课件：乡村医生培训教程结缔组织和风湿性疾病.ppt

乡村医生培训教程 内科学- 风湿性疾病,孙士杰 德州学院医学系 德州市人民医院内分泌科,类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis， RA),1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。 2、了解RA的病因、发病机制。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。 滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至残废。 60%70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）。 RA呈全球性分布。 患病率：我国为0.32%0.36%，欧美白人1%。,概 述,（一）感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。 分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向。 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明 与RA的发病、发展有关。,病 因,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子 B细胞活化 浆细胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物 关节炎等。 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎。 滑膜细胞出现不正常凋亡过程。,发病机制,滑膜炎（synovitis） 关节炎 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 血管炎（vasculitis） 关节外病变,病 理,正 常,滑膜炎,发病见于成人任何年龄，80%发病于3550岁。 女性多见，男:女=3:1 多数缓慢而隐匿起病。 病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。 关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。,临床表现,关节表现,晨僵(morning stiffness) 是病情活动指标之一。 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。 关节畸形(joint deformity),颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压。 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。,特殊关节表现,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作； 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限； 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限； 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,1. 类风湿结节 (rheumatoid nodules) 提示RA病情活动。 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。 3. 肺 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。 5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。 6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。 7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。,8.血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。 9.干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%患者有继发性SS。,实验室和其他检查,血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标。 C反应蛋白 (C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标。,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 临床工作中多检测IgM型RF，见于约70的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。 RF也出现在多种其他疾病，5的正常人可以出现低度的RF。,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 (anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90以上。有助于RA的早期诊断。,抗角蛋白抗体谱,名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 6078 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,类风湿关节炎的自身抗体,其他免疫学检查,免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。,关节滑液(synovial fluid) 正常关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多。 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC 2000106/L75000106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差。 类风湿结节的活检,其他辅助检查,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,关节影像,X线,ECT,肺间质病变,美国风湿病学会1987年的RA分类标准。 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。,诊断标准,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清类风湿因子含量升高。 有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨性关节炎(osteoarthritis，OA) 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE) 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状； 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能； 促进已破坏的关节骨的修复。 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。,一般性治疗,休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法,药物治疗,(一) 非甾体抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。 COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)。 种类： 非选择性COX抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等 选择性COX-2抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等 不良反应,（二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drug，DMARD) 能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。 早期、联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏。 起效较慢。,常用的DMARD种类,甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine) 来氟米特(1eflunomide) 羟氯喹(hydroxychloroquine) 金制剂(gold salts) 青霉胺(penicillamine) 雷公藤总苷(tripterygium glycosides) 硫唑嘌呤(azathioprine) 环孢素(ciclosporin) 肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂,（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。 不良反应。 (四)实验性治疗,外科疗法： 滑膜切除术、人工关节置换术。 其他治疗： 包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。,预 后,影响预后的因素： 疾病的自然病程规律。 治疗的早晚和治疗方案的合理性。 死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。,系统性红斑狼疮 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE),1、掌握SLE的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。 2、了解SLE病因、发病机制和病理特点。 3、了解SLE的免疫学检查项目。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,SLE是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病。 SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体。 以病情缓解和急性发作交替为特点。 SLE多见于女性，好发于2040岁的育龄女性。 我国的患病率为1/1000。,概 述,确切病因未明，与多种因素有关。 1.遗传： 部分患者亲属中SLE的发病率高。 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗 体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等。 2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等。 3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9。,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,2019/8/25,44,可编辑,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。 受损器官的特征性改变 1、苏木紫小体； 2、“洋葱皮样”病变。,WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型： 正常或轻微病变型（I型）； 系膜病变型（II型）； 局灶增殖型（III型）； 弥漫增殖型（IV型）； 膜性病变型（V型）； 肾小球硬化型（VI型）。,临床表现,一、全身症状：发热最常见；疲倦、体重下降等。 二、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹。 颊部蝶形红斑，最具特征性； 盘状红斑 指掌部或甲周红斑,光过敏(photosensitivity) 网状青斑（livedo reticularis） 口腔无痛性溃疡(oral ulcers) 脱发（alopecia） 雷诺现象(raynauds phenomenon),与SLE相关的特殊皮肤类型： 亚急性皮肤型红斑狼疮 (subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留癍痕。 深层脂膜炎型 (panniculitislupus profundus) 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节。,三、浆膜炎：中小量胸腔积液、心包积液。 四、肌肉骨骼 关节痛是常见症状，伴红肿和畸形者少见。少数股骨头坏死。 肌痛，肌炎。 五、狼疮肾炎（lupus nephritis, LN) 约75患者有LN的临床表现，出现尿异常、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型。,六、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变等。可有气促、心前区不适、心律失常，甚至发生心力衰竭导致死亡。 七、肺 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变 肺动脉高压,八、神经系统 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活动。病变累及脑表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。 脊髓、周围神经均可受累。,九、消化系统 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。 约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约40患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。,十、血液系统 贫血见于约60%的活动期SLE，10%属自身免疫性溶血性贫血。（Coombs试验阳性） 40%患者白细胞减少（抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性），约20%患者有血小板减少（抗血小板抗体阳性）。 约20%患者有轻中度淋巴结肿大，病理检查示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。 约15%患者有脾大。 十一、眼：约15%患者有视网膜血管炎；另外血管炎可累及视神经。,抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS),临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。 APS出现在SLE者为继发性APS。,干燥综合征 （Sjgrens syndrome, SS）,SS是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性两类。 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）。,实验室和其他检查,血常规异常代表血液系统损害。 尿常规异常代表肾脏受损情况，可出现血尿、蛋白尿、管型尿等。 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐。 血沉增快表示疾病控制尚不满意。,（一）抗核抗体谱 1抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA） ANA是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。它的特异性低，其阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。 2抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期。,自身抗体,3. ENA抗体 （1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99， 敏感性25。它的阳性不代表疾病活动性。 （2）抗RNP抗体：阳性率40。 （3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲。 （4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同。 （5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或 其他重要内脏的损害。,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等。 （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。 抗神经原抗体多见于NP狼疮。 （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA。,补 体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测。 C3下降是SLE活动的指标之一。 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。,病理检查,一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带。 SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性。,狼疮带试验阳性,二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害。 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,多 浆 膜 腔 积 液,1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SLE，其特异性为98，敏感性为97%。,诊断标准,SLE分类标准 （美国风湿学会1982年）,SLE病情的判断,疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估。 疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度。伴心、脑、肾等主要脏器 受累，发生自身免疫性溶血或血小板减少伴出血倾向时表明 病变严重。 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重。,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别。,治 疗,早期诊断、早期治疗。 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。 治疗需个体化。,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪； 急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作； 避免诱发因素和刺激 避免使用可诱发狼疮的药物，避免强阳光曝晒和紫外线照射，生育期妇女注意避孕，及早发现和治疗感染。,一般治疗,糖皮质激素（glucocorticoid,GC）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用。 对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日1mg/kg，晨起 顿服。若病情好转，继续至4 8周，然后逐渐减量，每12 周减10。 泼尼松减至小剂量时(每日0.5mg/kg)，减量应更慢。 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，即用甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着使用大剂量泼尼松如上述。,不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测。 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。,免疫抑制剂,对较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量。 应监测免疫抑制剂的不良反应。,（一）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每2周4周冲击1次，冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。 CTX的不良反应，如胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3109L时，暂停使用。,（二）硫唑嘌呤（azathioprine） 疗效不及CTX好，适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。剂量为每日口服2mgkg。 （三）环孢素（cyclosporin） 如果大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环胞素，每日5mgkg，分2次服，服用3个月，以后逐渐减量至每日3mgkg维持治疗，注意肝、肾损害。,（四）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。 （五）羟氯喹(hydroxychloroquine) 对皮疹、关节痛及轻型患者有效。久服后可能对视力有 一定影响。 （六）雷公藤总苷(tripterygium Glycosides) 对SLE有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性。,静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。 一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天为一疗程。,大剂量丙种球蛋白,轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟