课件：类风湿关节炎(1).ppt

类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA）,中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 唐福林,慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病 靶器官主要为关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等组织器官 是最常见的一种自身免疫性疾病，也是关节残疾的主要原因之一,流行病学,我国的患病率约为0.3% 女性多发，男女之比为1:3左右 可发生于任何年龄，40岁60岁间发病常见 其他因素如社会经济状况、教育水平、精神紧张等均可诱发RA 的发生,病因和发病机制,遗传易感性：HLA-DR 性别 环境因素：感染、吸烟、饮食等 免疫紊乱,目前尚无定论,病理,病理损害主要出现于关节滑膜 关节滑膜的炎症反应 滑膜血管增殖 侵蚀关节软骨 软骨下骨破坏、关节腔狭窄和关节畸形 还可累及其他组织和器官，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处的结缔组织,Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203 Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2,RA滑膜中OC大量聚集,TNF+IL-1增加OC祖细胞移行,Libby Kindle, et al. JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH, 2006, 21(2),193-206,基本病理改变 1. 关节滑膜炎 2. 血管炎 3. 类风湿小结,临床表现,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 有时伴有多系统损害 病程和病情有个体差异 严重者可致关节畸形和功能丧失,临床表现关节症状,近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最常受累 对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵 最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现 重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,临床表现关节外表现(1),皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等 血液系统：贫血、血小板增多、Felty综合症 消化系统：肝酶升高 肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、Caplans综合症、肺间质病变,临床表现关节外表现(2),心脏：心包炎、瓣膜病变、冠状动脉炎 眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病 神经系统：神经受压 肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病 肾脏 淀粉样变性病 类风湿血管炎,临床表现特殊类型(1),Felty综合症 关节炎； 脾肿大； 中性粒细胞减少； 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻,临床表现特殊类型(2),回纹型风湿症 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节； 好发于手指、腕、肩及膝关节； 所有症状在数小时或数天内完全消退； 实验室检查和X线均正常，滑膜液和滑膜组织无RA急性期的特征性变化； 50患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性改变,临床表现特殊类型(3),缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合症(RS3PE） Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema 临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，伴手背部的可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累 RF阴性,临床表现特殊类型(4),成人Still病 成人Still病 临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎（即Still病）； 临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。,实验室检查,活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可增高 补体多数正常或轻度升高 6080%患者有高水平RF 其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP抗体等对RA诊断有较高的特异性,影像学检查,疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其他受累关节X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关节破坏、关节脱位或融合 CT、MRI早期诊断,X线进展分期(1),I 期（早期） 1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1* 骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏 2* 有关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外组织病损，如结节和腱鞘炎 （带*者为病变分期的必备条件）,X线进展分期(2),III期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条,（带*者为病变分期的必备条件）,诊断,诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相） 典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断,RA1987年ACR分类标准,晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于1小时，持续6周。 三个或三个以上关节区域的关节炎：14个关节区域（双侧：PIP、MCP晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）中至少3个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续6周。 手关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎，持续6周。 对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，持续6周。 类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。 血清RF：RF阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于5%。 X-改变：手和腕关节的后前位相可见典型的RA影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎的相关改变）。,满足以上4条分类标准、在除外其他疾病后可以诊断RA。,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或C反应蛋白,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为缓解,下列情况不能认为疾病缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热,鉴别诊断,骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏 防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者生活质量是最高目标,2019/8/23,29,可编辑,治疗药物治疗,NSAIDs DMARDs 糖皮质激素 生物制剂 植物药制剂,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏,DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤,非生物制剂DMARD治疗建议,高,中,低,24,6且24,6,否,有,疾病活动度,病程(月),预后不良指征,起始点,疾病 活动度,不良预后 特征 ,中或高,低,不良预后 特征 ,2A,病程小于6个月,疾病 活动度,起始点,不良预后 特征 ,中或高,低,不良预后 特征 ,2B,病程6-24个月,疾病 活动度,不良预后 特征 ,起始点,高,低或中,不良预后 特征 ,2C,病程大于24个月,Leirisalo-Repo M, et al. ACR 1999. Abstract number: 357.,传统DMARD不能有效抑制RA骨侵蚀,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节计数,关节破坏,炎症症状,n=145,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节计数,关节破坏,炎症症状,n=145,糖皮质激素(1),迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs,糖皮质激素(2),激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次 伴关节外损害及Still病者用常规剂量,GC副作用,青光眼,骨质疏松,诱发或加重溃疡病,还有 ,植物制剂,雷公藤 青藤碱 白芍总甙,生物制剂,TNF拮抗剂在中-长期RA的应用,对MTX单药治疗反应不佳 同时病情高度活动、有预后不良特征的患者 或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。 用于MTX联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳 同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素 专家小组认为用其它非生物制剂DMARDs代替MTX应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异,TNF拮抗剂在早期RA的应用,建议应用TNF拮抗剂联合MTX治疗 从未接受过DMARDs治疗 病情高度活动 病程不超过3个月 具有预后不良的特征 同时患者没有治疗费用限制,治疗外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,治疗其他,免疫治疗：血浆置换、免疫吸附等 自体外周血干细胞移植疗法,治疗策略,治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药,治疗注意事项,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,影响预后指标(1),尚无准确