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慢性肾功能不全的护理,主要内容,1.概述,一、概述,泌尿系统的组成 肾脏和输尿管 称为上尿路 膀胱和尿道 称为下尿路,肾脏的位置,肾脏为实质性器官、左右各一 肾脏位于后腹膜 右肾略低于左肾 其上方为肾上腺 肾脏外由脂肪囊包绕,尿量,1.正常人24H尿量：1000-2000ml 2.多尿 ：尿量2500ml/d 3.少尿：尿量400ml/d 4.无尿：尿量100ml/d 5.夜尿多：夜间尿量持续750ml,肾脏的功能,排出体内代谢产物、药物和毒物； 调节水、电解质和酸碱平衡。,1.泌尿功能,分泌：生成肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素； 灭活：胃泌素、PTH等。,2.内分泌功能,（一）生成尿液，清除体内废物 1.肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3.肾小管分泌和排泄作用：H等 4.排除体内废物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代谢产物，尿素则有部分被重吸收。在人体代谢中还可产生一些有机离子，主要从肾小管分泌后，从肾脏排出。,（二）调节水、电解质平衡 1.Na 、Cl 、水的重吸收：肾小管 2.Ca2 、P的重吸收：肾小管 3.K的重吸收：近曲小管（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收） 4. K的排泌：远曲小管 （三）调节酸碱平衡 1.HCO3的主动重吸收：近曲小管（ 90 ） 2.H的排泌：远曲小管、髓袢 3.NH4 的排泌：髓袢,（四）内分泌功能 1.25羟D31,25(OH)2D3（活性VitD3） 主要生理作用：促进肠道对钙、磷的吸收。促进骨中钙、磷吸收及骨盐沉积。 促红细胞生成素（EPO） 90来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。约10在肝、脾等产生。主要是促进骨髓造血。,二、泌尿系统疾病病人 常见症状体征的护理,肾源性水肿：肾炎性水肿、肾病性水肿 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛 尿异常：尿量异常、蛋白尿、血尿 高血压 肾区痛,肾病性水肿：大量蛋白尿-血浆蛋白减少-血浆胶体渗透压降低-下肢开始-全身性、体位性-凹陷性,是肾小球疾病最常见的症状,肾炎性水肿：肾小球 滤过率下降-水钠潴 留-水肿从颜面开始- 全身-指压凹陷不明显,尿路刺激征,由膀胱受到炎症或理化因素 引起的尿频、尿急、尿痛和 排尿不尽感。常见于尿路感 染，也可见于泌尿系结石、 结核、肿瘤、前列腺炎。,1.休息：平卧位增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留，依据病情的不同可分休息为主，休息与活动交替。 2.饮食指导：限制水盐摄入,尤以少盐饮食，以2-3g/d。液体：液体入量视水肿程度及尿量而定。蛋白质：给予优质蛋白饮食。热量：每天摄入的热量不应低于30kcal/(kg.d)。 3.病情观察：尿量、体重、水肿情况、监测生命体征，尤其是血压的变化。 4.药物护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。 5.水肿部位皮肤的护理及指导。,1.休息：急性发作期应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。保持心情愉快，因过分紧张可加重尿频。指导病人从事一些感兴趣的活动。 2.增加水分的摄入：在无禁忌症的情形下，应尽量多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路，减少细菌在尿路停留的目的。 3.保持皮肤黏膜的清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会。 4.缓解疼痛：指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。 5.药物护理：遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠，注意药物的疗效及不良反应。碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。,肾功能不全 (renal insufficiency),各种 病因,肾泌尿障碍 内分泌障碍,症状 体征,水肿，高血压，少尿，多尿，尿路刺激症状，肾区钝痛及肾绞痛，血尿，蛋白尿。,三、肾功能衰竭,急性肾功能衰竭：（ARF）少尿期、多尿期、恢复期 慢性肾功能衰竭：（简称慢性肾衰，CRF）是指 各种原因引起的肾实质进行性损害， 致使肾脏不能维持基本功能而出 现的代谢产物潴留、水电解质和酸 碱平衡失调为主要表现的一种临床 综合征。,1.急性肾功能衰竭 少尿与无尿可分为：肾前性、肾性、肾后性,休克、严重腹水、心衰等引起的肾血流灌注不足导致的肾小球滤过率,急性肾小球肾炎，CRF,尿路结石、肿瘤压迫,2.慢性肾衰竭分期,3.慢性肾衰竭的病因及发病机制,.病因：各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致CRF. 国外：依次为糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等 我国：依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、 梗阻性肾病等。 .本病的发病机制尚未完全明了，主要有以下几种学说： 1.慢性肾衰竭进行性恶化的发生机制： 健存肾单位学说。矫枉失衡学说。 肾小球高压力、高灌注和高滤过学说。肾小管高代谢学说。 其他：CRF的发生与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子 和多肽生长因子等亦有密切关系。 2.尿毒症各种症状的发生机制：可能与水电解质、酸碱平衡失调、尿毒症 毒素、肾的内分泌功能障碍有关。,3. 临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调,3. 临床表现,2.各系统症状体征,23,可编辑,心血管系统,高血压：约80%以上的尿毒症病人有高血压,可有头痛、头晕，易伴发心脑并发症,与水钠潴留，外周阻力增高有关。,尿毒症性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出现 心包积液，这是尿毒症毒素包括中分子毒素体内大 量蓄积所致，严重者有心包填塞。,尿毒症性心肌病：表现为心肌肥厚，心脏扩大 等，与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。,心力衰竭：与一般心力衰竭表现相同，主要 与水、钠潴留，高血压，贫血等有关。,血液系统,贫血：多为正色素型贫血，贫血程度与肾功能下降程度呈正比，主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少、铁摄入不足、各种原因的急慢性失血及红细胞寿命缩短。,出血倾向：表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，与血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。,白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染。,肠道因细菌将尿素酶分解后毒素刺激引起 小肠炎、结肠炎而有腹痛、腹泻甚至便血,消化系统的症状,口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血,胃部不适，如恶心、呕吐、厌食,是尿毒症最早和最常见的症状， 可累计消化道各部位,若发生酸中毒可表现为深而长的呼吸,呼吸系统的症状,可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等,神经肌肉系统,中枢神经病变：尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等,外周神经病变多见于晚期病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失,终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等,内分泌失调,可出现多种内分泌功能紊乱。,升高：如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平等。,降低：促甲状腺素、睾丸素及皮质醇，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍,治疗要点,1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2.延缓CRF的发展 饮食治疗：给予低蛋白饮食时应考虑个体化，并密切监测营养指标，以避免发生营养不良。 应用必需氨基酸 控制高血压和（或）肾小球内高压力：首选药物为血管紧张素受体拮抗剂。 其他西药治疗：有高尿酸血症伴有痛风时，可给予别嘌醇口服 中医药治疗：在西药治疗基础上，进行中医辩证施治，有一定疗效。,3.并发症的治疗 水、电解质和酸碱平衡失衡 钠、水平衡失调：有水肿者，应限制盐水的摄入。 高钾血症：定期监测血钾。血透是治疗高血钾症最有效地治疗方法。 代谢性酸中毒：积极纠酸。 钙、磷代谢失调：Ca P正常：给予补钙 Cap正常 PTH：给 予骨化三醇治疗 P：降磷,心血管系统和呼吸系统并发症 高血压 尿毒症心包炎 心力衰竭 尿毒症肺炎,贫血 感染 神经-精神和肌肉系统症状 其他：皮肤瘙痒、糖尿病肾病胰岛素的调整等,4.替代治疗 透析疗法 血液透析 腹膜透析：最常见的并发症是腹膜炎 肾移植,患病及治疗经过 目前病情与一般状况 心理社会状况,血、尿常规检查结果，有无RBC计数减少，Hb浓度 降低，Scr、Ur、UA升高的程度，E5AD的变化 肾影像学检查的结果,精神意识状况，生命体征，有无贫血面容有无水 肿，有无胸腔、心包积液，有无心率增快、肺部 湿罗音、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的征象等,护理评估,常见的护理诊断,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关 2.潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调 3有皮肤完整性受损的危险 4活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 5有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关,护理措施,护理措施,一、营养失调：低于机体需要量 （一）饮食护理蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整，一般采用低蛋白饮食，但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物性蛋白质的摄取。高热量，每日不少于126J/kg体重。补充维生素。饮水量应视具体情况而定，尿量在每日1000ml以上。又无水肿者不应限水。钠盐不必过分限制，因储钠功能减退，尿中有钠盐丢失。少尿者应严格限制含磷含钾的食物。 （二）必需氨基酸疗法口服或静脉点滴必需氨基酸液。凡用该法应忌食含非必需氨基酸丰富的食物，并进食低量优质蛋白（每日0.3g/kg体重），以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，从而达到降低血尿素氮的目的。 （三）改善病人食欲：如适当增加活动量，提供色、香、味俱全的食物。,2.纠正水、电解质平衡失调 （一）脱水和低钠血症，尿毒症病人容易发生脱水和低钠血症，特别是长期食欲不振，呕吐和腹泻者，更是如此，一旦发生，应及时补充。但要注意对水、钠耐受的特点，补充不应过量，以免引起高钠血症和水中毒。 （二）低钾血症和高钾血症尿毒症病人的血钾一般处在正常的低值，但使用利尿剂后，则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸橼酸钾补充，只有在紧急情况下，才需要静脉滴注补钾，无尿或使用保钾利尿剂后，则可引起高钾血症。 （三）低钙血症和高磷血症口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可以使低血钙改善。当发生低钙搐搦时，应静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020ml，加以纠正。口服4%氢氧化铝凝胶1530ml，每日34次，可抑制磷从肠道吸收使血磷降低。维生素D（特别是活性高的1,25(OH)2D3）可帮助提高血钙水平和改善肾性骨营养不良症。,3.有皮肤完整性受损的危险 （一）评估皮肤情况:颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，检查受压部位有无发红、水泡、感染、脱屑及尿素霜等。 （二）皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥，应以温和的肥皂和沐浴液进行皮肤清洁。 （三）水肿的护理：有病人有水肿，应指导病人抬高水肿的部位，且每2小