壁，胎盘下缘覆盖宫颈内口，羊水指数148mm。,病史特点 （Medical history characteristics）,2019,-,3,辅助检查,盆腔MR：完全性前置胎盘；胎盘植入可能。矢状位示胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间隙消失，腹内肠管明显受压改变，部分小肠与子宫外壁分界不清；膀胱充盈可，肠腔受压推移改变，盆腔未见积液。 B超： 胎盘：位于子宫前壁、后壁，厚约49mm，胎盘完全覆盖于宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间局部分界欠清，目前宫颈管长度约31mm。,2019,-,4,诊断,1.孕3产1孕32+3周臀位先兆早产 2.臀位 3.妊娠合并子宫瘢痕 4.凶险性前置胎盘,2019,-,5,诊疗经过,完善相关检查后，予地塞米松针促胎肺成熟及硫酸镁针抑制宫缩、蛋白琥珀酸铁口服液补铁等对症处理。 2018-09-26凌晨5:30患者突发出现阴道大出血，评估出血量约1000ml左右，考虑产前大出血、凶险性前置胎盘，迅速建立静脉通路、备血、完善术前准备及新生儿抢救准备。在急诊下行“子宫剖宫产术（双切口）+双侧子宫动脉结扎术+Blych缝合术+子宫胎盘植入组织切除修补术”,2019,-,6,手术记录,1.取仰卧位，腹壁切口。2.皮肤及皮下组织止血。3.腹直肌前筋膜及腹直肌：前筋膜纵切，腹直肌松。4.腹膜：色泽粉红，薄，纵切。5.入腹腔所见：子宫孕周大，色泽红润，位置右旋，疤痕位于子宫下段，膀胱与子宫下段部分粘连，周边见迂曲扩展静脉遍布。腹水20 ml，色清。6.子宫体部切口：避开子宫血管迂曲扩张部分，横向切开子宫体部肌层。7.切口下所见：其下见胎盘组织，穿透胎盘组织，钝性分离延长切口约11 cm，刺破羊膜囊后见羊水清，量约800 ml。8.胎儿娩出方法：吸引器吸羊水后，于06时15分以LSA位助娩出一2000克活男婴，清理呼吸道后1分钟Apgar评分3分，断脐后交台下助产士及儿科医师处理，立刻予呼吸囊加压给氧并气管插管、胸外按压，5分钟Apgar评分9分，新生儿转儿科进一步诊治，具体见新生儿抢救记录，对产妇预防性使用抗生素。9.子宫体部切口缝合：用0号可吸收线连续双层缝合子宫切口。逐渐分离膀胱及子宫下段粘连处，并结扎双侧子宫动脉，用无菌压脉带捆绑子宫下段帮助止血。,2019,-,7,手术记录,10.子宫下段切口：子宫体部注射缩宫素10U及安列克-卡前列素氨丁三醇针促进子宫收缩，横向切开子宫下段切口，钝性分离延长切口10cm左右。11.胎盘：胎盘胎膜不能自娩，徒手剥离胎盘胎膜，见胎盘与子宫下段分界欠清，难以剥离，出血较多，考虑胎盘植入，大小约10*3cm左右，立刻用组织剪剪除胎盘植入部位子宫下段组织，创面缝扎止血，切口予修剪塑形，清理宫腔，并于子宫下段放置1953止血纱布2块，剥离胎盘大小为18*18*2 cm，重350克，脐带长60cm，附着于胎盘中央。12.用0号可吸收线连续双层缝合子宫下段切口，膀胱反折腹膜不缝合。宫缩欠佳，再次予安列克-卡前列素安丁三醇针促进子宫收缩，同时行改良B-lynch缝合术。13.检查附件：探查双侧附件未见异常，阔韧带静脉曲张。13.腹壁各层缝合：查无出血，清点器械、敷料如数，逐层关腹，皮肤皮内缝合。14.术中输注红细胞悬液8U、新鲜冰冻血浆500ml、普通冰冻血浆450ml，冷沉淀凝血因子6U，患者术中总入量4506ml，尿管通畅，尿色清，尿量350ml，出血2000 ml。,2019,-,8,术后诊疗,术后患者气管插管，呼吸机辅助通气，转入ICU后输红细胞悬液2单位，予头孢呋辛针1.5静滴每日两次联合奥硝唑针0.5静滴每日两次预防腹腔及手术部位感染，缩宫素针10单位肌注每日两次、5%葡萄糖针500ml+缩宫素10单位静滴维持促进子宫收缩，米索前列醇片2片塞肛每日两次局部止血治疗，辅以艾司奥美拉唑针护胃、氨溴索针化痰以及补液支持等对症治疗。2018-09-26 15:30拔除气管插管。(2018-9-26)查生化B：白蛋白：24.7g/L，输白蛋白针20g。2018-09-27患者氧饱和度维持在95%以上，生命体征平稳，转入产科，目前头孢呋辛针1.5g静滴2/日联合奥硝唑100ml静滴2/日抗感染，予气压泵治疗预防术后血栓形成，促宫缩及补液支持治疗。,2019,-,9,凶险性前置胎盘定义,既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性前置胎盘。,2019,-,10,诊断,产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查： 1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖 2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应加强定期随访，增加随访次数 3.若伴有阴道流血，根据病情需要随时进行超声检查 4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别、分娩时机和方式； 中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘。,2019,-,11,辅助检查,经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。 对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用； 对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。,2019,-,12,终止妊娠时机选择,产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况，以便确定围产期监护级别及掌握适当分娩时机； 严密监测患者症状如子宫收缩、阴道流血，通过影像学检查预测是否短期内发生阴道大出血的风险，如覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，提示短期内发生大出血风险，应考虑短期内择期剖宫产。,2019,-,13,终止妊娠时机选择,国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产 若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠 研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。,2019,-,14,择期剖宫产,择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。 必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产 接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍； 紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高,2019,-,15,紧急剖宫产,一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。 在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。,2019,-,16,术前准备,人力准备：多学科共同协作 物力准备： 1.备足充足的血液制品：术前纠正休克 2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术中大出血风险； 3.药物：止血药物，宫缩剂，止血材料，宫腔球囊等 4.具体情况：术前预防性植入输尿管支架、髂总动脉球囊等,2019,-,17,术中管理,切口的选择： 腹壁切口：建议纵切口 子宫切口：尽量避开胎盘，避免胎盘“打洞”以免造成医源性胎盘早剥，大出血，胎儿窘迫等增加孕妇和胎儿失血，影响母儿预后。 术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着位置进一步决定子宫切口。,2019,-,18,手术治疗,全子宫切除：凶险型前置胎盘合并植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血风险。 适应症：植入面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血（数分钟内出血大于2000ml） 原则：胎儿娩出后不剥离胎盘直接行全子宫切除术， 注意：避免损伤膀胱、输尿管，植入膀胱者，切开并切除部分膀胱。,2019,-,19,保守治疗,适应症：胎盘植入面积小，子宫壁厚，出血量少，患者迫切要求保留生育能力者； 保守性手术 药物治疗 栓塞治疗,2019,-,20,any question?,any question?,2019,-,21,总 结,重视前置胎盘产妇的孕期管理。 严格掌握凶险性前置胎盘终止妊娠时机的选择。,2019,-,22,后面内容直接删除就行 资料可