课件：焦虑障碍邱昌建大课三学时.pptx

1,焦虑障碍 anxiety disorder,邱昌建 副主任医师 四川大学华西医院心理卫生中心,2,内容,正常焦虑与病理性焦虑的区别 焦虑障碍的分类及临床表现 焦虑障碍的诊断与鉴别诊断 焦虑障碍的危险因素 焦虑障碍的治疗,3,正常情绪,七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 忧愁-忧伤-担心 恐惧-恐怖-害怕 惊慌-紧张,4,焦虑情绪,焦虑： 带有不愉快情绪色调的正常的适应行为； 对危险、威胁和需要特别努力却又无能为力的苦恼的强烈预期； 表现：内心的紧张、恐惧、担心、植物神经紊乱以及运动性不安。,5,焦虑情绪的意义,个体安全需要的体现； 一定程度的焦虑是维持个体警觉性、促进代谢活动、维持基本精神活动的重要因素。,6,病理性焦虑,不匹配性：与外界环境不协调。 非一过性：持续存在，超过所处群体面对同样刺激所出现反应的持续时间。 不合理性：自身感到焦虑不合理，但没有办法控制，缺乏应对的能力。 非适应性：为焦虑的出现感到痛苦、自我效能下降。,焦虑综合征,心理方面 对危险的过高评价 过度惊吓反应 持续的精神紧张、恐惧、担心、害怕、内心的不安全感（惶惶不可终日） 痛苦、烦躁、发脾气、易激惹、看什么都不顺眼、鸡蛋里挑骨头 注意力不集中、效率下降、想法多 （不想想，停不下来）,焦虑综合征,生理方面 中枢神经系统警觉性增高 睡眠障碍 植物神经功能紊乱，交感神经系统亢进：心率、脉搏加快，血压升高，口干、出汗、五心潮热等等； 躯体症状：八大系统均可涉及,9,焦虑综合征的躯体症状,神经系统：头昏、头痛、头胀、紧绷感、沉重感； 心血管系统：心慌、心悸、心跳加快、感觉血管跳动等； 呼吸系统：胸闷、气促、呼吸困难； 皮肤感觉系统：汗多、四肢发麻、发抖、时冷时热、发烧发烫、烧灼感； 消化系统：恶心、呕吐、腹胀、胃胀、腹泻、便秘； 泌尿系统：尿频、尿急、尿不净感； 生殖系统：月经紊乱、经期不调等； 运动系统：坐立不安、来回走动、全身肌紧张、震颤等；,焦虑综合征,行为方面 无目的行为、动作增多，行为效能下降，运动不安（小动作多、坐立不安） 难以采取指向现实目标的行为 缓解焦虑的行为：回避、退缩、寻求刺激、物质滥用,11,焦虑综合征可出现于,精神疾病（抑郁障碍、焦虑障碍、应激相关障碍等） 躯体疾病（心血管系统疾病、内分泌和代谢性疾病（甲减、糖尿病）、消化系统疾病、肿瘤等） 中枢神经系统疾病（脑血管疾病、帕金森病、癫痫） 药物（抗结核药物、皮质激素、降压药物等） 精神活性物质的滥用 酒精 鸦片类物质 中枢兴奋剂 致幻剂等,焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍,12,从焦虑障碍独立出来的 新增疾病分类,13,强迫及相关障碍 强迫障碍 躯体变形障碍 囤积障碍 拔毛癖(拔毛障碍) 揭皮癖(揭皮障碍) 物质/药品导致的强迫及相关障碍 由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍 其他特定的强迫及相关障碍 非特定的强迫及相关障碍,创伤和应激相关障碍 反应性依恋障碍 去抑制性社会参与障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 适应障碍 其他特定的创伤和应激相关障碍 非特定的创伤和应激相关障碍,焦虑障碍的变化,14,惊恐障碍 阐明了镇静或焦虑状态可引起恐慌发作 明确了一些特定文化下的症状 “不伴广场恐怖的惊恐障碍”与“伴广场恐怖的惊恐障碍”合并成一个疾病“惊恐障碍” 分离焦虑障碍 标准稍有修改，更适用于成年分离焦虑障碍的描述 由原分类在“通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”中改为分类在焦虑障碍中,焦虑障碍的变化,15,选择性缄默症 标准不变 由原分类在“通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”中改为分类在焦虑障碍中 广泛性焦虑障碍GAD 无明显变化,广场恐怖症、社交恐怖症、 特定恐怖症的变化,16,恐怖症更具一致性：比如都强调恐惧、焦虑、逃避 DSM-IV中6个月的病程要求仅局限于18岁以下，DSM-5改为所有年龄，6个月的病程确保不是短暂的、正常的经历 名称变化：社交焦虑障碍(社交恐怖症) 自知力： 社交焦虑障碍和特定恐怖症不再要求患者意识到他们的恐惧是过度的或不合理，而是用临床医生的判断代替 但没有足够的研究以增加自知力的标记,17,讲授,广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD ） 惊恐障碍（panic disorder，PD） 恐惧症（phobia） 强迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） 急性应激障碍（acute stress disorder, ASD) 创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder, PTSD）,Baldwin DS, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 19(6) (2005) 567596,18,广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD ）,心理方面（精神性焦虑） 紧张、恐惧、担心、害怕、内心的不安全感（惶惶不可终日） 痛苦、烦躁、发脾气、易激惹、看什么都不顺眼、鸡蛋里挑骨头 过度惊吓反应 注意力不集中、效率下降、想法多 （不想想，就是停不下来） 睡眠障碍：入睡困难、容易惊醒、睡眠浅，严重者感到通宵不眠（睡眠感缺乏）。 继发抑郁情绪或抑郁综合征 过分的焦虑和担忧 没有特殊原因或事情,19,广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD ）,生理方面（躯体性焦虑） 神经系统：头昏、头痛、头胀、紧绷感、沉重感； 心血管系统：心慌、心悸、心跳加快、感觉血管跳动等； 呼吸系统：胸闷、气促、呼吸困难； 皮肤系统：汗多、四肢发麻、发抖、时冷时热、发烧发烫、烧灼感； 消化系统：恶心、呕吐、腹胀、胃胀、腹泻、便秘； 泌尿系统：尿频、尿急、尿不净感； 生殖系统：月经紊乱、经期不调等； 运动系统：坐立不安、来回走动、全身肌紧张等； 植物神经功能紊乱，心率、脉搏加快，血压升高，五心潮热，血压、血糖反复控制不好等等；,20,惊恐障碍（panic disorder，PD）,心理方面 突发的极度紧张、恐惧 突然产生胸闷、窒息感、不能自主呼吸（有出无进、气不上来、气若游丝）、死亡将近、濒死感 担心失控或发疯、觉得自己要死了、要疯了、失去控制了，惊叫、呼救，拨打120或到急诊室就诊等。 人格解体或失真实感,惊恐障碍（panic disorder，PD）,生理方面 心慌、心悸、心动过速、胸痛或胸闷、感觉心脏在外面跳、停不下来或要停止跳动了、濒死感 呼吸困难、气短、气促、窒息感 震颤、颤抖、寒颤、发抖、出汗、坐立不安、眩晕、站不稳、跌倒感 出汗、恶心、 腹部不适或腹泻 瘫痪肢体麻木,22,惊恐障碍（panic disorder，PD）,每次持续5-30分钟，不发作时完全正常 相关的检查，如心电图、心脏彩超，甚至冠状动脉造影检查结果正常。 但患者仍担心再次发作，上述症状的阴影如同恶魔一般困扰着患者，有些患者甚至随身携带速效救心丸，有的甚至进行射频消融治疗、安置心脏启博器等。,23,惊恐障碍的疾病发展,惊恐发作 预期性焦虑：对恐惧的恐惧 回避,24,焦虑障碍的病程（course of illness）,anxiety level,time,Analyse This, Robert DiNero,“Worry”,25,恐惧症（phobia）,定义：对外界物体或场景的不合理的害怕，伴有植物神经系统功能的紊乱和对恐惧对象的回避反应。 具体表现： 广场恐惧症 社交恐惧症（social phobia）或社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD) 特定恐惧症,26,社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD),正常害羞 社交焦虑 核心症状： 1.害怕、焦虑 2.回避 3.自身痛苦 4.自知力存在,27,Beidel. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27.,社交焦虑障碍常见躯体症状,心悸,震颤发抖,脸红,出汗,肌紧张,口吃,28,常见场景,参加聚会、婚礼等 加入团队 与异性交谈 电话交谈 与权威人士沟通 (如教师或老板) 在餐馆里定餐 公共场合讲话、就餐 使用公共洗手间 参加考试 商场试衣 会场发言 买东西,http:/news.QQ.com 2006年04月05日08:27 大众日报 贝克汉姆强调每一件家具必须得完美地摆放； 贝克汉姆看到家中什么地方不洁净就会烦躁不安； 贝克汉姆家里的家具多是白色的，他也只穿与之相配的白色衣装； 贝克汉姆发觉有什么物件被移动了一寸时也会心烦意乱； 贝克汉姆每场比赛都要求穿新鞋；等等。 贝克汉姆有空在家就忙着一遍遍地打扫房间和整理家中物品。只要一闲下来，他就会在家中对饮料、衣服和杂志等等进行一遍遍地摆放，直到达到自己心中完美的格局时才会停止。贝克汉姆说：“我的生活已经受到了影响，我甚至为了冰箱里多出来的一罐可乐而重新整理冰箱，直到我满意为止。”更令贝克汉姆苦恼的是，随家人出游，“每到一家酒店，我都会先将我所有的物品一遍遍地摆放，直到屋子里面的一切都让我感到完美的时候，我才真正地入住。”,“辣妹”维多利亚说：“他做每件事都像对待比赛一样要求完美，在我看来，这些强迫症患者似的举动真是有些可笑。”“贝克汉姆对每一个细微的差错都不能忍受，如果冰箱里有3罐可乐，他会扔掉一罐，因为像三这样的奇数他不喜欢。” 为贝克汉姆拍摄纪录片的电影导演阿兰迪奈说：“贝克汉姆知道那么做是很不合情理的，但他没有办法控制自己。”“打开冰箱，就会发现贝克汉姆实在是个理家的好手，他做得太完美了。”,33,强迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）,强迫： 意识中的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦。 病人体验到观念或冲动源于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制。 患者意识到强迫症状的异常性，明知没有必要但无法控制、摆脱。 病程迁延者可以仪式动作为主，精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,强迫症状,强迫观念： 强迫思维 强迫性疑虑 强迫性对立观念 强迫性穷思竭虑 强迫意向 强迫回忆 强迫性恐惧,强迫症状,强迫动作： 强迫性洗涤 强迫性检查 强迫性计数 强迫询问 强迫性仪式动作 强迫性迟缓,36,焦虑障碍的患病率（%）,Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8. N = 8098,2019/8/21,37,可编辑,38,焦虑障碍的危害,自身痛苦，生活质量下降；工作、学习的能力、效率下降，社会功能受到严重损害。 家庭气氛紧张，一个人的情绪影响一家人的情绪。 经济的拮据，不仅影响工作收入，而且花大量的钱在反复的检查、治疗上。 抑郁、悲观绝望、生不如死感，出现自伤、自杀行为。 精神活性物质的滥用，借助酒精、毒品、安眠药等麻痹自己，造成药物的滥用、甚至成瘾。 慢性化、长期化，少数出现精神残疾，四肢健全但什么也做不了。 躯体疾病和神经系统疾病的发生：消化性溃疡、糖尿病、高血压、高脂血症,39,病因,生物 心理 社会,以杏仁核为中心的环路,杏仁核在焦虑与恐惧中扮演核心的角色，与许多其他大脑组织有广泛联系。这些联系使杏仁核可以整合感觉和认知信息，且能使这些信息触发（或不触发）恐惧反应。,向前扣带回皮层,下丘脑,丘脑,海马,脑干,眶额皮层,杏仁核与眶额叶皮质，前扣带回皮质相互联系参与对恐惧的调节，可能是这些环路的过度激活产生了恐惧反应,以杏仁核为中心的环路-恐惧环路,恐惧,眶额叶皮质,前扣带回皮质,杏仁核,over reactivation 过度激活,调节恐惧环路功能的神经递质,焦虑恐惧症状和以杏仁核为中心的环路的功能障碍有关，调节这些环路的NT包括5-TH, GABA,谷氨酸，促肾上腺素皮质激素释放因子/HPA轴，NE等，电压门控离子通道也参与调节,忧虑外表型的大脑环路 额叶皮层纹状体丘脑额叶皮层,纹状体,丘脑,背外侧前额叶皮质,忧虑/强迫,CSTC环路的过度激活可能导致忧虑或强迫观念,over reactivation 过度激活,调节忧虑环路功能的神经递质,45,GAD的NE神经通路,源自： 蓝斑 （ locus coeruleus ） 中缝核 （caudal raphe nuclei） NE活动增加 蓝斑去甲肾上腺系统活 动过度与焦虑有关，可 介导植物神经症状，如 心慌、心悸、瞳孔扩大、 震颤、出汗等。,NE,46,GAD的5-HT神经通路,额叶前部皮层（pre-frontal cortex） 基底神经节（basal ganglia ） 边缘区（limbic region） 5-HT神经元活动降低 脑干的下行5-HT神经元未受到影响 这种神经递质失衡的改变导致焦虑情绪的产生。,47,GAD的GABA能神经通路,下丘脑 （hypothalamus） 海马 （hippocampus） 大脑皮层 （cerebral cortex ） 小脑皮层 （cerebellar cortex） GABA 能神经元活动,遗传学研究已经证实5-HT转运体（SERT）的类型可影响对刺激/应激的处理。 5HT基因型SERT S 等位基因比SERT I 等位基因容易激活杏仁核环路，引起恐惧反应,5-HT遗传学与生活应激,5-HT系统,受体亚型 (16) 5-HT1A 抑制 5-HT1B 5-HT2A 兴奋 5-HT2B 5-HT2C 5-HT3 转运体: 再摄取 5-HTT 酶： MAOA,Akimova E, Lanzenberger R, Kasper S. Review. BIOLOGICAL PSYCHIATRY 2009 (66): 627-35,Gross C et al. NATURE 2002: (416: 396-400); Gross C et al. NATURE NEUROSCIENCE 2004 (5): 545-52,5-HT1A 受体 焦虑 ,人工破坏特定基因的鼠 / 转基因鼠 5-HT1A 受体表达 焦虑相关行为 攻击行为,5-HT1A受体部分激动剂在焦虑治疗 中的作用,突触后膜5-HT1a受体,激动后信号传导到下一个神经元，调节情感和认知,解除突触前5-HT1a自身受体对5-HT的释放抑制，使突触间隙的5-HT逐渐增加，最终5羟色胺的量恢复正常,5-HT1A受体部分激动剂通过作用于突触前自身受体和突触后受体以达到减轻焦虑的作用，基其治疗效果实际上与下游区适应性改变相关，而非与这些受体的急性作用。,应激与HPA轴,异常刺激可导致海马萎缩。而海马抑制HPA轴，该区域的萎缩可能导致HPA轴的慢性激活，可能增加精神疾病发生的风险。,53,fmri GABA/BZ、5-HT、NE等中枢神经递质系统功能失调 肾上腺皮质激素释放因子分泌过高(丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常) 研究提示抑郁与焦虑障碍可能存在共同的疾病基因 家族史,54,心理因素,幼年时期的特殊经历（被忽略、单亲家庭或不完满家庭、性虐待经历等） 成年期的生活事件： 丧失性生活事件 - 抑郁 危险性生活事件 - 焦虑 丧失+危险性生活事件抑郁+焦虑 不良的个性因素：焦虑人格、强迫人格、回避人格,55,社会因素,社会变革、不稳定、无法预知未来 压力增大、竞争加剧 精神活性物质的滥用,个人成长经历与恐惧易感性,个人成长经历造成杏仁核环路敏感性差异 幼年受虐经历使环路过度激活，对应激反应过度，易患恐怖症及惊恐障碍 幼年经历轻度应激事件使个体杏仁核环路脱敏，对应激反应减低,57,58,焦虑障碍的诊断,正常焦虑情绪 焦虑人格 焦虑障碍,59,焦虑障碍的诊断,焦虑障碍的诊断标准 ICD-10标准 DSM-5标准 CCMD-3标准,60,鉴别诊断,器质性焦虑： 心脏疾患：心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、心律失常 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 电解质紊乱、酸碱失衡 低血糖反应 原发性醛固酮增多症 狂犬病等,61,焦虑障碍的鉴别诊断,过度焦虑,有无反复出现的自发性惊恐发作,有无强迫观念或强迫行为,强迫症OCD,有无器质性病因,惊恐障碍PD,器质性焦虑障碍,有无持续性焦虑,焦虑状态,广泛性焦虑GAD,Roth & Argyle (1988) Pary & Lewis (1992) Tesar & Rosenbaum (1993),NO,NO,NO,NO,Yes,Yes,Yes,Yes,62,焦虑障碍的治疗,药物治疗 心理治疗 伴随症状（抑郁、躯体症状）的治疗,治疗原则,（1）综合治疗 （2）长期治疗 （3）个体化治疗,治疗策略,倡导全程治疗 全程治疗分为：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期 如：首次GAD发病后至少有50的患者会有第2次发作 如：多次GAD发病后会有相当一部分患者出现慢性化病程，维持治疗重要,有记载以前,木根草皮,鸦片 印度大麻 印度蛇木 酒精 草药,1900年代,巴比妥 受体阻断剂,苯二氮卓 （第二代）,1961年,1990年后（1996年）,（第三代）,眠尔通 （第一代）,1951年,5-HT1A受体激动剂,抗焦虑药物的发展史,SSRIs、SNRI等,焦虑障碍的治疗 抗焦虑药物种类,67,焦虑障碍的药物治疗,治疗前，评价治疗的益处和风险 SSRIs、SNRIs是治疗焦虑障碍的一线药物 BDZs 治疗多数焦虑障碍有效，但应短期应用，难治性案例除外，主要原因是副反应和依赖问题 抗抑郁药物，特别是SSRIs和SNRIs注意监测初期的副反应 停用抗抑郁药物和BDZ注意减撤药反应 TCAs、MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据各种焦虑障碍循证依据，同时注意评价风险和益处,Baldwin DS, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 19(6) (2005) 567596,68,SSRI1,2,3,4,5,6,7,FDA批准用于治疗：,1. Dunbar GC, Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: 302-305 2. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 46874 3. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Sca