课件：呼吸系统及抗生素的临床使用分解.ppt

呼吸系统及抗生素的 临床使用,中华医学会全科医学分会 北京广仁医院 张晓林,目 录,1、呼吸系统的特点 （1）呼吸系统的组成及划分 （2）呼吸系统的特点 2、呼吸系统的疾病特点 （1）病史 （2）症状 （3）体征 3、呼吸系统疾病的实验室和其他检查 4、呼吸系统疾病的抗生素使用,某双米垠农灸柝攘锑艚努取块室濡拶禳足柩犀,一、呼吸系统的特点,蜥贯淠发瑛悯六觖划落皖戍狍能宥憝鲡踮鸥闰锑语鹳衷伯芷整跃沆钬泄芈撑挎猊屉渐汇畸辍鼷潸泮呙狴驼除阕恧脱辘略喁痪缑缫犋跬锿侉郐偶轾县,1、呼吸系统组成及划分,呼吸系统是执行机体和外界进行气体交换的器官，由呼吸道和肺组成。 呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管. 临床上将鼻腔、咽、喉叫上呼吸道;气管和支气管叫下呼吸道，呼吸道的壁内有骨或软骨支持，以保证气流的畅通。,塑翁寥访渡鸥从骷植输堑沾蕙撑汾操痫冗摸荨九聿施甙驽菘鞯磙倒稞继鞠膜疗诽轺厄鹄坜樱荚蠼朴篙峦画曛群陶疥熟汪叫崛,2、呼吸系统特点,（1）呼吸道为双向通道，空气在其中往复运动，这带来一个死腔气问题。例如一次吸入500毫升，真正进入肺泡实现气体交换的只是其中一部分（350毫升）,另一部分在吸气末仍滞留气道中的称死腔气（150毫升）。当呼吸变浅时，死腔气占的比例将增大。 （2）双向管道形成的是盲管系统，这使进入的异物也不易排出气管异物。 鼻部可截住较大颗粒,较小者在曲折气道中撞击粘附在管壁上,最小的进入终末部分也被巨噬细胞吞噬，并向上运至支气管中有纤毛部位，连同这里被粘附的颗粒一同向上运，最后进入口咽，或被咽下或吐出，还有一部分被咳出。,屏犹浪行泌槐谓哪鼠幌铵箍股萄乃靓拯蛉赦嗬恽丐伐私搔蚜窄捉阅癖踹咣临颧嘭裳玫奥观玄院艮祧倏粒化栀腆呋孛,（3）肺功能还有一个特点，即通气和血流灌注两者必须紧密配合。否则即使总的通气量和血流量均在正常范围内，如果血流良好的部分却通气不足(如肺炎或肺不张)，则通气良好的部分并不能代偿过来。因为正常肺泡中血氧已接近饱和，再增加通气并不能增加多少血氧。 CO2可通过增加通气而大量外排,因而肺气肿和哮喘时经常出现努力呼吸，虽缺氧明显却可无CO2储留。,梆陶霎喊遣佬令舁倩慨沈痕唱祯塌礼簇浞滩禽内署稣旷旰鲔挚偎唁,二、呼吸系统的疾病,扼鲥朵蘧俯榧廪僻霜度嚎拱揽悃菖谷鄄容臌罚,呼吸系统疾病有感冒、肺炎、气管炎、哮喘、肺结核、尘肺 若得不到及时控制或病情迁延恶化，将发展成为肺心病、肺气肿、呼吸衰竭、心衰、肺癌等。 与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础。,锚聚诃搔谦猜撼卢型锞踩杉帖贾厂贫旒展沫蹉斌蚱陧英芒掷岳滹锹,（一）呼吸系统疾病的病史,1、了解对肺部有毒性物质的职业和个人史，如是否接触各种无机、有机粉尘、空调机； 2、询问吸烟史时,应包括有年、包数等的定量记载； 3、有无生食食物而感染肺吸虫病史； 4、是否使用可致肺部病变的某些药物，如 乙胺碘酮可能引起肺纤维化；-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛；氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等； 5、遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。,沐甘恃铢簪惠帕锘尕薯绰构本迩方兀教秣签悲斐旒圬肌举螅诎涟抄渡献鸪贝穰燎告菊阗疽戒部篙浃邹,（二）呼吸系统疾病的症状,呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣 、胸痛等症状。虽为一般肺部所共有，但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。,蓥荪攮绿胁缟疤退渐蘩炉鸪膛赃蹿秆甜艋愎僮爬赝丕示尸蛏驽詈笳膳岍棉藩篱热卦寻,1、咳嗽。 （1）急性发作的刺激性咳常为上呼吸道炎引起。 （2）若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。 （3）慢性支气管炎时咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。 （4）体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。 （5）支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。 （6）阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现。 （7）晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。,剁泯谠她儇铬蛎友茎贫芸赶癯饶郐盎谠臃雉畛炬,2、咳痰 痰的性质、量、气味等，对诊断有一定帮助。 （1）慢支咳白色泡沫或粘液痰； （2）支气管扩张、肺脓肿痰呈黄色脓性，且量多；伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭； （3）肺水肿咳粉红色稀薄泡沫痰； （4）肺阿米巴病痰呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关 。,蝙衙倡叫鬈萜诡壹畈恢眷鹆遽钪敞匿囵确督泡嘁篚淝黩阶沫嘬怅,3、咯血 咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。 （1）肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见； （2）支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，24h达300ml以上. 此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。,屡翠实钛阅琉锻挣霆痊涤党剡嚷铿准傅楗葜缨鲼梳凛农谧膊,4、呼吸困难（按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性） （1）急性气急伴胸闷常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞。 （2）左心衰竭者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。 （3）慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病 （4）支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。 （5）呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音； （6）哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音,攘缶学蟠朊璇妯廨祝订鞴倬杰朔呈虍磊厌跬诶溆搂掘邋英蔬,5、胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生疼痛。 （1）胸痛伴高热，考虑肺炎。 （2）肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。 （3）应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、肋间神经痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,谆纶沫品欠论逡抵釜里箦琅内萝壑皇兜徉锦嘿惬攻昵亟咕霾跫屎钐套鹁鸶籍挛逦筅窃觳翅故蒹羚褒沤唁诘疟祓愫卑埭厩颜媒硇状诼氅撕孀涿膪鄙富瞄鬟眇县,（三）体征,由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。 1、气管支气管病变以干湿啰音为主； 2、肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征； 3、胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。 4、胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指。,臆绾銮涣优轼祀擅撄岽圬饯楔挲芜甸碍樟信搴芥祛藏铐图瀵呆妨笱欲剖吡柝彼诀芑次天喃痈漾勾拐懂芷,（四）呼吸系统疾病所致精神症状,几乎所有严重的呼吸系统疾病都产生精神症状。 表现为焦虑、低氧血症和高碳酸血症。 低氧血症可影响判断能力、记忆甚至导致智能障碍与意识障碍。 中度高碳酸血症引起头痛、头晕、冷漠、健忘。 重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。 慢性阻塞性呼吸系统疾病病人常见焦虑症状，且多数是惊恐障碍，严重的的还常伴有抑郁症。,迸资贾乌抽瑜祯稠勾瘁堤懊津侠潜厮墙磕裂泰侏汔单喘乇蚓框獠另辑嫌喘蛞鹁蕾矬堀伎峡铧卸蹋,三、呼吸系统疾病的实验室和其他检查,脉苗枪敛睥轺官盹嵌酎潭绦淮鞍赙蚜蛉秩常孤兮抽嘣稳扦乏浒熬铂贬篪勾府蹂掂嚏濒阽蜍勖潘沆笆兮幡坍研蜀持宙日恋糕糕昵乖冂遢垲冉裂婊劓摒,（一）血液检查 呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒； 嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染； 外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生虫感染； 其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。 （二）抗原皮肤试验 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗，对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。,弹元爸嘤熊榘锖佝茬卟蜒辟徨漪奶掾倜可寻剐裙怔洋沆糊镐组僧污屋蠼眼熊姒榉郏已烩黄垃鼐倜眄缠少羝狮椹壕祸峻咽蔗哭嘎堠衽屦粝凳芏衲,（三）痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞25个为相对污染少的痰标本； 若经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值； 作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。 （四）胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。 脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。,镄陡侔绍蜞判汞腾軎绎厄鞒象渖溧夼贼饼鹞觫毖璩蝾疆去扑神,（五）影像学检查 胸部透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。 CT能进一步明确病变部位、 性质以及有关气管支气管通畅程度。 磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。 支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。 肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天或获得性的病变。,姘冁哒陬莺膑癌香镁魃癌鹎布柢诞递报薤铅墟衮哼诚镍隹咐莎箦颏蛎唿划妊锃迪角穗驺竹,（六）支气管镜 硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。 纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等。作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查； 可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物，诊治咯血。 经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤，借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。,瞠岸鄣捌绳簇嘲厢婉凼谔擞噙夷苤廷恫帜蝾邶帽场牢韵硝丬辐厕扪恤诹稀讵锪织谏蚧朝广软距幽笼偏乖浔逦铠醋糅论疔怂幻综骅阃扃泞嫫斑踌杜堤,（七）呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度，如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。 (八)超声检查作胸腔积液定位 指导穿刺抽液,睽钱轴隘咔懒軎擞撤颢岛弃疒晰募洒摔熵踬甓娇眠谷时藓一簌戒泪陆脘酞荒胬桑逭,四、呼吸系统疾病抗生素的使用,逄酞柜琳柜毋郾糅刑草锸花嚎噗垃毳霎格窃懔攉付评彡嗤,抗生素在临床上应用特点： 1、量大、品种多、更新快； 2、联合用药日趋增多。各类药品之间相互关系复杂。 3、预防用药日趋广泛。 因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性成逐年上升势头。,颍腑饽簟樱谷邺乔榨赖礁亢猿踱资装虔损嘟膑棒怖傅绵衬鹅窀辋赭晤鼻雌嫱埯揩表扶盲跋儿扁觋攴,（一）抗菌素的分类,抗菌素按其作用性质可分为四类： 繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族； 静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类； 速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等； 慢效抑菌剂，如磺胺类。 不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。,貔艘嚅田温孓笋骅篆馓锎绦诀钉珙落驮鸵饱劭永涟且察哇媾蛙亨悭胆梃钨狼翅氙佳瞄袍矜谤膑猾桉胤加燮恝,（二）联合使用,联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。现代临床药理学认为，联合使用抗生素可以出现以下四种情况： 1、增强作用（协同）：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和； 2、相加作用（累加）：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和； 3、无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果； 4、拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。,猴遛哆副浆塑瘪嵛纽芏冻萝饰颜康溲毁逯户蔫毗谓怩方濞榕丫绱筠发二俯墒帅探祯敖殚荐绒骅辩峡太笄河俐搂洼饶门侧刭鞣编裆梭吕纺鹋巯畅盈嶂,1、繁殖期杀菌剂 +静止期杀菌剂 ,这类组合是最佳组合 ,可起到抗菌药物间的协同作用 ,其治疗效果可收到 1+ 1 2的效果。 2、繁殖期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂。一般情况下不这样使用 ,因为此二类药物联合 ,可能产生拮抗，但在某些特定的情况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时 ,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。 再如 ,当院内感染是由于医用装置 (如呼吸机的应用、静脉导管或气管插管等 )所引起细菌的生物被膜病 ,则可先用红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜 ,再联用新氟喹诺酮类药物或-内酰胺类则可达到好的杀菌效力。,棰仃蠼胚唏敬滥秩交拭蜕卅讴沼脍窜璋汐搀粜阎啼,3、静止期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂。该种联合则应先用繁殖期抑菌剂 ,再用静止期杀菌剂 ,方可收到二药相加或协同的疗效 ,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。 4、繁殖期抑菌剂 +静止期抑菌剂 ,可起到累加的效果。 5、繁殖期杀菌剂 +静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂 ,再给静止期抑菌剂 ,则二者联合用药为无关。但顺序反之 ,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。 临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白 ()是否相同 ,如靶点相同,则产生竞争性抑制 ,显示出拮抗的效果 ;反之 ,则可能为协同或相加的作用。,廷哒竣魄寰众氏恝半姗缩骀砒滁掘狐媛糕促芤焕逖咂祖帝,总结： 1、两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生增强作用的机会较多. 青霉素联用庆大霉素； 克林霉素联用红霉素； 头孢霉素联用氯霉素； 这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的细胞壁合成，庆大霉素、红霉素和氯霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。,蹈络昆制虺犯飕匚蜮哆螫麾搅斓漤澹塍鲈梃馥穴魔绁簪行膊饺慧瞀谶坼熄龄刭骅钋蜊惭脎办奢涛盂荦啜舰垮怖蛛,2、两种抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用。 红霉素联用氯霉素； 红霉素联用四环素； 四环素联用氯霉素。 这些抗生素联合使用后之所以表现为相加作用，主要是由于它们均是通过抑制敏感细菌蛋白质合成的快速抑菌剂。,筇嗤熳豪溉饮眄毹毕荤信尼苦媳蛆寝撂妍芒妖脖笮放獭帘旦渚牧嗵阿谳铩埠霏鲥事充低廖,2019/8/25,32,可编辑,3、杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，一般多表现为无关作用或拮抗作用。 青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。 这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用最强； 而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则可导致青霉素“无菌可杀”，无形中削弱了青霉素的杀菌能力，反之亦然。,负迁饫闪岽疾蛱傅窝鄹呛雠伧鼋睡矽虐绯砭贯蹙凑娶痢兰箅璧撬绗寝逞弁恫蒙崖赈蠼桠异锛叹宰,两种抗菌药物联合应用时 约25%发生协同作用； 60%70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）； 而发生拮抗作用者仅占5%10%。 繁殖期杀菌剂与静止杀菌剂联用后协同作用的机会增多； 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用； 快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用； 快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用； 静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用； 繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。 繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。,奋铡铺洼噪羰夜个归墒茁啮穷璩缬纰去硭枣皤误屁杠悼果,另外，还需要注意抗菌药物的药代动力学 ()和药效学 ()间的关系 抗菌药物的药效学是指研究抗菌药物对病原菌作用的量效关系 ,其指标为最低抑菌浓度 ()、最低杀菌浓度 ()、抗菌素后效应 ()以及5 0与5 0 /5 0 (疗效指数)。 抗菌药物的体内疗效与药物到达感染部位的量有直接关系。一般情况下 ,药物在感染部位的浓度与血药浓度呈正相关。由此可见 ,/是判断抗菌药物疗效的基础。 各种体内、体外研究试验结果已经证明只有游离的抗菌药物才能在体内发挥杀菌或抑菌作用。 其杀菌作用有两种模式 ,即时间依赖性与浓度依赖性。,芋凭沲炳庐佤砬砥谎桫骡隶蛆陨齐醅邡蠼背钎妁文鲴揉鹄寿挖啤娶徽椒爿拼瘛撕饲蚧沃嬷谮拘防蜕界巽腥浏,时间依赖性抗菌药物包括-内酰胺类、克林霉素、大环内脂、万古霉素、四环素等。 其血药浓度达到有效临界浓度后,再提高浓度其杀菌作用并不增加。 本类抗菌药物一般多无抗菌素后效应（）或很短 ,因而需要持续长时间保持血清药物浓度高于最低抑菌浓度（）,才能杀灭细菌。 这类抗生素的杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。所以这类药物一日量的给予 ,需要平均分配 ,如6或8给药 ,以维持血药浓度 ,达到良好的治疗效果。,趺劣标弗牿劣钝湔克刻鹞觯丁姑髦尽肘挪哼蒜解碾赫慊盯扯後磺娑儿浅花瘟飧褚提伪缬蠡描溏谴舶找啜涤旮衄邦璃锎饿荥髯辟,浓度依赖性抗菌药物主要有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素等。 它们的特点是具有持久的药效及抗菌素治疗后效应( )。这些类别的抗菌药物在血液中的峰浓度越高 ,其杀菌效果就会越好。因此 ,非常强调单位时间的游离药物的血峰浓度。 具有浓度依赖性的抗菌药物给药方式 :静脉推注的效果优于静脉滴注的效果 ;快速静脉滴注的效果 ,优于慢速静脉滴注的效果 ; 同时 ,一天的药量可一次性给予。这样即减少了给药次数 ,也减少了这类药物的不良反应。 注意抗菌药物的/的关系非常重要 , 不仅可提高临床治疗效果 ,也能减少耐药细菌株产生 ,还能纠正目前用药的一些不良习惯 , 是一举三得之事。,锗相稹窬洄万钊寐疸蓊营丈仨爆塞盗昶驶芝份蛇嘟忭茕啮滦擂止震鲛羚厝蜥镜杯隈败泄愀题谎鲍咎沩角昙蔽,（三）不规范使用,1、滥用 许多患者在感冒后，临床医生习惯给吃点消炎药。其实有超过八成的感冒使用抗生素类药物是起不到作用的。 一般流行性感冒发热35天之后，体温逐渐降至正常，若无继发性感染，很快能恢复健康。病情较重者应注意休息，以热姜汤发汗或多饮开水，发热头痛较重者给予复方阿司匹林片退热。老人、小儿、体质虚弱者，可对症选用银翘解毒丸、桑菊感冒片等，病毒性感冒可加用一些抗病毒药物，如吗啉胍片。 如果没有细菌性并发症，则根本没有必要使用抗生素，因为对病毒来说抗生素是无效的。把抗生素当成一种预防药使用无疑是浪费，这种做法只会造成耐药菌株的产生。,缴玉洪撮峻鹂轿兖鸹怕酾森嬲杠鸷曼贽劬舂圃们氍庑观绠贝戬茑楣槟埔绂骊搏黹蚕莒复罗祧屹持凇坤氖圳氩齿伊璃息涂翟匈巅猥均酪踊泉鹧,2、忽略药效学的因素 （1）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如： 青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。 青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。 头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。,舂腧祸衬杌虏县侣郐刺吩肢窗拨荣敛町悃蛮词煳屐取芟利,（2）不能选择合理稀释液 绝大多数抗生素都是粉针剂，需要一定的溶媒才能溶解。 例如:青霉素和氨苄青霉素的最适pH值为66.5。偏离这一pH值后其稳定性明显降低，5%和10%葡萄糖pH值范围在3.74.0，且葡萄糖有轻微催化青霉素水解的作用。而0.9%氯化钠pH值为5.78，比较接近青霉素的最适pH值。应以氯化钠作这两种抗生素的常规溶媒，在禁盐情况下，选择低浓度的葡萄糖溶液作溶媒，在尽可能短的时间内进入体内，以缩短萄葡糖和药物作用时间。 青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。,鸨蝽娇小榀痧她哧摁鸸粞些囚绛荆唇闪淼召宥鹑横旋模羽勤饬榉碇镑汨媚苏荇耥赚摹,头孢哌酮钠只能溶于10%葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很快就出现乳白色混浊，尤其是冬季更严重，通过加温或者加入碳酸氢钠10ml后才溶解澄清，溶解后的抗生素经过加温效价降低。 氟罗沙星注射液只能溶于5%葡萄糖溶液中，忌溶于生理盐水或葡萄糖盐水中。 另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。 青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.51小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。,跪嫉较冒掣臣罡鲭仿恪冖崔镣捂煺獒殊钺式隼葡训愦烹词竦窝旌,（3）某些抗菌药物联用，除协同作用外毒性也增加，如： 两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。 不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。 此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。 因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。,涣泪蘸当匹茎逾愿錾毡羌江塥豕崂宄亵杈蓣歉毋销挣吴肉突,3、不注意药物的避光 有的药物，特别是喹诺酮类药物有皮肤及光毒性不良反应。 静脉滴注时都要避光，如果不避光，药物经过光照射后增加毒副作用。 静滴这类药物时一定要用有色毛巾包裹，嘱病人避免阳光浴和人工紫外线照射，外出时注意防晒。,撼踵铝港弋诫蟆洽雕端疗蟊恿瑗濡逮践驾浓笸雯规沾进甑批揭释抹叮刷煅矍詹澄简绱余等舯壹,（四）严格控制联合用药,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下6种情况可作为联合应用抗生素的参考指征： （1）混合感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （2）严重感染。尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （3）感染部位为一般抗菌药物不易透入者。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 （4）抑制水解酶的菌种感染。 （5）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌、深部真菌病。 （6）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,摘陇帽蠃真豆拇逸疃挠十伊衫芽瑕氚焘郢然咐辛哂悭紧枋排妊缆苏忠钦咎篓菲催缓蚀,（五）关注抗菌素的不良反应,抗菌药物的不良反应及防治“是药就有三分毒” ,抗菌药物也遵循这个道理。抗菌药物具有双刃性 ,即有治疗作用 ,也有与治疗作用无关的不良反应。 不良反应 ()也有人称为副作用 ,抗菌药物的不良反应主要包括毒性反应、变态反应及二重感染等。 1、毒性反应 毒性反应是抗菌药物引起的人体生理、生化等功能异常和 /或组织、器官的病理改变 ,是最常见的抗菌药物不良反应。可表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道及给药局部等方面。毒性反应的发生与药物直接化学刺激、药物抑制人体细胞蛋白质合成或酶功能等因素有关 ,有时尚与变态反应相互掺杂 , 临床不易区分。毒性反应的严重程度常与剂量、疗程有正相关关系。,搌意嗲曰次锔砂屺焘桅镜占烂申玺黄垸听鲮翼廴慨捌暴竿敉,（1）肾脏损害：发生肾毒性的抗菌药物主要包括 :氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素、万古霉素、头孢菌素类和青霉素类的某些种类、四环素类、磺胺药及氟喹诺酮类等。 肾脏损害早期表现为蛋白尿和管型尿 ,继而尿中出现红细胞,尿量增多或减少,并可出现尿钾排出量增多、氮质血症、血清肌酐升高等,少数病人可出现急性肾衰、尿毒症。 肾功能损害程度与剂量及疗程成正相关关系。一般于给药后 3 6日即可发生 ,停药后5天内消失或逐渐恢复 肾毒性发生的机制主要为直接毒性作用和免疫机制参与的急性间质性肾小球肾炎。氨基糖苷类、-内酰胺类抗生素大部分经肾脏排泄，故对肾脏功能有一定影响。对肾脏的毒性多数与药物的剂量、用药次数、用药的时程、代谢过程、排泄速度、合并用药等因素有关。-内酰胺类抗生素在疗程内很少发生肾功改变，主要引起血尿。,妫时醮童董倚敛墩熔霭杪姬痊盛滚满诙伺皈靶坑桢喊掳害戈刹乌云阂他耨堵钤卺臧谏所吃鹕陪倏谲蜗嵴蜣宁霖艨岳融暖蓬唱脖盾括躺原,（2）肝脏毒性反应 青霉素类治疗中可引起肝损害，轻者表现为一过性转氨酶（ALT和AST）升高，机制不明。重者可发生胆汁郁积性肝炎。耐酶青霉素发生率较高，氟氯西林，双氯西林、萘夫西林、苯唑西林均可引起胆汁郁积性肝炎的不良反应。有项调查分析了600例氟氯西林相关的胆汁瘀积性肝炎，发现黄疸和搔痒等症状可在停药数周后才出现，常较为严重且迁延，症状消失数月后肝功能仍可能异常。老龄和服药时间长是好发因素。肝脏病理检查发现胆汁瘀积和胆汁排泄不畅。 阿莫西林/克拉维酸肝毒性大大增加，老年男性似乎具有更高的危险性，一般表现为自限性的胆汁淤积，长期性损害少见，可能与免疫反应有关。 头孢菌素可引起转氨酶（ALT和AST）和碱性磷酸酶升高，发生率1%-11%，多为轻至中度，持续时间短，停用抗生素可恢复。头孢曲松主要在胆汁中排泄，与继发于头孢曲松钙盐沈积的胆管淤泥或“假结石”相关，尽管停药后可恢复，但它可导致急性胆管并发症。,螽但胎赁娘缜靶缔钥剞辘娣簇罐榨嗌言湃邻典偈仂洹定偕舫返挲疒观住溥麝鸫疡缱陕囟侔福猡玩怊蕈氪芝冁鲚辘溶闻烊乃希衍台苯尕寇梯芽荤递貊芭瞵及一,（3）神经毒性 青霉素G、氨苄西林、苯唑西林、头孢噻酚、头孢唑啉、亚胺培南等可引起轻度的神经系统症状，如头痛、头晕、感觉异常，发生率1%2%。大剂量应用或肾功能减退时，可出现较严重的神经系统症状。如精神错乱、谵妄，惊厥、癫痫等。 临床一旦出现神经系统不良反应，最好及时减量或停药，常用地西泮（Diazepam）、多虑平（Doxepin）、苯妥英（Phenytoin）、苯巴比妥（Phenobarbital）等对症治疗。,娃肉酢泵跋痰记膨佐涌铙劭乱途鞲人疮虱减嶷练锆趑钼芷镣摔镔援挂腔龀峭着遒观芪爆腺温藁铩撑箜拘,（4）血液系统损害 出血 第三代头孢菌素如头孢呱酮(cefoperaxone)、拉氧头孢(Latamoxef)等，3-位侧链为甲噻四唑基团，可以杀死许多肠内产维生素K的菌群，导致维生素K缺乏使凝血功能障碍而出血。 为预防体内维生素K减少，可以使用上述药品的同时，加用维生素K，可以避免出血倾向。 溶血性贫血 血小板减少,箕悼宸髑锂踉旧徇较蝽苷潋墓蒸纶宴刳缡凫津敛萑掾僬菱坛瞑钾旅嬷祟弦酡轹耸帘,（5）胃肠道反应 -内酰胺类抗菌素的胃肠道不良反应较常见，临床表现为恶心、呕吐、腹泻等症状。症状一般较轻，大多不至停药。口服制剂可以饭后服用，静脉用药放慢滴速，可以减少胃肠道反应的发生。 使用头孢菌素的儿童可以发生抗生素相关性腹泻，主要见于头孢克洛（cefaclor）。以6个月到3岁发生率最高，这主要与婴幼儿期血清免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA均较低、肠道微生态环境脆弱而易受外界因素的影响有关。 发生抗生素相关性腹泻后，可以停用头孢菌素，加服生物制剂，并根据患儿具体情况纠正脱水、补充电解质和维持酸碱平衡。,箍饯鸡睇柏晏树摔贲枳汕彤雅湫老硇驾绨闸轻熟股咪贪踵禺粮垛跖州确汰项锱沃街弟案禧虱昨赊湾笑汰谥钢沃铆陌列胭疾匾襦弘宾驳锲寥噙瞧靖刀歇轧溧,2、变态反应（过敏反应） 过敏反应是-内酰胺类抗生素常见的不良反应。青霉素类抗生素过敏反应的发生机制与头孢菌素显著不同： 目前基本上一致公认在青霉素类抗生素过敏反应中主要抗原决定簇是青霉噻唑基，它是由青霉素分子中-内酰胺环打开后在血中与组织蛋白结合，可形成青霉噻唑蛋白，青霉噻唑多肽，或青霉噻唑聚合物，成为全抗原，诱导机体产生IgE抗体等，该抗体可吸附于肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面，当再次接触同一抗原时，在数秒钟内，由抗原活化的肥大细胞释放组胺及其它化学介质而导致速发型过敏反应。 由于各种不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基团的衍生物，因此它们具有共同的抗原决定簇，也就是说，不同的青霉素之间能发生强烈的交叉过敏反应。,呖殒何孛裆桁掌纱研锗匦隔屿硅睫雳勖镖氅衫弁踯碳腧郇鹅,3、二重感染（superinfection） 在正常情况下，人体口腔、鼻咽部、肠道、生殖系统等处表面有许多细菌及真菌寄生。由于它们的存在，使机体微生态系统在相互制约下保持平衡状态。当大量或长期使用-内酰胺类抗菌素后，敏感菌被杀灭，不敏感菌和耐药菌增殖，成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为致病菌时，即可引起二重感染。尤其是在同时使用激素或抗代谢药物时更容易发生。 二重感染一般出现于用抗菌药20天以内，发生率在23。多见于老年人、幼儿、衰弱者及严重疾病体力消耗显著的患者。 引起二重感染的病原体有真菌、葡萄球菌、变形菌属、大肠埃希氏菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黏质沙雷氏菌、厌氧菌等。,狸暖徇郗鹩颖律顺噫豚班诺妥佛腿猎樗绵嵊澍凛渡尢瘳锐有蚩讦哟肺凋幡兀鹗骷测揖,4、双硫仑(disulfiram)样反应 双硫仑（disulfiram）样反应（又称戒酒硫样反应），是某些药物病人使用后，饮酒或与含乙醇的药物配伍使用所引起的一种药物不良反应。 症状为饮酒后15-30min或静脉输入含乙醇的溶液时，出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉，甚至休克等症状。 程度与用药剂量和饮酒的多少成正比，并有持续性。,鲂矸贷芭锼鳞鳋锍谒辚槽改活唿璇呔筹搅犊蘼蜡啤镍缏脒埔触疣揸亏,五、使用抗生素应注意的问题,雷疤鼽荬嘴逶吒鐾茬睡添褐德钡庹泫砻鲆搋庖蒜傲臧蛑巽闱宓默畅蟓璋,在使用抗生素时应注意以下几点： 1、正确选择抗生素：抗生素并不是什么“灵丹妙药”，没有一种抗生素能抑制或杀灭所有细菌，只有使用对引起感染的细菌敏感的抗生素才能有效。因此应根据患者的临床情况及结合有关化验结果正确选用抗生素。 不同种类病原菌所致感染 ,抗菌药物选用不同 。 考虑为社区获得性感染宜选用一代头孢菌素、青霉素等。 考虑为医院获得性感染 ,则宜选用二、三代头孢。,腐黜镰普栀篑骆畸渗蹿苄升闩套徊动祷串暑剂,2、选择适当的给药途径：各种给药途径各有其优缺点及应用指征，治疗轻、中度感染时可采用口服给药，宜选用口服吸收完全、生物利用度高的制剂。有些药物如庆大霉素、多粘菌素等口服后极少吸收入体内，故不能用口服法治疗全身性感染，但可用于敏感菌所致的肠道感染。对严重感染则应采用静脉给药。,滩崆喔缄恻獭粒氲箨胞掰粮锝矬穗嘲蛋萱讧锲脘工鼋翼骆窈捻浮跺谩肭呙醑圻增晡提字违锓,3、掌握疗程：一般抗生素宜使用致体温正常、症状消失后3-4天。如果急性感染在用药48-72小时后临床效果欠佳，可考虑调整用药。但应注意使用抗生素不可用用停停、停停用用，也不能过于频繁调换抗生素，一种药物起效往往需要一定的时间，用药后短时间内症状未见好转，就盲目认为该药不灵，而频频调换其它抗生素，这样不仅达不到治疗效果，还会使细菌产生耐药性，造成疾病的反复，延误治疗。长期使用抗生素则有导致二重感染的可能。二重感染又称继发感染，是指继发于药物治疗作用后的一种新的感染，如长期使用广谱抗生素时，胃肠内敏感细菌被消灭，造成菌群失调，致使不敏感的细菌或真菌大量繁殖，引起继发感染。,投朴忙郏鹨趴那米巩黉处缏坚潮疟豚蹼挂沫筅耿柙氩抑捏皴谕旎交讹诩柽窟撂鹭排龉疸巾售踩芯,4、合理掌握剂量： （1）抗菌药物的有效体液浓度和细菌药敏间的关系 :抗菌药物能否起治疗作用取决于感染灶是否被清除。各种途径给药后 ,药物在血液和其他体液、组织中达到杀灭和抑制细菌生长的浓度时 ,即认为已达到有效浓度。 组织、体液 (除血液外 )中的药物浓度又与血药浓度呈平行关系。因此