课件：高血压诊治.ppt

高血压诊治,葛国平 2015.12,我国心脑血管疾病的严峻形势,China CVD report 2005,心脑血管病是我国发病率和死亡率增加最迅速的疾病，约有4000多万心脑血管疾病患者，每年心血管疾病死亡占全年死亡的近50%。心血管病成为我国居民的“第一大杀手”。,超过一半的冠心病患者以心肌梗死或猝死为首发表现,很多患者在就诊以前，就已悄然离去,猝死,大量患者经受痛苦,中风 （脑血管意外）,大量患者经受痛苦,心绞痛 （冠心病）,大量患者经受痛苦,外周动脉血栓,心脑血管事件的罪魁祸首 -血管动脉硬化,动脉硬化的高危因素,年龄 性别 遗传史,高血压 高血脂 糖尿病 肥胖 吸烟,不可变 因素,可变 因素,三高,9,高血脂,肥胖,糖尿病,吸烟,高血压,动脉硬化的危险因素,首位危险因素-高血压,问题1,什么是血压？ 正常血压是多少？ 什么是高血压？,血压,血压（blood pressure）是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。 各类血管内的血压，分别称为动脉血压、静脉血压和毛细血管压。 动脉血压指的是血液对动脉血管的压力，一般指主动脉压。 临床测定常用肱动脉压，包括收缩压/舒张压（平均压） 平均血压则是 =舒张压+1/3压力差 (收缩压- 舒张压）,高血压,正常血压（收缩压/舒张压）： 90-139/60-89mmHg 高血压： 140/90mmHg,高血压病,是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。 临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。 高血压与高血糖、高血脂一同称为“三高”，被称为人类健康的“无形杀手”，是需要进行慢性病健康管理的主要病种之一。,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,病因,遗传因素 环境因素： 其他： 1 、体重：肥胖者发病率高。 2、 避孕药。 3 、睡眠呼吸暂停低通气综合征。 4 、年龄：发病率着随年龄增长 而增高的趋势， 40岁以上者发病率高。,问题2,高血压的常见症状？,高血压的常见症状,1、通常没有症状 2、头疼 ：最常见症状 部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 3、眩晕 女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。,4、耳鸣 双耳耳鸣，持续时间较长。 5、心悸气短 高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。,6、失眠 多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 7、肢体麻木 常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。,高血压病人的常规检查：,尿常规： 肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白（微量白蛋白）、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。 胸部X线检查： 可见主动脉，尤其是升、弓部迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。,高血压病人的常规检查,心电图 左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。 心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68%77%，假阳性4%6%，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。 可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。,(六)超声心动图 目前认为，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。 室间隔和(或)或心室后壁厚度13mm者为左室肥厚。 高血压病时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主(室间隔和左室后壁厚度比1.3)，室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道。 超声心动图尚可观察其它心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率(Vmax)下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。,眼底检查 测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化： 级：视网膜动脉痉挛 级A：视网膜动脉轻度硬化 B：视网膜动脉显著硬化 级：级加视网膜病变(出血或渗出) 级：级加视神经乳头水肿,(八)其他检查 ： 血脂检查：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，及载脂蛋白A-。 血糖 尿酸 血浆肾素活性、血管紧张素的水平升高。,问题3：,高血压的危害是什么？,高血压的危害,靶器官 损害,高血压治疗,何时启动降压治疗,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血压的治疗原则,由医生根据高血压的危险分层决定何时开始药物治疗 治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础和有效措施,降血压药物的评价原则,疗效确切，使血压降至正常范围 长效、低毒、不产生耐药性 24小时内降压作用平稳， T / P比值50% 可逆转心血管重构：左室肥厚、中层 / 管腔 比 可改善肾功能 可提高生活质量 可与其他抗高血压药方便联合应用 降低心血管并发症和死亡率 价格便宜,关于T / P比值,T / P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值 高T/P比值的意义是： 真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。 恢复高血压患者的血压昼夜节律。 避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。 明显减少副作用，显著改善病人耐受性。,治疗策略,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,问题4,血压是否越低越好？ 血压降到什么程度是合适的？ （降压目标）,高血压,1993年前 血压 控制目标,40岁： 140/90mmHg 50岁： 150/90mmHg 60岁： 160/90mmHg 70岁： 170/90mmHg 80岁： 180/90mmHg,结果： 大批脑溢血病人,高血压,1993 -2010年 血压 控制目标,忽视年龄 普通病人：140/90mmHg 糖尿病病人，有其他危险因素病人：130/80mmHg 没有最低，只有更低,结果： 脑梗塞病人增加,因降压过低而导致J曲线的发生,60,50,40,30,20,10,0,30,20,10,0,3,2,1,0,5,4,3,2,1,0,35,25,15,30,20,10,5,0,30,20,10,0,110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,160,120,130-140,120-130,140-150,150-160,160-170,170-180,180,112,121,126,130,133,136,140,144,149,160,60-70,71-80,81-90,91-100,100,60,Adjusted HR,CV events (%),CV events (%),Cardiac events (%),CV events (%),VALUE研究 (高危患者),TNT研究 (CAD患者),INVEST研究 (CAD患者),ONTARCET研究 (高危患者，主要是CAD患者),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment DBP (mmHg),高血压,2010年-至今 血压 控制目标,重新考虑年龄因素 普通病人：140/90mmHg 老年人（60岁以上）： 150/90mmHg， 需要3种药物控制的难治性高血压： 150/90mmHg， 肾脏损害病人：130/80mmHg 避免低血压,结果： ？,39,翘首期待JNC8高血压指南的公布！,Update due in next 2 years,一直等待JNC8高血压指南,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,一直等待 JNC8高血压指南,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,成人高血压起始药物选择,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,2019/8/22,41,可编辑,高血压起始用药指南推荐,高血压起始用药推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。,5类减为4类，类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血压药物选择,常用的分六大类 利尿剂 -受体阻滞剂 CCB（钙拮抗剂） ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂） -受体阻滞剂,重视非药物治疗,合理膳食 有氧运动 戒烟限酒 平衡心态,合理膳食,有氧运动,戒烟限酒,平衡心态,三十平方， 三百平方， 都睡一平方； 头等舱， 经济舱， 失联结果都一样,谢谢大家！,利尿剂,品种 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、 布美他尼（丁尿胺） 抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通） 吲达帕胺,利尿剂,临床应用指征 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。 特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,利尿剂,副作用: 小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生： 低钾血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱。 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应,利尿剂,注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。 剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕妇禁用,返回,-受体阻滞剂,品种 -受体阻滞剂： 美托洛尔（倍他洛克） 倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可） 阿替洛尔（安酰心胺） -受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定） 阿罗洛尔 卡维地洛（金络）,-受体阻滞剂,临床应用指征 主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。 高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,-受体阻滞剂,副作用 疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。 糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用: 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛， 也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,-受体阻滞剂,注意事项: 用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,返回,CCB（钙拮抗剂）,二氢吡啶类： 硝苯地平（硝苯地平缓释片） 尼群地平 氨氯地平（洛活喜、压氏达） 尼卡地平（佩尔地平） 拉西地平（司乐平） 非洛地平（波依定） 非二氢吡啶类： 地尔硫卓（合心爽） 维拉帕米（异搏定）,CCB（钙拮抗剂）,临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,CCB（钙拮抗剂）,副作用 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,CCB（钙拮抗剂）,注意事项 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,返回,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,常用品种： 卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通） 依那普利（依苏、依那林、悦宁定） 西拉普利（一平苏） 赖诺普利（捷赐瑞） 苯那普利（洛汀新、贝那普利） 福辛普利（蒙诺）,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿； ACEI应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,副作用 最常见干咳。 其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症， 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),常用品种： 缬沙坦（代文） 氯沙坦 (科素亚) 厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏) 坎地沙坦(康得沙坦) 替米沙坦（美卡素）,返