课件：老年股骨近端骨折.ppt

老年股骨近端骨折,股骨近段骨折分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折两种类型。 老年股骨近端骨折被称为“老年人最后一次骨折”，对老年人的生活质量有很大的影响。,一 、老年股骨颈骨折,股骨颈骨折约占股骨近端骨折的一半以上，发病年龄多在50岁以上。老年患者约占受累人群的95%。,解剖概要 病因与分类 临床表现、诊断 治疗,解 剖 概 要,颈干角：110140，平均127。 股骨颈前倾角：1215。 关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前上方，关节的后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，而后、外、下方则暴露于关节囊之外，囊内骨折是相对的。,解 剖 概 要,股骨颈骨折后，关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失，使下肢处于外旋位，与肢体纵轴平行的肌群收缩，使两骨折端间产生剪切应力。,解 剖 概 要,成人股骨头的血供： 股圆韧带内的小凹动脉。 股骨干的滋养动脉升支。 旋股内、外侧动脉的分支。 旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基地组成一动脉环。 旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头坏死的主要因素。,病因与分类,中老年病人尤其女性多见。 绊倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。,按骨折线的部位： 股骨头下骨折：易发生股骨头坏死。 经股骨颈骨折：股骨干发出的滋养动脉升枝受损，可发生股骨头坏死或骨折不愈合。 股骨颈基底骨折：易愈合。,按X线表现分类： 内收骨折： Pauwells角50，不稳定性骨折。 外展骨折： Pauwells角70。,按移位程度分类（Garden 分类）： 不完全骨折： 完全骨折： 无移位的完全骨折。 部分移位的完全骨折。 完全移位的完全骨折。,发 病 机 制,都由外旋暴力引起。 暴力程度的不同产生不同的移位。 “内收、外展”实质上都是螺旋骨折的不同X线投影。 不恰当治疗“嵌插”骨折，导致移位。,临床表现与诊断,中、老年人摔倒史。 无明显肿胀、淤斑。 伤足呈4560的外旋畸形。 髋部有压痛，股骨轴向叩击痛，下肢不能活动。 患肢短缩，大转子明显突出。 Bryant 三角底边缩短；大转子顶端在 Nelaton 线之上。 X线：,治 疗,非手术疗法： 无明显移位的骨折，外展性或嵌入性等稳定性骨折。 年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。 防旋鞋，皮肤牵引，卧床68周。 禁止侧卧和患肢内收。 3个月后扶双拐下地，不负重行走；6个月后逐渐弃拐行走。,长期卧床导致并发症，对年迈体弱者，可能造成致命打击，应以治疗并发症为主。骨折可采用放任方法。,2019/8/25,27,可编辑,手术疗法： 手术指征： 内收型骨折和有移位的骨折； 65岁以上老年病人的股骨头下型骨折； 青少年股骨颈骨折； 陈旧性骨折不愈合； 股骨头坏死； 合并髋关节骨性关节炎。,手术方法： 闭合复位内固定（Garden、） ： 整个操作过程均在C型臂X线监视下进行。术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。 切开复位内固定：植骨。 手法复位失败； 固定不可靠； 青壮年的陈旧性骨折、不愈合。 人工关节置换术（Garden、）：单头，全髋。 对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者。,二、股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间骨折患者平均年龄在66-76岁之间，比股骨颈骨折发生时间较晚，女性常见，女性和男性比例为2：18：1。,解剖概要 病因与分类 临床表现、诊断 治疗,解剖概要,前面观,后面观,小粗隆,股骨头,大粗隆,股骨颈,股骨干,受伤应力与骨折机理,大、小粗隆 在股骨近端遇旋转暴力时,粗隆间承受剪力最大 股骨距：股骨颈、干内后方的纵行骨板 决定股骨粗隆间骨折的稳定性,病因与分类,病因：直接暴力：局部打击等 间接暴力： 老年：跌倒摔伤 年青：高能损伤：交通伤 高处坠落等 分类：股骨距完整性 完整稳定骨折 不完整不稳定骨折,分型（Evans）：,：粗隆间骨折无移位 ：有移位、小粗隆撕脱、股骨距完整 ：有移位、小粗隆骨折、股骨距不完整 ：大、小粗隆粉碎骨折、冠状面暴裂骨折 ：反粗隆间骨折 ，股骨距破坏,临床表现与诊断,外伤史，局部疼痛、肿胀，下肢不能活动 查体：1、下肢外旋90 2、轴向叩击痛 3、下肢短缩 X线片,治 疗,1、非手术治疗 指征：稳定性骨折 方法：骨牵引 2、手术治疗： 指征：不稳定骨折，手法复位失败 稳定性骨折要求早期下床活动者 方法：切开复位内固定,手术方法及适应症,滑动鹅头钉(DHS) 75岁以下的 、 、 、 型。 Gamma钉 PFN Russell-Tayler重建钉 75岁以下的 、 、 、 型。 人工股骨头置换术 75岁以上的 、 、 、 型。 外固定支架 年龄大、体重轻、心肺功能差、日常活动量小的 、 、 型。,股骨近端髓内钉（Gamma钉）：手术创伤小、轴心型固定、对骨折愈合干扰小、控制头颈部旋转性能好、固定方式更符合生物力学原理、近端锁钉对股骨大粗隆也有固定作用，为固定粗隆间骨折的理想装置。对于老年粗隆间骨折而言，宜选用较长的主钉，以延长髓内钉的工作长度，降低骨干发生骨折的危险,DHS最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加压功能，能将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合，减少髋内翻畸形的发生。术后应晚负重，以免因骨质疏松或粉碎程度较重而发生股骨颈短缩畸形。,人工股骨头置换治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折是较好的方法之一。特别是高龄的病人，可以避免骨折延迟愈合，超早期下床，有效预防并发症。,人工关节置换术的手术适应症： 1、年龄大于75岁或80岁，我们建议75岁，特别是合并有神经、精神系统疾病者。 2、不稳定型股骨粗隆间骨折。 3、有明显的骨质疏松。 4、伤前患髋无明显的活动不便，可生活自理。 5、全身情况差，急需早期活动，以减少并发症者。 6、内科会诊及手术前评估无绝对禁忌症者。,我们采用台湾联合的大粗隆假体治疗股骨折粗隆间骨折3例，年龄最大的87岁，假体最长220mm，切口均一期愈合，取得了良好的效果。手术时间与DHS无明显差别，术后病人三天即可起床、下地，预后良好。由此可以说明，人工股骨头置换是治疗高龄老年股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。,外固定架固定：优点：操作简便、创伤小、时间短，对患者的全身影响小，手术及麻醉相对安全。缺点：固定于股骨头颈部的两根螺杆对骨折端既无加压作用，也无相对滑动作用，且作用力臂较长，稳定性不够，受力