课件：诊断学发热胡明.ppt

1,发热fever,首都医科大学潞河教学医院 内科教研室 胡明,2,教学大纲,3,教学内容,1.讲述正常体温与生理变异 2.介绍发热的发生机制 3.讲述发热的病因与分类 4.重点讲述发热的临床表现 5.重点讲述热型及临床意义 6.介绍发热的伴随症状及问诊要点,4,病例,23岁，女性，持续发热4天（T39)，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛 右下肺闻湿罗音 WBC计数15.310 9/L，胸片：右下肺大片状渗出性改变 1.患者有哪些症状？ 2.症状有何特点？ 3.为什么会出现这些症状？,5,发热（fever）-定义,当机体在致热原作用下或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,6,发热（fever）-正常体温,正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 正常体温 口温36.337.2 腋温3637 肛温36.537.7,恒温箱,7,正常体温与生理变异,正常人体温 36.037.0 正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体在不同的状态下体温亦略有波动。,8,正常体温与生理变异,在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过1。 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。 高温环境下体温也可稍升高。,9,发生机制,人体的产热和散热保持动态平衡 36.037.0,致热源,非致热源,产热增加 散热减少,体温升高,10,1.致热源性发热的发病机制,11,发生机制,2非致热源性发热 常见于以下几种情况： (1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等 (2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等 (3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等,12,体温升高,生理性 剧烈运动,病理性,发热（调节性体温升高）,过热（被动性体温升高）,月经前期,心理性应激,有致热原,无致热原,发热发生机制小结,外源性致热源,内源性致热源,13,病因与分类,发热的病因很多，临床上可分为：两大类 感染性发热 infective fever 非感染性发热 noninfective fever 以感染性多见,14,感染性发热,各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染 不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热,15,非感染性发热,血液病 结缔组织疾病 变态反应性疾病 内分泌代谢疾病 血栓及栓塞疾病 颅内疾病 皮肤病变 恶性肿瘤 物理机化学损伤 自主神经功能紊乱,16,非感染性发热,1.血液病： 如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等 2.结缔组织疾病： 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、内风湿关节炎和结节性多动脉炎等,17,非感染性发热,3.变态反应性疾病： 如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等 4.内分泌代谢疾病： 如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等,18,非感染性发热,5.血栓及栓塞疾病： 心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死等，通常为吸收热 6.颅内疾病： 如脑出血、脑震荡，脑挫伤等，为中枢性发热，癫痫持续状态可引起发热，为产热过多,19,非感染性发热,7.皮肤病变： 如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热 8.恶性肿瘤： 各种恶性肿瘤均有可能引起发热 9.物理机化学损伤： 如中暑、大手术后、骨折、内出血、大血肿、大面积烧伤及重度安眠药中毒等,20,非感染性发热,10.自主神经功能紊乱：常见的功能性低热 原发性低热 感染后低热 夏季低热 生理性低热,21,常见的功能性低热有,原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常 低热可持续数月甚至数年之久 热型较规则 体温波动范围较小 多在0.5以内 感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈 此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别,22,常见的功能性低热有,夏季低热： 低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈 多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生 生理性低热： 如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热 月经前及妊娠初期也可有低热现象,23,发热的临床表现,1.发热的分度 2.发热的临床过程及特点,24,发热的分度,按发热的高低可分为： 低热 37.3 -38 中等度发热 38.1 -39 高热 39.1 -41 超高热 41 以上,25,发热的临床过程及特点,体温上升期 高热期 体温下降期,26,发热的临床过程及特点,1体温上升期： 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象 皮肤苍白，浅层血流减少，伴有皮肤温度下降 畏寒 发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加 该期产热大于散热使体温上升,27,发热的临床过程及特点,体温上升有两种方式： (1)骤升型： 体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等 (2)缓升型： 体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热,28,发热的临床过程及特点,2高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异 体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失 皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多 使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡,29,发热的临床过程及特点,3.体温下降期 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失 体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平 此期表现为出汗多，皮肤潮湿,30,发热的临床过程及特点,体温下降有两种方式： (1)骤降： 指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等 (2)渐降： 指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等,31,发热的临床过程及特点小结,疲乏无力 肌肉酸痛 皮肤苍白 畏寒 寒战,寒战消失 皮肤发红 皮肤灼热 呼吸加快加深 开始出汗,大汗 皮肤潮湿,32,热型及临床意义,体温图-热型(fever-type) 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型 不同的病因所致发热的热型也常不同,33,34,热型及临床意义,临床上常见的热型有以下几种：,稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热,2019/8/26,35,可编辑,36,热型及临床意义,37,热型及临床意义,1.稽留热cotinued fever： 体温维持在39-40以上高水平达数天或数周 24小时波动不超过1 常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期,38,热型及临床意义,39,热型及临床意义,2.弛张热remittent fever：又称败血症热型 体温在39以上 波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上 常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等,40,热型及临床意义,41,热型及临床意义,3.间歇热intermittent fever： 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平 无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾、急性肾盂肾炎等,42,热型及临床意义,43,热型及临床意义,4.波状热undulant fever: 体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次 见于布氏杆菌病,44,热型及临床意义,45,热型及临床意义,5.回归热recurrent fever: 体温急剧上升至 39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次 见于回归热、霍奇金病,46,热型及临床意义,47,热型及临床意义,6、不规则热irregular fever: 发热的体温曲线无一定规律 可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,48,热型及临床意义,不同的发热性疾病各具有相应的热型 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,49,热型及临床意义,必须注意 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型 热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型,50,发热的伴随症状,51,发热的伴随症状,1寒战 常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等 2结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等,52,发热的伴随症状,3单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等 4淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等,53,发热的伴随症状,5肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等 6皮肤黏膜出血 可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等,54,发热的伴随症状,7关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等 8皮疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等,55,发热的伴随症状,9昏迷： (1)先发热后昏迷常见于 流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑 (2)先昏迷后发热见于 脑出血、巴比妥类药物中毒,56,问诊要点,1起病情况 起病时间、季节 起病情况(缓急) 2发热的特点 病程、程度(热度高低) 频度(间歇性或持续性)、热型 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗,57,问诊要点,3.发热的病因和诱因 4.发热的发展和演变 5.发热的伴随症状：应包括多系统症状询问 是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 腹痛、恶心、呕吐、腹泻 尿频、尿急、尿痛 皮疹、出血 头痛、肌肉关节痛等,58,问诊要点,6.发热的诊治经过 药物、剂量、疗效 7.病程中的一般情况 如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况,59,问诊要点,8.流行病学史 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等,60,诊断与鉴别诊断-病例讨论（1）,23岁，女性，持续发热4天（T39)，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛 右下肺闻湿罗音 WBC计数15.310 9/L，胸片：右下肺大片状渗出性改变,61,诊断与鉴别诊断,1.患者有哪些症状？ 2.症状有何特点？ 3.为什么会出现这些症状？ 诊断： 大叶性肺炎 进一步思考 1发热的病因 2热型和它的临床意义,62,诊断与鉴别诊断-病例讨论（2）,患者，女，42岁，因突发意识障碍抽搐3小时，伴发热2小时入院 3小时前患者无明显诱因突发意识障碍摔倒，继而全身抽搐，口吐白沫，约10分钟后停止，被人扶起后意识恢复，后又出现多次抽搐发作，2小时前伴发发热，体温最高38.7C，家人送入院。家人述发病前患者未诉不适 查体：患者被平车推入，平躺，昏睡状态，大小便失禁，体温38.3C,63,诊断与鉴别诊断-病例讨论（2）,该患者发热的原因是什么？ 是感染性发热还是非感染性发热？ 发热的伴随症状是什么？,64,诊断与鉴别诊断-病例讨论（3）,男，26岁，江西人。北京某大学学生。2012年寒假后返京途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，全身无皮疹，中上腹压痛，伴反跳痛，膀胱充盈，余无特殊 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高,65,诊断与鉴别诊断-病例讨论（