课件：第章抗心律失常药改.ppt

第24章 抗心律失常药,徐 道 华,概 述,心律失常的定义:心跳频率和节律异常 心律失常的分类:缓慢型和快速型 心律失常的治疗,第一节 心律失常的电生理基础,一、正常心肌电生理,1.快、慢反应电活动 快反应细胞: 心房肌、心室肌和浦肯野细胞 慢反应细胞: 窦房结、房室结细胞,2.心肌细胞膜电位的离子基础 静息电位 动作电位,心室肌和窦房结的动作电位,0,3,3、膜反应性 指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系，是决定传导速度的重要因素。 动作电位与传导速度的关系 0相上升速度 动作电位振幅 传导速度 快 大 快 慢 小 慢 药物降低膜反应性减慢传导速度,4.有效不应期,ERP与APD的关系,（1）ERP绝对延长 APD及 ERP延长 （2）ERP相对延长 APD及 ERP均缩短,但APD缩短更明显,即 ERP / APD 上升（利多卡因）,动作电位与心电图 (ECG)的关系,QRS: 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波-下I个兴奋开始： 4相 Q-T间期： APD,Q,R,S,T,J,0,1,2,3,4,二、心律失常发生机制,（一）冲动形成障碍 异位节律点自律性增高 原因：窦房结功能降低或潜在起搏自律性增高 非自律细胞（膜电位减小至 - 60mv以下 出现自律性 决定自律性的因素：4相自发性除极速率加 快， 最大舒张电位变小,阈电位下移 后去极和触发自律性,后除极和触发活动,后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极 特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振 荡性波动，引起触发活动 早后除极： 2相、3相中，为异常性动作电位显著延长所致（Na+、 Ca2+内流） 迟后除极：4相中（Ca2+超载 ） 触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发 放，由前一个冲动所触发,后去极和触发自律性,（二）冲动传导障碍,传导减慢、传导阻滞 单相阻滞及折返（reentry）,折返形成的因素： 心肌组织在解剖上存在环形传导通路 存在单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外 相邻细胞ERP不均一,浦肯野纤维A支,B支,心室肌,正常,折返,减低膜反应性 消除折返,增高膜反应性 消除折返,心律失常产生机制 冲动形成障碍 冲动传导障碍 异位节律点自律性增高 传导阻滞 后除极和触发自律性 单相阻滞及折返,药物抗心律失常四种机制 1. 自律性 2.减少后除极和触发活动 3. 或 传导 4.延长ERP或使相邻细胞ERP均一,第二节 抗心律失常药的基本电生理 作用及药物分类,第二节 抗心律失常药物的分类,I类：钠通道阻滞药 IA类:奎尼丁、普鲁卡因胺 IB类:利多卡因、苯妥英钠和美西律 IC类:氟卡尼、普罗帕酮 II类： -肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 类：延长APD的药物 胺碘酮、索他洛尔 IV类：钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓,第三节 常用抗心律失常药,一、 I类药 钠通道阻滞药 （一）IA类药 适度阻滞钠通道 降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性， 延长APD和ERP 对心肌的作用部位广泛,奎尼丁 Quinidine 生物碱（金鸡纳树皮）,药理作用 适度阻滞钠通道，抑制K+外流和Ca2+内流 拮抗受体及拮抗M胆碱受体 1.降低自律性（抑制4相Na+和Ca2+内流） 2.减慢传导（抑制0相Na+内流) 3.延长APD、ERP（减少K+外流）,Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP 的影响,：给药前,：给药后,三、临床应用 广谱抗心律失常药 1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑 动、室上性和室性心动过速） 2、治疗频发性室上性和室性早博,四、不良反应： 安全范围小，不良反应多 1、金鸡纳反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端 扭转型心律失常，奎尼丁晕厥（意识丧 失，四肢抽搐、呼吸停止）,普鲁卡因胺 Procainamide,药理作用 电生理作用与quinidine相似 临床应用 为广谱抗心律失常药 对房颤和房扑的转律作用不如奎尼丁 对急性心肌梗死时的室性心律失常效果较好 不良反应 心脏毒性和quinidine相似,（二）IB类药,药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼 特点：1.轻度阻Na+ ,促K+外流 2.相对延长ERP 3.作用于希-浦野纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）,利多卡因（lidocaine） 一、药理作用 1.降低自律性（ 4相坡度， 室颤阈值） 2.传导性 治疗量对心室传导无影响，高浓度抑制0相上升 速率减慢传导 心肌梗死区能减慢传导 消除折返 细胞外K+低时促K+外流致超极化 加快传导 消除折返 3、ERP相对延长,二、临床应用 窄谱，用于室性心律失常，如急性心肌梗死患者的室早、室速及室颤，可作为首选药；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。,2019/8/23,33,可编辑,三、体内过程 1.不口服：首过消除 2.静注：作用时间短（20 min） 3.肝代谢（全部） 严重肝功能不良慎用 4.急性心肌梗死产生耐受（与1-酸性糖蛋白 合，游离药物浓度） 四、不良反应 主要为神经系统症状:头晕、嗜睡等 大剂量可引起低血压、房室传导阻滞,：给药前,：给药后,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP的影响,苯妥英钠 Phenytoin sodium,对心肌电生理作用类似于利多卡因 能与强心甙类竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心甙中毒所致的晚后除极和触发活动 主要用于室性心律失常及强心甙类中毒（首选）所致的快速型心律失常,苯妥英钠片,美西律（mexiletine） 妥卡尼（tocainide）,1. 为利多卡因的衍生物 2. 可口服，无明显首关消除 3. t1/2为820h 4. 主要用于室性心律失常 5. 常用于维持利多卡因疗效,（三）IC类药,重度阻滞心肌细胞膜钠通道 降低自律性 降低动作电位0相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显 安全范围窄,氟卡尼和恩卡尼 Flecainide and Encainide,1.降低自律性(重度阻滞Na+ 通道) 2.减慢传导(重度阻滞Na+ 通道) 3.延长心房和心室肌的APD(抑制K+ 通道),临床应用 广谱，对室上性及室性心律失常均有效，主要用于危及生命的室性心动过速和顽固性心律失常 不良反应 能加重心衰病人心功能抑制。最严重的是引起致死性的心律失常,普罗帕酮（propafenone）,重度阻滞心肌细胞膜钠通道，也阻断K+ 通道 1.降低自律性(重度阻滞Na+ 通道) 2.减慢传导(重度阻滞Na+ 通道) 3.延长APD和ERP(抑制K+ 通道） 阻断受体和Ca2+通道（轻度） 轻度负性肌力作用,临床应用：（广谱） 适用于室性和室上性心动过速、预激综 合征伴发心动过速者,类药肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔（propranolol） 美托洛尔（metoprolol） 索他洛尔（sotalol） 艾司洛尔（esmolol）,作用机制: 竞争性阻断受体;膜稳定作用,抑制钠内流 一、药理作用 1、降低自律性（窦房结、心房、浦肯野纤维） 降低儿茶酚胺所致晚后除极 2、传导 治疗量：无作用 高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定） 3、ERP：浦肯野纤维（治疗量缩短APD和ERP，高浓度则 延长APD和ERP ），房室结（延长）,普萘洛尔（心得安）,二、临床应用(室上性为主) 1.窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、受 体亢进） 2.室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性 心动过速） 3.由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬 细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效,酒石酸美托洛尔片,三、类药 延长动作电位时程药,胺碘酮（amiodarone） 索他洛尔（sotalol） 溴苄胺 Bretylium,胺碘酮（amiodarone） 一、药理作用 抑制离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻断、受体 1.自律性：窦房结、浦肯野纤维 2.传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道） 3. APD和ERP ：心房和浦肯野纤（阻K+通道） 4. 阻断、受体（非竞争性）：松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量,胺碘酮（amiodarone）,二、临床应用 广谱：室性、室上性心率失常（房颤，房 扑，室上性、室性心动过速）及预激综合征 三、不良反应 对心脏的毒性较小、最严重反应为肺间质纤维化,类药钙拮抗药,维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem）,维拉帕米（verapamil）,阻滞钙通道，降低慢反应细胞的自律性，抑制0相上升速率，抑制房室结的传导 治疗阵发性室上性心动过速以及房颤和房扑 禁用于预激综合征患者,心室肌和窦房结的动作电位,0,3,其他类药：腺苷（Adenosine）,作用：激活腺苷受体 1、激活K+通道（ACh） K+外流 膜超极化 自律性 2、抑制Ca2+内流 应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）,延长AV结的ERP，减慢传导,抑制交感神经兴奋引起的迟后除极,抗心律失常药的作用特点,药物 特点 临床应用 奎尼丁 适度阻滞Na+，阻K+和Ca2+ 广谱,各种快速型心律失常 拮抗及M受体 重要转复心律药 普鲁卡因胺 电生理同奎尼丁 广谱,对房颤和房扑的转律不如 奎尼丁,对急性心肌梗死时的室性 心律失常效果较好 利多卡因 轻度阻Na+ ,促K+外流 窄谱，用于室性心律失常 对心房几乎无作用 苯妥英钠 电生理同利多卡因 窄谱， 用于室性心律失常 与强心苷类竞争Na+-K+-ATP酶 强心甙类中毒致心律失常（首选） 美西律 利多卡因的衍生物 用于维持利多卡因疗效 妥卡尼 可口服 氟卡尼 重度阻Na+ 阻K+ 广谱,对室上性及室性均有效 恩卡尼 可增加病死率,一般不用,抗心律失常药的作用特点,药物 特点 临床应用 普萘洛尔 阻断受体;膜稳定作用 室上性为主 儿茶酚胺所致室性心律失常 胺碘酮 阻K+,阻Ca2+、 Na+ 广谱,各种室上性及室性心律失常 维拉帕米 阻Ca2+ 室上性心律失常 禁用于预激综合征患者 腺苷 t1/2短 室上性心律失常（快速静注）,抗心律失常药的合理应用,去除诱发心律失常的因素。电解质紊乱、心肌缺血、药物 明确治疗目的,合理用药。房颤的治疗，减慢心室率可用强心苷、钙通道阻滞剂及受体阻滞剂；转律可用奎尼丁、氟卡尼及胺碘酮 减少不良反应。抗心律失常药可引起心律失常，应明确心律失常的诊断，合理用药。检测血药浓度，及时调整剂量。,快速型心律失常的药物选择,1、窦性心动过速：受体阻断或维拉帕米 2、房性早搏： 受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类 3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜