课件：睡眠呼吸暂停综合征ppt.ppt

睡眠呼吸暂停（低通气）综合征 sleep apnea hypopnea syndrome,南方医科大学附属南方医院 睡眠医学中心 冯媛,-,前言,-,睡眠是什么？,状态 意识模糊 骨骼肌放松 新陈代谢下降 心率、血压、呼吸（浅而慢）,-,人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过。 睡眠作为生命所必须的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，是健康不可缺少的组成部分。,睡眠重要性,-,睡眠规律,季节变换是自然界的演变规律， “入夜则寐，入昼则寤”人类睡眠规律。,-,-,合适的地点？,-,合适的时间？,-,合适的场合？,-,嗜睡,打鼾,-,睡眠中的“乐章”,-,寻找打鼾王,-,鼾声(snore),是睡眠期间上呼吸道气流通过时冲击咽粘膜边缘和粘膜表面发生分泌物引起震动而产生的声音； 响度在60dB以下的鼾声，往往属于正常现象。,-,-,鼾症(snoring disorders),响度超过60分贝以上 重者（憋气型）鼾声响度可达80分贝以上，并可伴有不同程度的缺氧症状,恶性鼾症！,-,概念,-,各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。,-,历史,1810年Wodd 1918年，Olser Pickwick综合征 狄更斯匹克威克外传（1836年）主人公Joe 1956年Burwell 1965、1966年 Gastaut 嗜睡与肺动脉高压症 1971年Guimilla “睡眠呼吸暂停综合征” 1981年沙利文 无创睡眠呼吸机（CPAP) 1982年，国内第一例,-,流行病学,常见病和多发病； 男性多于女性 ； 累及各个年龄阶段； 美国流行病学调查初步估计，40岁以上男性的患病率为24， 我国的发病率约为4%； 保守估计 我国发病人口 5000万！,-,睡眠呼吸暂停综合征 （sleep apnea syndrome,SAS）,指成人于小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停或呼吸暂停指数（apnea index）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5,定义,-,睡眠呼吸暂停低通气综合征 （Sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）,指成人于小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停或低通气，或呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index）（即每小时呼吸暂停或低通气的平均次数）大于5。,睡眠低通气综合征：指睡眠中单纯存在低通气而无呼吸暂停的情况。,定义,-,呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。 低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4以上。 呼吸暂停低通气指数：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时,-,-,分类,中枢型睡眠呼吸暂停(central sleep apnea， CSA) 阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea， OSA) 混合型睡眠呼吸暂停(mixed sleep apnea，MSA),-,口鼻气流 胸腹运动 阻塞型 消失 存在 中枢型 消失 消失 混合型 消失 先无，后有,-,Central Apnea,Obstructive Apnea,Airflow Chest belt Abd. belt,呼吸暂停事件分类,Airflow Chest belt Abd. belt,-,病因,-,中枢型的见于呼吸中枢受损及某些颅脑疾病。 阻塞性的具体病因：上呼吸道任何解剖任何部位的狭窄或堵塞，都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。 1、鼻腔、鼻咽病变（鼻息肉，下鼻甲肥大，腺样体肥大， 鼻咽癌） 2、口咽病变（扁桃体炎，舌体肥大，口咽腔狭窄） 3、下咽病变 （舌根后坠，声带息肉） 4、颈椎疾病 5、全身性疾病 （甲减，多囊卵巢综合征，垂体疾病/肢端肥大症）,-,-,鼻息肉,-,扁桃体炎,-,危险因素,BMI(body mass index,体重kg/身高2m2)28,1）肥胖 2）年龄增加 3）男性 4）上气道解 剖异常 5）家族史 6）镇静药物或饮酒 7）吸烟 8）相关疾病：甲状腺等,-,临床表现,-,症状,打鼾 ：常65分贝（属噪声），鼾声不均匀 呼吸暂停、憋闷、憋醒 多动不安、多汗 夜尿增多、遗尿 睡眠行为异常：念念有词、惊恐发作、梦游,-,嗜睡，疲倦、乏力：最常见的症状 头晕、头痛（晨起或半夜）、口干 性格改变：烦躁易怒、焦虑、猜忌 行为异常：注意力、记忆力、判断力下 降，痴呆 性功能障碍：性欲降低、阳痿,症状,-,全身器官损害表现：互为因果 高血压 冠心病 心律失常：心动过缓、过速，传导阻滞 肺心病、呼吸衰竭 脑血管意外 糖尿病 精神异常 胃食道反流,症状,-,Sleep Apnea and Cardiovascular Disease,Journal of the American College of Cardiology,Vol.52,No.8,2008 Sleep disordered breathing and type 2 diabetes.A report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention, Diabetes Reseach and Clinical Practice 81(2008)2-12,-,体征,OSAS体征 肥胖，胸围/腹围/腰围 颈围40cm 鼻甲肥大，鼻中隔偏曲 下颌短小、后缩 悬雍垂肥大 扁桃体肥大 舌体肥大,-,-,-,CSAS和OSAHS的临床表现特点,CSAS 正常体型 失眠，嗜睡少见 睡眠时常醒觉 轻度打鼾 抑郁 轻度性功能障碍,OSAHS 多肥胖 困倦，白天嗜睡 睡眠时很少醒觉 鼾声大 智力损害，晨起头痛，夜间遗尿 性功能障碍,-,病理生理,-,1、心血管系统 交感神经活性，系统性炎症，氧化应激和代谢紊乱 交感神经兴奋 血液回流增加 心输出量增多 肺循环和体循环压力上升 原发性高血压及肺源性心脏病 低氧血症和高碳酸血症 儿茶酚胺释放出增加血压升高，心率加快，甚至各种心律紊乱；,-,2、呼吸系统 呼吸性酸中毒。慢性咳嗽、夜间哮喘发作、吸入性肺炎，重叠综合征等。 3、血液系统 继发性红细胞增多症，阵发性睡眠血红蛋白尿。 4、神经系统 头胀、头痛、头晕耳鸣等症状、引起智力减退、记忆力下降等。 老年痴呆； 中风：出血、或梗死。,-,5、内分泌系统 影响生长发育 糖尿病：反复间歇缺氧，类似于再灌注 损伤，即氧化应激。 6、消化系统 返流性胃食道炎，如果返流物进入气管，则引起慢性咳嗽、诱发夜间哮喘、吸入性肺炎。,-,7、性功能及生育功能障碍 长期缺氧导致促性腺激素分泌减少，引起血浆中性激素水平下降，引发性欲减退，早泄，阳痿。对缺氧非常敏感的生殖细胞，则表现出畸形、活力下降，导致不育男性不育。 8、婴儿猝死症 尤其早产儿，约4050早产儿在新生儿期出现周期性呼吸婴儿猝死（呼吸暂停过长、CO2潴留、胃食道返流）。,-,睡眠打鼾 上气道阻力增加 张口呼吸、醒后咽干舌燥,呼吸暂停 胸内负压增加 食道反流 打嗝、烧心、咽炎、咳嗽,窒息,觉醒,血氧,减低,血二氧,化碳升高,血酸度,增 加,植物神经,功能紊乱,睡眠,片段,睡眠,不宁,下丘脑垂,体内分泌,功能紊乱,肾功能,损害,红细胞,生成增多,动脉硬,化加速,体循环,血管收缩,心律,不齐,睡眠质,量下降,肺循环,血管收缩,辗转翻动,易诱发癫痫,夜尿增加,蛋白尿,红细胞,增多症,心脑血,管疾病,高血压,肺动脉高,压肺心病,心律失,常猝死,白天嗜睡、精神,神经症状,心肌梗塞、脑梗塞脑卒中,生长激素分泌减少,糖、脂肪代谢紊乱,性欲减退,肥胖,哮喘、喉头痉挛等,-,检查,-,1、一般检查 ：面容、颈围、腹围、身高、体重、血压等 2、口腔： 深颌、舌体肥大 3、耳鼻喉专科检查：鼻、咽及纤维喉镜检查 4、影像学检查： 头测量法、CT /MRI 5、多导睡眠仪检查（ PSG ） 6、动态心动图、动态血压、肺功能 7、超声心动图 8、血液检查：血常规、OGTT、动脉血气分析等,-,-,EOG 眼电图 EEG - 脑电图 EMG 肌电图（下颌肌电） EKG 心电图 鼾声、体位、胫前肌EMG 口鼻气流 胸腹呼吸作用 脉搏血氧,多导睡眠监测(polysomnography,PSG),-,-,2019/8/22,53,可编辑,-,-,睡眠周期,NREM(non rapid eye movement )sleep : 1,2,3 REM (rapid eye movement )sleep 整夜的睡眠中， REM与 NREM约以90-100分钟交替出现，按1 2 3 2 1，4-5周期，REM出现4-5次，每次约20分钟,-,-,-,成人典型OSA的PSG特征（一）,潜伏期或缩短， 睡眠连续性中断, 深睡眠时间（3期睡眠）减少 快速眼动睡眠（REM）减少,-,成人典型OSA的PSG特征（二）,反复呼吸暂停和低通气 呼吸暂停常大于30次/小时 明显的睡眠低氧血症,-,-,实验室和其他辅助检查,血液学：HB , RBC 血液粘滞度 血脂，血糖，尿酸 动脉血气分析：PO2 ,PCO2 ,PH 血压，心电图,-,诊断与鉴别诊断,-,诊断,临床初步诊断：病史，体检 多导睡眠图:确诊SAS的金标准，判断类型，病情分级。 寻找病因,-,ESS评分epworth sleepiness scale,下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感到疲倦）的可能如何？这是指你最近几个月的通常生活情况。给下列每种情况选出最适当的数字，从每行中选一个最符合你情况的数字。,-,：从不打瞌睡 ：轻度打瞌睡（很少） ：中度打瞌睡（有时） ：严重打瞌睡（经常） 打瞌睡的可能 坐着阅读书刊 看电视 在公共场合坐着不动（如剧院或开会） 乘坐汽车超过小时，中间不休息 环境许可，在下午躺下休息时 坐下与人谈话 时 午餐未喝酒，餐后安静地坐着 遇堵车时停车数分钟（开车等红绿灯时） 种情况的分数相加，总分在分之间 总分：瞌睡 ； 总分：非常瞌睡 ；总分：有危险性的瞌睡,-,诊断流程,危险人群 典型症状 体格检查 白天嗜睡的评价（ESS评分) ESS评分9分 PSG监测 进行初筛仪检查 分度和分型,-,诊断标准,（A） 没有其它原因解释的过度嗜睡； （B） 下列两项或更多不能被其它原因解释： 在睡眠中窒息或憋气； 睡眠中反复唤醒； 不能恢复精力的睡眠； 日间疲劳； 注意力受损； （C）PSG证实在睡眠间AHI5/h 诊断标准：A+C或B+C,-,病情分度,病情程度 AHI(次h) 夜间最低SaO2(%) 轻度 5-15（20 ） 85-89 中度 15（20）-30（40 ） 80-84 重度 30（40） 80,-,鉴别诊断,原发性鼾症：仅有明显鼾声 上气道阻力综合征：气道阻力增加，PSG 醒觉指数10次/分 发作性睡病：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发于青少年，有家族史；PSG睡眠潜伏期10分钟,入睡后20分钟内出现REM；多次小睡潜伏时间（multiple sleep latency test,MLST)睡眠潜伏期8分钟。,-,鉴别诊断,不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征： 双下肢难以言状的酸、麻、胀、冷、灼热、虫爬、瘙痒等混在一起的异常感觉，痛苦异常，常发生在休息和睡眠时，尤其在深夜，患者难以入眠，辗转不安,-,治疗,-,治疗,CSAS 原发病的治疗：如心衰，神经系统病治疗 呼吸兴奋药：增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和缺氧 氧疗：主要针对充血性心衰 机械通气,-,OSAS 治疗方案选择 在选择治疗方案时，要考虑以下因素：患者OSAS的严重程度，患者的主诉，该疾患对日间工作生活的影响，职业，心血管危险因素的存在与否等等。 治疗方案的个体化,-,治疗目的 不只是单纯地减低和消除AHI,而是为了减少患者死亡和发生心脑血管疾病的危险性,减少生产和交通事故的发生。最终降低OSAHS相关疾病的总发病率和死亡率,进而改善和提高人类的生活和生命质量。,-,重度患者必须治疗 中度患者和日间有症状的轻度患者也需要治疗 需要治疗的患者除了有明显的日间症状外,还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病、影响生活质量和导致死亡率增加的人群,需要治疗的OSAHS患者,-,治疗相关的内科疾患：如肥胖症，甲减，肢端肥大症，控制血压等。 减少危险因素的治疗：戒烟、控制体重，睡前勿饱食、不饮酒，侧卧位、勿服安眠药，停止注射睾丸酮及进行适当运动等,-,治疗手段,一般治疗：消除危险因素的治疗 药物治疗：疗效不肯定 器械治疗： 无创通气治疗 中、重度首选 口腔矫治器 手术治疗：疗效有争议,-,-,药物治疗 1、乙酰唑胺 增加颈动脉体活性 2、安宫黄体酮 兴奋呼吸中枢 3、普罗替林 4、保持鼻腔通畅：缩血管药、非 特异性抗炎药,-,器械治疗 口腔矫正器,原理 通过配戴牙托改变器官结构位置，从而改变呼吸通气状况 优点: 简单 经济 无创 携带方便 适应证: 轻度OSAS ， 良性鼾症,-,口腔矫正器,-,器械治疗 无创通气治疗,经鼻持续气道正压（nasal-continuous positive airway pressure,n-CPAP): 自动调压 持续气道正压 (auto-CPAP) 双水平气道正压（bilevel positive airway pressure,BiPAP),-,nasal Continuous Positive Airway Pressure,-,-,CPAP原理/效果,Pressure 8 cm H2O,Pressure 8 cm H2O,-,疗效评判,-,-,Sleep stages,Obstructive apneas,Obstructive hyponeas,Arousals,Desaturations,CPAP pressure,-,CPAP治疗,最常用和最有效的治疗方法 治疗不等于治愈 患者(配偶)承诺终生治疗 患者对治疗的服从性是决定经鼻持续正压通气治疗成功的决定因素,-,手术治疗,鼻手术 气管切开术 悬雍垂咽腭成形术UPPP(uvulo-pharyngo-palato-plasty）：最常用 激光辅助咽成形术 低温射频消融咽成形术 Pillar上腭植入支架术 正颌手术,-,-,UPPP手术治疗疗效,41%的机会达到呼吸紊乱指数 AHI 20 没有精确的方法可以预测