课件：库欣综合征的临床表现和鉴别诊断难点西安医学院.ppt

皮质醇增多症 Cushings syndrome,西安医学院第二附属医院内科学教研室 林源,西安医学院第二附属医院,Teaching goal,掌握： 库欣综合征的诊断和治疗原则（重点） 熟悉： 库欣综合征的临床表现和鉴别诊断（难点） 了解： 库欣综合征的病因。,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,内分泌科疾病特点：一个中心，两个基本点,一个中心：激素 （hormone） 两个基本点：激素增多/减少的疾病 什么是库欣综合征？ 库欣：糖皮质激素增多的疾病 产生器官：肾上腺皮质,西安医学院第二附属医院,肾上腺的结构,球状带,束状带,网状带,髓质,西安医学院第二附属医院,西安医学院第二附属医院,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,Definition,Cushing综合征 Cushings syndrome 多种原因导致肾上腺皮质分泌糖皮质激素增加（主要是皮质醇）所引起的病理状态。,Cushing病 Cushings disease 垂体分泌ACTH导致肾上腺皮质分泌糖皮质激素增加所引起的病理状态。,特点 1.满月面、多血质，向心性肥胖，紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。 2.多见于女性，男女之比为1：2-3,西安医学院第二附属医院,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,病因分类(cause of disease),1.依赖ACTH的Cushing综合征 Cushing病： 指垂体ACTH分泌过多，伴肾 上腺皮质增生。 异位ACTH综合征：系垂体 以外肿瘤分泌大量ACTH，伴 肾上腺皮质增生。,2.不依赖ACTH的Cushing综合征 肾上腺皮质腺瘤； 肾上腺皮质癌； 不依赖ACTH性双侧性肾上腺小结节性增生，又称Meador综合征，可伴或不伴Carney综合征； 不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生。,西安医学院第二附属医院,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,临床表现：从头到脚，五花八门,糖皮质激素的“体内地位”,隶属于机体建设部，全权负责糖类建设。 不顾一切的： 保护糖 保存糖 保持糖 提高糖,西安医学院第二附属医院,生理作用：三大代谢仅保糖，其他一概分解！,脂代谢障碍 临床表现： 向心性肥胖，如满月脸、“水牛背”等面部和躯干脂肪堆积，同时伴四肢相对瘦小。 发病机制： 脂肪重新分布。 （1)皮质醇增加，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成； (2)促进糖异生血糖胰岛素分泌促进脂肪合成， (3)由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不同导致。,西安医学院第二附属医院,西安医学院第二附属医院,蛋白代谢障碍(负氮平衡) 促进蛋白分解、抑制蛋白合成 蛋白质过度消耗的临床表现： 1.皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑） 2.特异性紫纹（常见于腹下侧，臀部，大腿等，皮肤弹力纤维断裂，超过菲薄的皮肤透见微血管的红色。 3.晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、甚至骨折。 4、伤口不易愈合 5、儿童病人生长发育受抑制,西安医学院第二附属医院,大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素 的作用，减少葡萄糖的利用。,糖代谢障碍,引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固 醇性糖尿病。,西安医学院第二附属医院,欣快 (有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状),还有：负氮平衡,骨质疏松,食欲增加,低血钾,高血压倾向,电解质紊乱：本病患者大多正常。低钾 高血压：为常见表现 抵抗力下降：易感染 造血系统：Hb，WBC，N，嗜酸及淋巴减少 性功能障碍：雄激素 皮肤粘膜色素沉着：摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕处,西安医学院第二附属医院,2019/8/25,23,可编辑,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,诊断步骤： 一、是否为库欣综合征（功能诊断） 二、库欣综合征的病因（病因诊断）,诊断及鉴别诊断,西安医学院第二附属医院,一、功能诊断 （一）临床表现 1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,西安医学院第二附属医院,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,（二）实验室证据： 1、血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律，不被小剂量地塞米松抑制试验抑制。 正常人8am最高，4pm次之，0am最低 2、24小时时尿游离皮质醇304nmol/24h 3、24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OH） 55umol/24h,西安医学院第二附属医院,4、地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验 目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？,西安医学院第二附属医院,小剂量地塞米松抑制试验 方法： 1.口服：地塞米松0.5mg，q6h 或0.75mg，q8h2d。 2.第二天24小时尿游离皮质 醇/ 尿17-OH。 结果分析： 1.正常人和单纯性肥胖者：被抑制 （即50%）或尿游离皮质醇 55nmol/24h。,大剂量地塞米松抑制试验 方法： 1.口服地塞米松 2mg q6h 2d。 2.第二天24小时尿游离皮质醇/ 尿17-OH。 结果分析： 1.垂体性cushing病：被抑制（ 即50%）。 2.肾上腺瘤或癌、异位ACTH 综合征：不被抑制（即50%。,西安医学院第二附属医院,二、病因诊断（对治疗有帮助） 1.功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查： B超，CT，MRI等。 2.双侧皮质增生 cushing病、异位ACTH综 合征等。 3.肾上腺皮质Ca、肿瘤,西安医学院第二附属医院,病因和临床特点,（一）依赖垂体ACTH的Cushing病：占70% 1.垂体微腺瘤（D10mm）: 占10% X线（+）CT、MRI（+）,西安医学院第二附属医院,3.垂体ACTH细胞增生： X线（）CT、MRI（） (1）（早期）弥漫性增生多见 小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。 大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。 CRH兴奋试验正常或过度反应，血管加压素能兴奋。 (2）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能 自主性（不依赖ACTH的作用）（ACTH） 大剂量地塞米松试验不被抑制 临床表现：垂体瘤占位症状和压迫症状，如视交叉受压，鞍及鞍 外组织受压。,西安医学院第二附属医院,(二）异位ACTH综合征 1.垂体外恶性肿瘤产生ACTH刺激双侧肾上腺皮质增生分泌皮质醇。 2.常见于：小细胞性肺Ca（最常见），胸腺Ca，胰腺Ca，类Ca等。 3.缓慢发展型：临床表现及实验室检查同依赖垂体ACTH的Cushing病。 4.迅速发展型：原发病表现，体重减轻，高血压，低钾性碱中毒，ACTH，皮质醇升高明显，大剂量地塞米松试验不被抑制。,西安医学院第二附属医院,（三）肾上腺皮质肿瘤 占25% 1.腺瘤：20%，直径2-5cm 2.腺癌：占5%，直径5cm 3.特点： 腺瘤：功能自主性 腺癌：功能自主性，体重减轻，高血压，低钾 性碱毒， 男性化明显，可有转移症状。 瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。 不受外源性糖皮质激素的抑制，也不受ACTH的控制。 大剂量地塞米松试验不被抑制。,西安医学院第二附属医院,（四）不依赖ACTH的双侧小结节性增生（原发性色素性结节性肾上腺病，叫Meador综合征） 少见，结节直径5mm以下。皮质醇，血ACTH。 大剂量地塞米松试验不被抑制 （五）不依赖ACTH的大结节性增生 双侧肾上腺增大，结节直径5mm以上，皮质醇，血ACTH。 大剂量地塞米松试验不被抑制。,西安医学院第二附属医院,西安医学院第二附属医院,鉴别诊断： 1、肥胖 2、酗酒 3、忧郁,Content,基础知识 定义 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,治疗 根据病因相应的治疗,（一）垂体性cushing病 1、垂体微腺瘤首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术（显微外科），术后暂时糖皮质激素治疗。 2、垂体大腺瘤开颅术，辅放射治疗。 3、非腺瘤性或不宜垂体手术者 (1）一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除 (2）或双侧全切（术后激素替代）加术后垂体放疗， 防止Nelson综合征（皮肤色素沉着，ACTH， 出现垂体瘤或其加大）。,西安医学院第二附属医院,4、药物： 溴隐亭 泌乳素增高 赛庚啶垂体分泌ACTH 阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 OP-DDD(米托坦)破坏肾上腺皮质 氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲吡酮)抑制皮质醇合成 酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性,西安医学院第二附属医院,(二）肾上腺瘤或癌：手术切除 注意： （1）术后发生暂时性肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质，否则可能发生危象。 （2）术前12h及2h给氢化可的松100mg iv，术中氢可的松100mg q6h，术后减量5-7天至口服氢化可的松20-30mg qd半年或一年。 (三）异位ACTH综合征 治疗原发恶性肿瘤，视具体情况作手术、放疗、化疗，若不能根治，可加用肾上腺皮质激素合成阻滞药。如双氯苯二氯乙烷、