课件：第十三课肝硬化与肝性脑病.ppt

肝硬化,2010.12,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,肝硬化的定义,cirrhosis of liver 由一种或多种病因导致的肝脏组织炎症、坏死、进而弥漫性肝纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病 临床以肝功能减退和门静脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等严重并发症,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,正常肝脏,肉眼观 镜下观,肉眼观,后期肝硬化肝脏体积缩小 质地变硬 表面呈颗粒状 边缘变薄 切面见结节弥漫分布，结节周围被灰白色纤维隔包绕,镜下观,假小叶形成 假小叶内肝细胞排列紊乱 细胞变性、坏死、再生 小叶中央静脉消失或偏位,依据结节形态分为4类,小结节型：最常见，结节大小相似，直径35mm，纤维隔细且均匀 大结节型：结节粗大，大小不均，直径13cm，纤维隔宽窄不一 混合型：上述两型混合，也较常见 不完全分隔型：纤维隔显著，不完全分隔小叶，再生结节不明显,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节） 自汇管区和肝包膜大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建为假小叶 肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者之间失去正常关系,形成门静脉高压 加重肝细胞营养障碍 促进肝硬化病变进一步发展,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,病因,病毒性肝炎 乙型和丙型病毒性肝炎 酒精中毒 饮酒80150g/d，810年，815% 非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 中毒 四氯化碳等 胆汁淤积 高浓度胆酸和胆红素引起肝细胞变性坏死；原发/继发性胆汁性肝硬化 淤血 慢性充血性心衰、布-加(Budd-Chiari)综合征等 血吸虫病 代谢性 肝豆状核变性、血色病 免疫紊乱及其他,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,肝功能代偿期,乏力、食欲不振 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区隐痛、消瘦 症状呈间歇性 肝脏轻度肿大、质地稍硬、轻压痛、脾脏轻度肿大 实验室检查多正常或轻度异常,肝功能失代偿期,肝功能减退的临床表现,门静脉高压的表现,全身症状：消瘦、精神不振、维生素代谢障碍 消化道症状： 门脉高压时胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍、肠道菌群失调：食欲不振、腹胀、腹泻、恶心呕吐 肝细胞进行性坏死：中重度黄疸 出血倾向与贫血： 肝功能减退凝血酶原及其他凝血因子合成减少、脾功能亢进：鼻出血、牙龈出血 营养缺乏、胃肠道出血：贫血 内分泌失调,内分泌失调 肝脏对雌激素灭活作用减弱雌激素水平 抑制腺垂体功能 雄激素、肾上腺皮质激素水平 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活下降水钠潴留,男性：性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育 女性：阴毛脱落、月经失调、不孕,肝掌、蜘蛛痣,皮肤色素沉着，形成肝病面容,水肿和腹水,肝功能失代偿期,脾大,肝功能减退的临床表现,门静脉高压的表现,侧支循环的建立与开放,腹水,脾肿大 脾脏因充血而肿大，多为轻中度，晚期可高度肿大 上消出血后可以暂时缩小 常伴脾功能亢进三系减少 侧支循环的建立与开放 对门脉高压症的诊断有特征性价值 门静脉压力200mmH2O时侧支循环开放 重要的侧支循环有三组,食管下段和胃底静脉曲张发生上消化道出血的重要原因,腹壁静脉曲张 闭锁的脐静脉重新开放,痔静脉曲张 便血,腹水 门静脉压力增高，300mmH2O可以产生腹水 血浆胶体渗透压降低，Alb2530g/L时血液成分外渗 肝淋巴液生成过多，肝静脉血流受阻，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，形成大量肝淋巴液超过肝导管引流能力，淋巴液自肝包膜表面和肝门淋巴管壁漏入腹腔 继发醛固酮和抗利尿激素、雌激素增高，有效血容量和心钠素活性减低 感染因素，细菌内毒素吸收入血，可加重腹水形成,肝硬化的临床表现总结 代偿期 失代偿期 肝功能损害的临床表现 全身症状、消化道症状、出血倾向与贫血、内分泌失调 门静脉高压 脾肿大、侧支循环建立与开放、腹水 肝脏改变,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,并发症(1),上消化道出血 最常见 由食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病引起 肝性脑病 最严重的并发症 最常见的死亡原因 感染 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis)，致病菌多为G-杆菌，表现为发热、腹胀、腹痛、腹壁柔韧感、腹水迅速增多而顽固，腹水化验介于渗出液与漏出液之间,并发症(2),肝肾综合征 肝硬化大量腹水，有效血容量和肾血流减少GFR下降发生肝肾综合征/功能性肾衰 临床表现为少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠 肝肺综合征 门-体分流和肝功能下降血管扩张物质增多肺血管扩张、动静脉分流、动脉氧合不足 表现为呼吸困难、低氧血症,并发症(3),原发性肝癌 短期内进行性肝肿大、持续性肝区疼痛、迅速出现大量腹水或腹水转为血性 电解质和酸碱平衡失调 低钠血症：钠摄入不足、长期利尿、大量放腹水等 低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、长期利尿、继发醛固酮增多等；后者易诱发肝性脑病,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,实验室检查(失代偿期),血常规 贫血，脾亢时Plt、WBC 尿常规 有黄疸时尿BIL(+)、URO 肝功 转氨酶轻、中度增高，以ALT增高较显著；肝细胞严重坏死时ASTALT 胆固醇酯 白蛋白、球蛋白 凝血酶原时间延长 III型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白,实验室检查(失代偿期),免疫功能检查 T细胞数 IgG、IgA，以IgG显著 可出现非特异性自身抗体，如ANA、AMA等 腹水检查 一般为漏出液 并发SBP时介于漏出液与渗出液之间，WBC500106/L，其中多形核WBC250106/L 并发结核性腹膜炎时以淋巴细胞为主 血性腹水高度提示恶变,其他检查,影像学检查 上消化道造影：食管胃底静脉曲张 CT和MRI：肝脏形态、脾、腹水 超声：肝脏形态、脾、门脉及脾静脉宽度 内镜检查 肝穿刺活组织检查 腹腔镜,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,诊断,有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 肝质地坚硬有结节感 肝功能试验常有阳性发现 肝活检见假小叶形成,肝功能评价,实用内科学第版,鉴别诊断,与表现为肝大的疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等 与引起腹水的疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等 与肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血：消化性溃疡、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：急性肾小管坏死,2019/8/23,35,可编辑,定义,病因,发病机理,病理,临床表现,并发症,实验室及其它辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因，使病情缓解及延长其代偿期 对失代偿期患者主要是对症、改善肝功能、治疗并发症,一般治疗 休息 饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化；肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质；腹水时少盐或无盐；禁酒、避免粗糙坚硬食物、禁用损肝药物 支持治疗：进食量少时可以静脉输注补充热量、维持水-电解质和酸碱平衡,药物治疗 无特效药 水飞蓟素 秋水仙碱对肝储备功能尚好的代偿期患者有一定疗效，剂量1g/d 中医药 肝移植,腹水的治疗(1),限制钠水摄入 每日摄入钠盐500800mg(氯化钠1.22.0g) 进水量1000ml/d，若严重低钠应500ml/d 约15%可产生自发性利尿 利尿剂 联合使用螺内酯和呋塞米(比例100mg:40mg) 一天体重减轻0.5kg 放腹水加输白蛋白 提高血浆胶体渗透压,腹水的治疗(2),腹水浓缩回输 有感染的腹水不可回输 腹水腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),门静脉高压的手术治疗,手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切相关 无黄疸或腹水、肝损害较轻或无并发症者效果好 大出血时急诊手术、肝功能损害显著者效果差,并发症治疗,上消化道出血 禁食、监护、补充血容量 药物：抑酸、垂体后叶素、生长抑素 三腔管 内镜下治疗 TIPS 外科手术 自发性腹膜炎 早期足量联合应用抗生素 用药时间不少于2周,三腔二囊管,食管静脉曲张套扎术,并发症治疗,肝性脑病 肝肾综合征 控制诱发因素（消化道出血、感染等） 严格控制输液量，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 提高循环血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善肾血流，在扩容基础上利尿 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防,肝性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗,肝性脑病的定义,hepatic encephalopathy 由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷,病因,大部分由各型肝硬化引起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括TIPS 小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段 更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等,发病机制,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术或自然形成的分流，来自肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除进入体循环，通过血脑屏障至脑部，引起大脑功能紊乱 氨中毒学说 假性神经递质 GABA/BZ复合体学说 色氨酸 锰的毒性,氨中毒学说,氨的形成和代谢,肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退； 门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环,诱发肝性脑病的因素,摄入过多的含氮食物(高蛋白)或药物，上消化道出血 肠内产氨增多 低钾性碱中毒 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧 脑细胞缺氧降低脑对氨毒的耐受 便秘 感染 低血糖 能量减少，脑去氨活性降低，氨毒性增加 其他 镇静催眠药、麻醉和手术,氨对中枢神经系统的内毒性作用,干扰脑的能量代谢,病理,脑部常无明显的解剖异常 主要是脑水肿，是本病的继发性改变,临床表现,急性：见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，昏迷前无前驱症状，数周内昏迷直至死亡 慢性：见于肝硬化和门腔分流手术后，起病缓慢，昏迷逐渐加重最后死亡 根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变，分为四期,一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠，衣冠不整、随地便溺 回答尚准确，但吐字不清且较缓慢 可有扑翼样震颤(flapping tremor) 脑电图多数正常,二期(昏迷前期) 意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 定向力、理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图、言语不清、举止反常；睡眠时间倒错，昼睡夜醒；甚至有幻觉 明显的神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性；扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常,三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主 神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出 脑电图有异常波形 四期(昏迷期) 浅昏迷：对痛刺激等尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大 脑电图明显异常,辅助检查,血氨 慢性、急性 脑电图 正常人呈波，813次/秒 IIIII期患者表现为波或三相波，47次/秒 昏迷时表现为高波幅波，4次/秒 诱发电位 多用于轻微肝性脑病的诊断和研究 心理智能测试 对亚临床脑病最有用 影像学检查 脑水肿,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据 严重肝病或广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值 鉴别 精神病 低血糖、尿毒症、脑血管意外、镇静药过量,治疗(1) 一般治疗,去除诱因 调整饮食结构，限制蛋白摄入，保证热量供给；III、IV期禁止从胃肠道补充蛋白质；I、II期患者限制蛋白质20g/d，完全恢复后0.81.0g/d/kg；首选植物蛋白 慎用镇静药，可试用抗组胺药 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血：口服乳果糖、25%MgSO4，用生理盐水或弱酸液、33%乳果糖灌肠 其他：纠正缺氧、低血糖、感染,治疗(2) 药物,减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖：到达结肠后可被乳酸杆菌等分解为乳酸、乙酸而降低pH值 乳梨醇 乳糖（对乳糖酶缺乏者） 口服抗生素,治疗(3) 药物,促进