课件：常见急危重症的快速识别要点与处理技巧.ppt

1,常见急危重症 快速识别与诊治,2,概念,急症：突然发作来势凶猛的病症。 急危重症：是指患者所患疾病紧急、危重，如不及时恰当处理，可导致患者发生重度身体损害或器官功能障碍，甚至死亡。如外伤、中毒、感染、心脑血管疾病、严重电解质紊乱及酸碱失衡、外科疾患、休克、MODS或MOF等。,3,一、急危重症的 快速识别,4,(一）症状识别,1、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸费力，客观用力呼吸。 肺源性呼吸困难 吸气性：支气管以上，高调哮鸣音、三凹征，喉炎、喉痉挛、气管异物、会厌炎 呼气性：肺弹性弱及小支气管痉挛狭窄所致，如COPD；哮喘,5,（一）症状识别,混合性呼吸困难：吸呼均困难，因面积减少及气体交换障碍及运动受限所致。重症肺炎、肺不张、气胸、大量胸腔积液、胸膜炎。 心源性呼吸困难：混合性R困难。 夜间阵发性呼吸困难 ,6,（一）症状识别,中毒性呼吸困难： 尿毒症、DKA-酸中毒深大R 急性感染血液温度、代谢产物 -R加快 吗啡中毒抑制R中枢R慢,7,（一）症状识别,血源性呼吸困难：RBC变形或携氧。 如贫血、CO中毒 N-精神性R困难：颅脑疾患、癔病。 最危险的呼吸困难：窒息、张力性气胸。 据症状判断 发作性呼吸困难伴哮鸣音-哮喘、喘支。,8,（一）症状识别,突发吸气性伴哮鸣、窒息感-喉炎、气管异物。 呼吸困难伴发热-肺炎、脓胸、中枢NS。 呼吸困难伴一侧胸痛-大叶性肺炎、AMI、自发性气胸 呼吸困难伴精神因素-排外心肺疾患，常为癔病。,9,（一）症状识别,2、头痛 颅内病变： -感染性疾病：伴发热、脑膜刺激征（颈强直），深在性全头痛，双手抱头。脑炎、脑膜炎、脑脓肿。 -占位性病变：呈进行性加重，有颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）。,10,（一）症状识别,-颅内血管病： 脑血栓形成、脑栓塞头痛呈胀痛、跳痛、钝痛，伴偏瘫或NS表现。 肺性脑病为全头痛。 高血压脑病剧烈头痛伴血压升高。 -颅内外伤及其他；颅脑外伤综合征，偏头痛（发作性一侧头痛，发作前可视觉、语言障碍。）,11,（一）症状识别,颅外病变 颅骨病变如颈椎病 神经痛如三叉神经痛 颞动脉炎 紧张性头痛（肌收缩性、神经性、精神性）最多 眼、耳、鼻、口性头痛,12,（一）症状识别,全身性疾病 如感冒、高血压头痛、中毒、中暑、低血糖等 神经官能症 颅内压增高、脑膜刺激征、病理反射出现是颅内病变的重要指证。,13,（一）症状识别,、胸痛： 胸壁疾病：痛局限、固定。 胸膜及肺脏疾病：脓胸（误心梗一例）、胸膜炎、自发性气胸。 肺脏无感觉纤维，肺梗死、肺炎 胸痛与咳嗽及深呼吸有关。,14,（一）症状识别,心血管疾病： 如心绞痛、心肌梗死：由于CA供血不足血流减少，心肌缺血，代谢产物增加刺激心肌内感受器疼痛。 心包炎： 心肌炎：心肌需氧增加，心肌缺氧所致，持续性钝痛。,15,（一）症状识别,夹层动脉瘤 纵膈疾病 突然出现剧烈胸痛伴呼吸困难常为自发性气胸或肺梗死；伴严重高血压注意夹层动脉瘤。 心前区痛向左肩、背、手尺侧反射为ACS。,16,（一）症状识别,、急性腹痛：由腹腔脏器或腹外病变引起，可为器质性或功能性。 急性腹痛部位与病变可不一致。阑尾炎可上腹部痛，、大叶性肺炎可上腹部痛。 性质和节律：消化性溃疡常呈周期性、节律性上腹痛。,17,（一）症状识别,绞痛多是空腔脏器阻塞或扭转所致。 持续性腹痛多为炎症所致。 寄生虫引起者多钻顶样痛。 放射部位： 右上腹痛向右肩放射，多见胆道疾病。,18,（一）症状识别,突发腰痛并向会阴放射考虑结石。 胰腺炎向左肩放射。 诱因： 暴饮暴食可诱发急性胃扩张、胃炎、急性胰腺炎、肠梗阻、胆结石等。 油腻食物可诱发胆绞痛。,19,（一）症状识别,急性腹痛伴休克多为实质性脏器破裂，伴中毒性休克、发热则为穿孔、急性化脓性胆管炎。 肠系膜血管栓塞腹痛多在动脉硬化的基础上。 腹痛伴呼吸急促提示、严重腹腔感染、肠坏死。,20,（一）症状识别,5、晕厥：由于一过性广泛脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。 、心源性晕厥：心排量降低脑灌注压脑血流量（直立时，坐位25以下） CPP=MAPICP 正常为50-70 ICP为015,21,（一）症状识别,心源性晕厥见于心动过缓、病窦、主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病、特发性QT间期延迟综合征、预激综合征、左心房粘液瘤。 、脑原性晕厥：少见 、血管舒缩障碍：颈动脉窦综合症、排尿性晕厥、体位性低血压。,22,（一）症状识别,、其他：血液成分及脑本身器质性疾病或功能紊乱所致。重度贫血、低血糖综合征（血糖低影响大脑能量）。,23,（一）症状识别,致命性晕厥 -宫外孕 -肺栓塞 -主动脉夹层 -心肌梗死、严重心律失常,24,（一）症状识别,6抽搐：是一种不随意运动，是神经-肌肉疾病的病理现象。抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病情危重。 例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,25,（一）症状识别,三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、 氯化芳香族碳氢化合物 抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。 大环内酯类。 灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。 杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、,26,（一）症状识别,伴发热多见于小儿急性感染。 伴血压增高见于高血压、子痫 。 伴脑膜刺激征见于脑膜炎、SAH。 伴瞳孔扩大与舌咬伤见于癫痫大发作。 伴意识丧失见于癫痫、颅脑损伤。,27,通过对生命“”征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 （ T、P、R、BP，C、A、S、U、SaO2 ）,（二）急危重症的快速识别 生命“”征,通过对生命“”征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 （ T、P、R、BP，C、A、S、U、SaO2 ）,28,血 压 BP blood pressure,（二）生命征,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,29,皮肤粘膜 skin & membrane,（二）生命征,2,8,神 志 C consciousness,尿 量 urine,瞳 孔 A apple of ones eye,血氧饱和度 ,30,1、体温（T）： 正常值为腋温 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,生命8+1征,31,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳；同时听 诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,生命“”征,32,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,生命“”征,2019/8/23,33,可编辑,34,5、神志：常根据声、触、压区分。 嗜睡： 昏睡：沉睡，不易唤醒。 意识模糊：意识内容缩小、定向差，无意识自发动作增加； 浅昏迷：刺激无睁眼反应、无语言、强刺激有痛苦表情。大小便失禁。,生命“”征,35,生命“”征,中度昏迷：无睁眼、语言、自发运动（无应答反应），强刺激无反应、角膜反射弱、眼球无运动、对光反应迟钝、病理征（+）。 深昏迷：意识完全丧失 。 谵妄：兴奋性增高为主。感觉错乱、躁动、语乱无伦次。,36,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成，眼病及基底尖综合征例。,生命“”征,37,生命“”征,7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,38,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；贫血者不易。 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,生命“”征,39,9、血氧饱和度（SaO2）： 极低氧饱和度（ 70%） 濒死 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 二氧化碳分压降低是危重症的独立指标。,生命“”征,40,二、急危重症的处理技巧,41,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,42,疾病表现的多样性 或临床表现不典型,任何一种疾病都存在许多不典型表现 教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。 措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。,43,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,44,最基本的五项急救首要措施 （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,45,广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命8+1征,46,狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏C-A-B-D A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,47,休克,休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,48,休克的分类,失血性休克 心源性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 创伤性休克,49,喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克 腹痛、腹胀提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉着提示肾上腺功能不全 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全 四肢瘫痪提示神经源性休克,休克的病因诊断线索,50,过敏性休克,肾上腺素：两种心律； 停跳心律1mg IV 灌注心律0.1mg IV 一线：肾上腺素、吸氧、输液 二线：激素、其他,51,抢救方案,1. 肾上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下 0.1mg稀释10倍，缓慢静注 1mg+250ml 1-4g/min 2. 输液：NS 1-2L 或林格液、醋酸林格液快速 3. 激素：预防复发 4. 其他,52,注意事项,服受体拮抗剂者，肾上腺素无效； 用血管加压素如特力加压素 应观察至少6小时。 心脏骤停者：肾上腺素 1mg 静注， 次分。,53,病例1：,我科6月2 7日会诊患者， 李教授 男 ，61岁，当时面色紫绀、端坐体位、血气分析示：Sa51mmHg,PO2 31 mmHg ,PCO284 mmHg 诊断copD急性发作 呼衰。危重。 治疗：开放气道（气管插管），有创呼吸机辅助呼吸，化痰、抗感染、综合治疗。当日明显好转，昨日试停机6小时，今氧分压88，CO2分压57停机到现在。顺利的话明日拔管。,54,55,56,病例2：患者，男 ， 47岁，2008年车祸后无皮外伤，心包积血填塞死亡。告医生其爱人多出骨折让先抢救。 病例3：患者，男 ， 16岁，2012年刀刺伤后心包积血填塞，急诊室就地开胸抢救成功。 病例4：患者，男，45岁，2011年因剧烈胸痛、坐立不安、撕裂性，胰淀粉酶高，主动脉夹层，术后康复。,57,病例5：患者,王某某，男，93岁。2012年初因慢阻肺、呼吸衰竭转运医院途中呼吸停止，立即畅通气道、吸痰辅助呼吸等治疗后先住我科抢救，稳定后在特需治疗，并辅以中药治疗。病人康复出院。 中西医结合的范例。,58,病例6：患者，女，26岁，面色苍白，血压9060,，快，心率103次分，下腹痛轻，否认性交史。立即输液、吸氧等，妇科会诊，超声稍晚做，做的过程病人昏迷，血压6043，心率118次分。手术后康复。心率比血压更早反应休克,59,病例7：大约2007年84岁女患者因急性一氧化碳中毒在急诊输液治疗时突然室颤立即拳击后恢复窦性。说明及时抢救的重要性、有效性。 病例8：男72岁，晨送孙上学，中午突感胸憋，进