课件：气肿性膀胱炎.ppt

气肿性膀胱炎,主讲人：张智磊,定义,气肿性膀胱炎（Emphysematous cystitis,EC)是临床十分少见的膀胱特殊炎症，是膀胱受产气细菌的感染，膀胱壁的炎症病灶内产生大量气体，气体增多时，可逸入膀胱腔内，继而发生膀胱气肿。气体可弥散于膀胱壁内或经破裂的膀胱壁逸出至膀胱内及膀胱外。 易发人群在60-70岁之间，平均年龄在69岁，主要以女性为主（女：男，1.7：1），糖尿病患者占全部病例的2/3，且女性病人更普遍。,病因、病理,危险因素 （1）高龄女性 （2）糖尿病（低血糖昏迷后尿潴留留置导尿） （3）神经源性膀胱 （4）导尿管放置 （5）膀胱直肠瘘 （6）晚期肾脏疾病 （7）下尿路梗阻 （8）继发手术病变：如膀胱癌、膀胱部分切除术后、子宫全切术后卵巢转移癌、化脓性睾丸炎行切除术后、刮宫术后等。,老年女性泌尿生殖道短而宽，与有大量细菌寄居的肛门接近，而且老年女性绝经后泌尿生殖道黏膜发生退行性变，上皮萎缩，糖原含量减少，乳酸杆菌数量减少，IgA及有机酸分泌减少，局部抗菌能力减低，易发生泌尿生殖道感染。,糖尿病、创伤、泌尿系梗阻是本病主要易感因素。 目前研究63%的病例同时患有糖尿病，糖尿病患者具有泌尿系感染的倾向，更容易引发复杂的泌尿系感染，糖尿病可诱发糖尿病肾病、肾乳头坏死、肾动脉狭窄以及肾病继发的膀胱功能障碍，导致肾和输尿管脓肿、真菌感染、产气性感染。 泌尿系损伤（包括导尿操作损伤尿道膀胱黏膜）、返流性尿道炎、下尿路梗阻或其他疾病如神经源性膀胱，甚至肠道感染或腹泻也可诱发本病。,导致气肿性膀胱炎的细菌类型最常见的病原体是大肠杆菌（58%），其他病原体有：克雷伯肺炎杆菌（21%）、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、产气肠杆菌、奇异变形菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜状芽孢杆菌、白假丝酵母菌等。,病理基础一般认为是膀胱损伤后致病菌经血行、淋巴管或膀胱上皮进入膀胱壁内或由于膀胱出口梗阻引发尿潴留导致的继发感染致使细菌或真菌生长，而高血糖、高尿糖有利于细菌生长，细菌酵解膀胱壁组织内大量的葡萄糖而产生二氧化碳气体，形成壁内的气泡，气泡溃破后气体进入膀胱腔内或膀胱外周的浆膜下。气泡破溃进入膀胱腔内，可形成较大液气平面；进入膀胱外周时，严重时可形成气腹，双侧膈下可见游离气体影。尿液一旦发生逆流，可引起急性气肿性肾盂肾炎。,机制,目前仍了解甚少。 （1）厌氧菌感染导致气体产生。 （2）在尿路中大量糖、蛋白质等发酵物的排泄。 （3）膀胱内压力升高导致膀胱局部血流下降致使气体吸收不良。 （4）患者免疫力下降。,对于无糖尿病的患者出现产气症状的解释: (1)病原体分解蛋白尿患者膀胱内的蛋白质所产生的气体。 （2）是受损的机体反应，包括血管反应和组织内受损的代谢产物。这些受损的组织成为患者产气的易感因素。 目前受损机体反应的多因素系统和糖与蛋白的发酵理论，还未完全被认可，至今尚未有更好的解释。,临床表现,本病临床症状不典型，可有发热、血尿、尿潴留、下腹部不适、下腹痛等症状，甚至可发生严重败血症，合并其他疾病时也可以出现腹泻等伴随症状为首发症状。53%的病例有典型的泌尿系统感染症状，其他的可能表现为下腹痛。最具特征性症状是气尿，但极少见。基本特征为：下腹部触压痛，累及浆膜时会出现反跳痛。气量多时可叩诊鼓音。在被报道的病例中，7%没有症状，是在治疗其他疾病中作腹平片发现的。,诊断,1.影像学检查 X线透视看到的不规则低密度影来判断膀胱内是否有气体。表现典型时可见膀胱呈“气抱球”样及膀胱内液气平面，气体较少时易于肠管内气体影相混淆，出现漏诊。 B超可以发现早期膀胱壁改变，到后期可能由于气体太多，而不能显示下腹部结构。,CT是诊断气肿性膀胱炎的金标准（首选）。 (1)较好显示膀胱壁、膀胱内及膀胱周围病变的程度和范围，如增厚程度、气体范围、膀胱周围情况；强化CT可观察膀胱壁的强化程度、观察气体位于膀胱壁内或膀胱外、更清晰显示膀胱壁内小气泡及膀胱周围组织结构。 (2)能查出腹部平片不能查出的病例，并可以更准确的确定疾病的程度及严重性，其准确性接近100%。 （3）可以鉴别膀胱和结肠瘘管、肠膀胱瘘、腹腔脓肿、邻近肿物或气肿性肾盂肾炎。,CT典型影像：膀胱壁有泡状气体影，部分连成串珠状，膀胱壁外周常有1-1.5cm的气体带，膀胱壁内缘毛糙。,2.膀胱镜检查。 （1） 膀胱镜检查可直观观察膀胱内壁有明显充血，膀胱黏膜有弥漫性脓苔附着，黏膜层布满大小不等气泡呈“泡沫”状，挤压可有气体释放，对诊断有定性意义。但膀胱镜检查有一定创伤性，对重症患者一般少用。,（2）膀胱镜检查可以发现类似膀胱出口梗阻等气肿性膀胱炎的诱发因素，如发现膀胱黏膜豆腐渣样改变，意味着真菌感染。 膀胱镜检查诊断价值要弱于CT，有时还需要CT或膀胱造影来协助诊断。血白细胞升高、菌尿、尿中白细胞、红细胞升高等均有诊断意义。,鉴别诊断,影像上气肿性膀胱炎表现不典型时应与囊性膀胱炎、腺性膀胱炎、坏疽性膀胱炎等鉴别。 （1）囊性膀胱炎表现为膀胱黏膜下散在许多小囊状透明小体，常与肾盂及输尿管同时受侵犯，发病机理可能是炎症刺激过程中向黏膜下增殖并与上皮分离的上皮细胞团中心发生退化、分泌液体所形成，尿路造影时可见肾盂、输尿管及膀胱内许多类似小气泡的透亮影，CT检查透亮影，CT值为液性密度。,（2）腺性膀胱炎病灶好发于膀胱后壁，也可累及整个膀胱壁，部分可有小囊肿形成，影像表现和囊性膀胱炎相似，腺性膀胱炎可有蛋壳样钙化，膀胱外膜层较光滑。 （3）坏疽性膀胱炎膀胱壁均匀增厚，内外缘不光滑，膀胱内也可见气体影，但膀胱多呈缩小状，膀胱壁内无气体影。,治疗,治疗原则：早诊断，早治疗。 治疗的基本环节：引流尿液、控制感染。 1.用药前尿液细菌培养和药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，预防败血症或毒血症的发生。如存在真菌感染应合用抗真菌药。 2.注意尿糖、尿酮体和血糖水平，预防糖尿病酮症酸中毒。 3.对于尿路梗阻和神经源性膀胱患者，应持续留置导尿使膀胱充分休息。,2019/8/22,19,可编辑,4.膀胱冲洗对引流膀胱、减少毒素吸收非常有效，选用0.02%呋喃西林冲洗液。 膀胱黏膜下及膀胱周围气体，不需要特殊处理，待血糖及感染控制后，会自然消失。 5.高压氧治疗对肺炎克雷伯杆菌感染有效。 (1)能抑制细菌分泌毒素；,（2）在进行高压氧治疗时，体内吞噬细胞活动时将产生大量过氧化氢、活性氧、过氧化物。厌氧菌缺乏破坏这些氧化能力极强物质的酶，故容易被氧化杀灭； （3）可使细菌体内某些酶的巯基破坏，使酶失活； （4）同时可提高组织的氧分压和氧含量，促进毛细血管再生，建立新的侧枝循环，从而改善局部血管、肌肉和末梢神经的缺氧状态，使炎症渗出减少，组织变性及坏死减轻。,6.手术治疗（占10%-20%） 适应症: (1)对药物治疗无效。 （2）脓肿累及膀胱以外组织。 （3）严重的局部坏死性感染。 在充分内科治疗的情况下，应该实行膀胱壁及膀胱周围坏死组织的清创、甚至膀胱部分切除术、全膀胱切除术。,预后,（1）气肿性膀胱炎总死亡率7%，部分气肿性膀胱炎通过上行性感染，引起更为严重的气肿性肾盂肾炎，而单纯性的气肿性肾盂肾炎死亡率达到50%。 （2）重要性：早发现、早诊断、早治疗。 延误治疗有可能导致爆发性感染、扩散到尿道和肾实质、膀