课件：护理查房课稿.ppt

脊髓损伤护理查房,2013.2,26床杨雨亭 男 55岁 住院号201300295 患者系“高处坠落致头身多处外伤2小时伴多处疼痛”于2013年1月1日入我院神经内科治疗，待病情好转后经骨科会诊转入骨科行颈髓损伤C4椎体次全切+人工椎体融合内固定术，左前臂石膏固定，术后2周病情平稳，因四肢活动差入我科进一步康复治疗,既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。 既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏,体格检查,患者入院时T:36.5，P:68次分，R:18次分，BP:14080mmHg。 患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，平车推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。 专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上 13，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1 2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可,Brunnstrom运动评价表,脊髓损伤水平的确定,Barthel指数评定内容及方法,评分结果：60分以上者生活基本自理 4060分者生活需要很大帮助 20分以下者生活完全需要帮助,综合治疗,理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，给予气压治疗改善血液循环 运动疗法：四肢关节被动运动 抗生素：尿路感染,辅助检查,2013、1、1头颅CT示右侧额骨多发性骨折伴颅内少许积气 胸部CT示右胸轻度挫伤 腹部CT示胆结石，腰2椎体骨折 正侧位片示左尺桡骨骨折,临床诊断,脊髓损伤 开放性颅脑损伤 颅骨骨折 颅内积气 头皮挫裂伤 胸部闭合性损伤 左侧尺桡骨骨折 腰椎骨折 胆囊炎 胆囊结石 多处挫伤 截瘫,护理诊断、措施、评价,P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关 I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡 O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好,P：知识缺乏：与患者自身有关 I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。 O：患者对疾病稍有了解,2019/8/25,15,可编辑,P：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 I： 1、为病人创造良好的环境，病室整洁安静，空气清新室温适中，每天晨间护理，保持床单元整洁 2、卧床休息，协助病人进行必要的日常生活活动，并做好防护的工作如加床栏等 3、协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体 O: 病人卧床期间生活需要得到满足。,P：营养低于机体需要量与患者饮食质量有关 I：1.向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 2.给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂饮食 3.定期评估患者的营养状况； 4.监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 O：患者，目前营养状况良好,P :疼痛与骨骼损伤有关,I:患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛 根据医嘱使用止痛药 执行护理操作时动作要轻柔、准确 鼓励家属多与患者交流，分散其注意力， 调节室内光线，避免刺激 O: 患者疼痛缓解,P：焦虑+失望：与患者疾病有关 I: 向患者介绍医院环境，病区环境，讲解疾病情况 与患者沟通，稳定其情绪，耐心解释护理内容，让患者配合治疗 鼓励患者家属为患者树立信心 O: 保持患者情绪稳定,P: 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，肢体瘫痪有关 I：1.保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 2. 定时巡视病房，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴； 3.加强营养，提高机体抵抗力； 4.局部长期受压； 5.保持床单位清洁平整干燥， O: 住院期间皮肤完好，无压疮,P：有便秘的危险：与长期卧床有关 I：1.做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、易 消化食物 2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油 煎食物 3.嘱患者养成清晨起床喝白开水的习惯 4.教会患者按摩腹部 5.必要时使用开塞露或缓泻剂 O：患者在我科住院期间发生过便秘，现控制佳,P：有感染的危险：与长期卧床有关 I： 1.保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，震动排痰，促 进痰液的排出 2.做好会阴护理，每天Bid清洁会阴 3.制定饮水计划，定时夹闭尿管 4.加强基础护理，如口腔护理会阴护理等 5.定时遵医嘱进行血、尿培养细菌培养 6.室内通风、保暖，严防感冒 O：患者入我科后未发生感染,P：有深静脉血栓形成的危险：与原发病和长期卧床有关 I： 1.注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理； 2.协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度 3.教会患者家属按摩患肢及肢体被动训练； 4.定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理 O：患者入我科前已发生血栓，入我科后血栓未加重,P：躯体移动障碍：与截瘫、骨折及石膏固定有关 I：鼓励患者实施被动的全关节活动锻炼 提高循序渐进的活动，向患者家属讲解活动锻炼的重要性 帮助患者解决生理上的护理，送水打饭，解决大小便。 观察石膏周围的皮肤情况，以及末梢血运，足背动脉 O：由于疾病的原因患者躯体移动障碍不可避免,P：有废用综合症的危险 I: 1、保持患肢处于功能位，必要时给予支撑 2、在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。 3、每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 4、告知家属，请他们在日常活动中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。 O： 住院期间无废用综合症的发生,P：潜在并发症：肺部感染、便秘、尿路感染与结石、压疮、关节僵直、肌肉萎缩 I: 1.注意给患者保暖，避免因受凉而诱发呼吸道感染。同时鼓励患者咳嗽.咳痰，翻身时可用手叩患者背部 2.嘱患者多食水