课件：护理程序.ppt

护 理 程 序,2019/8/22,1,学 习 目 标,掌握护理程序的概念、步骤和特征 掌握护理评估资料的分类、护理评估方法及步骤 掌握护理诊断的概念、分类、组成、护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项,2019/8/22,2,学 习 目 标,掌握制定护理计划的过程 掌握护理实施的过程 熟悉护理评价的过程,2019/8/22,3,第一节 概 述,一、护理程序的概念及发展史 （一）概念 是一种有计划、系统而科学的护理工作方法,目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。,2019/8/22,4,（二）护理程序的发展历史,2019/8/22,5,（三）护理程序的步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料 整理分析 资料 记录资料,确定护理诊断,排列诊断顺序 确定目标 制定措施 构成计划,实施准备 执行计划 书写记录,建立标准 收集资料 评价效果 修订计划,2019/8/22,6,（四）护理程序的特征,2019/8/22,7,二、护理程序的理论基础,系统论,控制论,评判性思维,压力与适应理论,信息论,需要层次论,2019/8/22,8,(一) 系统论,概念: 系统是由若干要素按一定的结构方式相互联系成的具有特定结构及功能的统一体。,2019/8/22,9,特 征:,集合性:由两个或两个以上的要素组成 相关性:系统与要素之间相互影响 目的性: 整体性:系统整体功能大于各要素功能之和 层次性: 动态性：,2019/8/22,10,系统分类:开放系统和闭合系统,输 入,系统的 转换过程,输 出 （物质、能量、 信息）,（物质、能量、 信息）,反馈,2019/8/22,11,护理程序开放系统示意图, 护理程序是个开放系统 护理程序系统的运行如下图： 输入 评估、诊断、计划、实施 输出 反馈 评价,未达到预定目标,达到预定目标,2019/8/22,12,（二）控制论,重要概念-黑箱： 将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。,2019/8/22,13,（三）其他,1. 需要理论 2. 压力与适应理论 3. 成长与发展理论 4. 信息论 5. 解决问题论,2019/8/22,14,第二节 护理评估,一、概念 有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。,2019/8/22,15,二、护理评估的步骤和内容,(一) 收集资料 1、资料的内容 一般资料 生活状况及自理程度 健康检查 心理社会方面的资料,2019/8/22,16,2、收集资料的方法, 交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 观察：症状、体征、面色、精神状态、 心理反应等 健康评估：客观资料 查阅：病例、护理记录、文献等,2019/8/22,17,3、资料的分类,(1) 依据资料来源划分 主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识 客观资料:护理人员通过观察、会谈、体检、实验等方法获得的资料,2019/8/22,18,我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 病人皮肤温暖干燥，体温38C 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音,2019/8/22,19,胸闷 心率110次/分，每分钟早搏8次 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味 解稀便每日2次，伴下腹胀痛 睡不好觉，头昏,2019/8/22,20,(2) 依据资料时间划分,既往资料:与服务对象过去健康状况有关的资料 现时资料:与服务对象现在发生疾病有关的资料,2019/8/22,21,4、资料的来源, 服务对象（第一资料来源） 家属及重要影响人 其他医务人员 服务对象的病历和记录 医疗护理文献,2019/8/22,22,（二）核实资料,1. 核实主观资料 运用客观方法进一步验证主观资料。 2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。,2019/8/22,23,1、按马斯洛需要层次整理分类 生理需要 安全需要 爱及归属的需要 尊重与被尊重的需要 自我实现的需要,2019/8/22,24,（三）整理资料,请判断下列资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人,2019/8/22,25,2、按戈登的功能性健康型态分类,健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、认知-感知型态、休息-睡眠型态、自我认识-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应对-应激耐受型态、价值-信念型态,2019/8/22,26,3、按NANDA人类反应型态分类,2019/8/22,27,（四）分析资料,检查有无遗漏 找出异常 找出相关因素和评估危险因素,2019/8/22,28,（五）记录资料,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,2019/8/22,29,病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两,2019/8/22,30,第三节 护理诊断,一、护理诊断的概念及命名意义 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是能通过护理职能达到。,2019/8/22,31,护理诊断应统一命名,1促进护理学科的发展 2. 有利于临床护理质量的提高 3. 引导护理教育和研究向专业化 方向发展 4促进护理信息管理现代化,2019/8/22,32,二、护理诊断的发展历史,弗吉尼亚弗尔（Virginia Fry）在1950年提出 二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断 北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用,2019/8/22,33,三、护理诊断的组成部分,四部分组成： 名称 定义 诊断依据 相关因素,2019/8/22,34,（一）名称,是对服务对象健康问题的概括性描述。 采用NANDA提出的护理诊断名称 常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态等,2019/8/22,35,（二）定义,是对名称内涵的具体描述和解释 借此与其它护理诊断相区别 例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态,2019/8/22,36,压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状态,2019/8/22,37,（三）诊断依据, 是指作出该诊断的依据 通常是指患者被诊断时必须存在的相 应的症状、体征或有关病史资料 主要依据 次要依据,2019/8/22,38,营养失调：高于机体需要量,定义：个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯,2019/8/22,39,是指影响个体健康状况、导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 常见的有：病理生理、心理、治疗、情景、 年龄因素,（四）相关因素,2019/8/22,40,一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄,2019/8/22,41,例1名称: 语言沟通障碍,定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态 诊断依据 主要依据： 不会通用语言； 说话和发音困难； 不会或不能说话 次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱；用语言表达思想有困难或措词不当； 说话不能成句；听力差或对声音无反应,2019/8/22,42,名称: 语言沟通障碍,相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素 文化差异： 年龄因素：,2019/8/22,43,例2名称: 活动无耐力,定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受力降低的状态 诊断依据 主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（HR、R ） 次要依据：面色苍白或紫绀； 眩晕、意识模糊； 心电图显示有心肌缺血或心律失常,2019/8/22,44,名称: 活动无耐力,相关因素： 病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床 年龄因素：,2019/8/22,45,四、护理诊断的分类,（一）现存的：是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。 如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,2019/8/22,46,（二）潜在的：,是指服务对象目前没有发生问题，但因为危险因素存在，如果不进行预防处理非常有可能出现问题，用“有危险的”描述。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/ 有外伤的危险/有父母不称职的危险,2019/8/22,47,（三）健康的：,是对个人、家庭或社区具有的能进一步提高健康水平的临床判断。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,2019/8/22,48,（四）综合的：,是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。 如：迁居应激综合征,2019/8/22,49,五、护理诊断的陈述结构与方式,三要素：健康问题 P(Problem) 原因 E(Etiology) 症状或体征 S(Sign or symptom),2019/8/22,50,2019/8/22,51,可编辑,三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P),2019/8/22,52,三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。 用于现存的护理诊断（P+S+E） 例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,2019/8/22,53,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。 用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,2019/8/22,54,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。 多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效,2019/8/22,55,六、护理诊断/合作性问题/医疗诊断,（一）合作性问题潜在并发症(PC: potential complication) 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。,2019/8/22,56,合作性问题的陈述方式： 潜在并发症： 如 潜在并发症：出血 也可简写为： PC： 如 PC：电解质紊乱,2019/8/22,57,2019/8/22,58,（二）护理诊断与医疗诊断的区别,项目,护理诊断,医疗诊断,临床判断的对象 对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化 生命过程反应的一种临床判断 的一种临床判断,描述的内容 个体对健康问题的反应 一种疾病,决策者 护 士 医疗人员,职责范围 在护理职责范围内进行 在医疗范围内进行,适应范围 个体、家庭、社会的健康问题 个体疾病,数量 往往有多个 一般情况下只有一个,是否变化 随病情的变化而变化 一旦确诊则不会变化,2019/8/22,59,七、书写护理诊断的注意事项, 所列护理诊断简明、准确、规范 所列诊断应是护理职责范围能解决(部分解决) 一个诊断针对一个问题 应指明护理活动的方向，有利于制订护理计划 整体观点，一个病人可有多个诊断，并动态变化 避免使用易引起法律纠纷的词句 避免价值判断,2019/8/22,60,第四节 护理计划,一、护理计划的目的及意义 1指导护理活动 2实现个体化护理 3有利于护士之间的沟通 4提供护理评价的标准 5增进护患关系 6提高护士的业务水平和能力,2019/8/22,61,二、护理计划的种类,入院护理计划 住院护理计划 出院护理计划,2019/8/22,62,三、护理计划的过程,内 容: 排列护理诊断的顺序 确定预期目标 制定护理措施 护理计划成文,2019/8/22,63,（一）排列护理诊断的顺序,当病人出现多个护理诊断时，需要对护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。,2019/8/22,64,首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理措施解决的问题。 中优问题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但可能影响病人身心健康的问题。 次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次疾病的反应问题，这些问题并不重要，在安排护理工作时可以稍后考虑。,2019/8/22,65,排列护理诊断顺序时遵循的原则,1按照马斯洛的人类基本需要层次学说进行排列 2考虑服务对象的主观需求 3排序不是固定不变 4关于潜在的问题与合作性问题,2019/8/22,66,（二）确定护理目标(预期结果),护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。,2019/8/22,67,1目标的种类,短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。 长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。,2019/8/22,68,24小时内病人排出大便 2天内病人能顺利咳出痰液 化疗期间病人不发生感染 营养失调：高于机体需要量 半年内体重下降12公斤 每月减轻2公斤 长：7天后能够自我护理人工肛门,2019/8/22,69,2目标的陈述方式,主语 + 谓语 + 行为标准 + 时间、条件状语 主 语：指护理对象或他的一部分 谓 语：指护理对象将要完成的行为 行为标准：行为所要达到的程度 时间状语：行为动作的时间限定 条件状语：行为动作完成所具备的条件状况,2019/8/22,70,目标举例,4天后 病人 借助双拐 能行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,2019/8/22,71,3确定预期目标的注意事项, 主语是服务对象，而非护士；目标不是护理行动本身，不是护理措施 举例： 每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药2h后，病人自诉疼痛减轻 出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡,2019/8/22,72,目标应具有明确的针对性；一个目标只能针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标 举例：便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每12天排便一次,2019/8/22,73,目标应切实可行，属于护理工作范畴， 服务对象所能达到 举例 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加,2019/8/22,74,目标应具体，可测量、可评价 举例： 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力,2019/8/22,75, 目标应有时间限制 关于潜在并发症的目标 护士任务：监测并发症的发生 格式：并发症被及时发现并得到及时处理 潜在并发症：出血 目标：住院期间病人不发生出血（错） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救,2019/8/22,76,制定目标练习,住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生 一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理 一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分 三日内体重增加1kg 一周内体重增加0.5kg 三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效咳嗽,2019/8/22,77,（三）制定护理措施,是有助于实现预期目标的护理活动及其具体实施方法。 1、种类：（1）依赖性护理措施： 是指护士执行医嘱的护理活动。 如给药、输液、输血、膳食等活动。,2019/8/22,78,（2）合作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 （3）独立性护理措施：护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。,2019/8/22,79,2、制订护理措施的注意事项,1）.必须具有一定的科学依据； 2）.护理措施应有针对性； 3）.应切实可行、因人而异； 4）.应明确、具体、全面； 5）.保证服务对象的安全； 6）.鼓励服务对象参与制定护理措施。,2019/8/22,80,（四）书写护理计划, 护理计划： 将护理诊断、目标、措施等信息按一定规格组合成的文件 护理计划格式： 多采用表格式、 各机构格式不一 护理计划书写注意： 体现个体性、 体现动态性,2019/8/22,81,第五节 护理实施,一、实施的过程 实施前思考,2019/8/22,82,思考,何时做 When,何地做 Where,怎么做 How,谁去做 Who,做什么 What,2019/8/22,83,护理实施前准备,分析所需知识和技能,重新 评估,审阅和修改护理计划,分析所需知识和技能,预测并发症及预防,组织 资源,二、实施护理计划的技能与方法,（一）实施护理计划所需的技能 1认知能力 2人际交往能力 3护理技术能力 （二）实施护理计划的方法 操作、管理、教育、咨询、记录与报告,2019/8/22,84,三、护理实施的动态记录,（一）护理记录的内容 实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果 服务对象出现的新的健康问题与病情变化 所采取的临时性治疗、护理措施 患者身心需要及其满足情况 各种症状、体征，器官功能的评价 患者对治疗、护理的反应,2019/8/22,85,三、护理实施的动态记录,（一）护理记录的内容 实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果 服务对象出现的新的健康问题与病情变化 所采取的临时性治疗、护理措施 患者身心需要及其满足情况 各种症状、体征，器官功能的评价 患者对治疗、护理的反应,2019/8/22,86,（二）护理记录的方法,记录要求： 简明 客观 精确 完整 清晰 及时,2019/8/22,87,记录格式：,1以问题为中心的记录（POR） 2要点记录表格 3问题、干预、评价系统记录