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姑息医学简介 Palliative Medicine,四川大学华西医院血液科 常红,内容,姑息医学简介 实现姑息医疗照护的团队 姑息医疗照护的内容 心理照护 抑郁处理、疼痛控制、厌食与恶病质处理 开展工作的设想,癌症的现状,中国每年癌症发病人数180万，每年死于癌症人数130万。 1999年美国122万新病例被诊为癌症。 全世界每年新发生1000万例癌症。 全球每天至少有400万人遭受癌痛。 根据目前情况，WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点。 并认为姑息治疗在多数常见肿瘤中占重要地位。,WHO四项工作重点和几种常见肿瘤,肿瘤 预防 早期诊断 根治治疗 姑息处理 肺癌 + - - + 胃癌 + - - + 乳癌 - + + + 大肠癌 + + + + 宫颈癌 + + + + 肝癌 + - - +,名言,人们常说，死亡并不可怕，而濒死才是最可怕的。 Henry Fielding Amelia 患者的观念，痛苦不能治愈，只能忍受。 Sobell House Oxford,名言（续）,那些虚弱患者的意识中已没有激情，只有对死亡的恐惧。但死亡也不是极端可怕的，当有许多人在关心他时既可战胜恐惧。 Francis Vacon of Death,姑息医学定义,姑息医学是对那些患了绝症，对治疗已无反应的患者及家属进行全面的综合治疗和照护。姑息医学的目标是尽力帮助终末期病人和家属获得最好的生存质量。以镇痛、控制其他症状，减轻精神心理创伤，帮助病人解决生存期间的某些社会问题实现这一目标。 The World Health Organization 1990,姑息医学定义（续）,癌症医疗资源分配现状 推荐发达国家的癌症医疗资源分配 推荐发展中国家的癌症医疗资源分配,抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护,姑息医学定义及范围,临终关怀,抗癌治疗,姑息医学,居丧支持,死亡,诊断,Twycross RG.Introducing Palliative Care,1999,姑息医学的三个基本要素,缓解症状,联合工作和工作关系,社会心理支持,多功能的团队队员,医生,为濒死患者及家属改善生存质量，缓解疼痛及其他症状。 有时治愈患者 经常缓解症状 总是使患者舒服,护士,从关注躯体照护细节开始 沐浴 异味的控制 压迫部位 饮食 液体摄入 大小便护理 口腔护理,社会工作者,核心任务是关注患者及家属在死亡前后面临的社会和精神心理问题，评估和干预。 姑息医疗团队制定的非医疗的社会目标。 患者，家属，姑息医疗专业人员所期待的事物。（宣传策划，管理支持，顾问咨询，健康教育）,牧师,聆听（痛苦，愤怒，当前需求） 追忆过去（负罪感，羞辱感） 处理忏悔 对生命中的爱/价值的感激 对既将发生的事做好准备（希望，死亡的神秘感）,辅助人员,体疗师：恢复患者的活动力 工疗师：恢复患者尚存的功能 药师：提出最佳药物配方，预测副作用。 义工：公众和社区服务。,姑息医学的四个核心原则,姑息医学的四个核心原则： 自主权（尊重患者的人格） 不作恶（向好的方面做，作善事） 仁慈（最小的伤害） 公正（资源的公平使用）,姑息医学的伦理学思考,坦诚和尊重： 既不对患者说谎，又要避免盲目的坦白。 双项承诺：维护生命，缓解痛苦。接受最终不可避免的死亡，对死亡提供舒服。 权衡治疗的潜在受益与潜在的负担。 权衡个体的需求与社会的资源。,全球癌症姑息医学的现状,最早起源于英国19世纪，慈善行为。 1976年在伦敦创建了第一家姑息医院。 1993年出版了Oxford教科书,英国、加拿大学者编写。 在欧美，以社区和家庭为主；在亚洲，以医疗机构为主。,姑息医疗照护的内容,精神心理问题和心理照护 疼痛处理 厌食与恶病质 呼吸困难 恶心呕吐 肠梗阻 生命末期抑郁 终末期谵妄，意识模糊，激越 终末期镇静,2019/8/30,21,可编辑,心理照护,以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖。 不要放弃，让病人有生 的希望。 沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有限 的生命里作有益的事情。 尊重病人的主观感受和交流的愿望。注意评估和处理抑郁和焦虑。 尽可能满足病人的宿愿。,病情告知,得知坏消息病人经历的心理过程： Denial Anger Bargaining Depression Acceptance,死亡教育,敬畏和尊重生命，珍惜现在，作好自我。 生于忧患，苦难死亡是生命的一部分，运用积极的方法去面对。 生死尊严。活的充实，死的尊严。优生优逝。 死亡的意义。 东西方文化差异。,名言,您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世界。 St.Christopher Hospice London,England 姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑息医学也是如此重要。 Robert Twycross,Ohio September 1998,癌症疼痛的处理,癌症疼痛研究的现状 我国癌症止痛的发展 癌症疼痛的分类、分级 三阶梯止痛疗法,癌症疼痛研究的现状,1982年WHO癌痛治疗专家委员会 1986年出版Cancer Pain Relief提出到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛” 的目标。 1994年美国、1996年欧洲、1997年英国均出版专著 使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解。,275例晚癌患者症状发生率,WHO癌痛病因分类,三阶梯止痛疗法,非阿片类药,奈普生(0.25 bid) 布洛芬(0.6 bid) 消炎痛(25mg tid) 莫比可(7.5mg qd) 百乐来 ( 0.4 bid ) 瑞力芬(1.0 qn) 万络(25mg qd) 西乐葆（200mg bid),弱阿片类药,可待因（0.3 bid)曲马多（0.1 bid) 双克因 奇曼丁,强阿片类药,吗啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼 吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始剂量：重度疼痛10mg 15mg q4h +5-10mg q2h prn(短效）30mg q12h(缓释片）+10mg q4h prn(短效）。中度疼痛；以上剂量减半。初次用药后24小时评估计算总量，为次日按时给药量。,吗啡副反应,开始用药可恶心呕吐头晕，可对症处理，灭吐灵或氟哌啶醇5-10mg im. 长期使用可便秘，缓泻剂可以缓解。如发生呼吸抑制R8/min,纳络酮0.2-0.4mg iv,1-2min起效，必要时，2-3min重复。或纳络酮2mg+N.S500ml ivgtt 停药宜逐渐减量，每2天减原量的25%直至30-60mg/d,再停用。,强阿片类药,杜冷丁：适宜急性疼痛！慢性疼痛及癌痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的1/8，代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒作用，容易积聚而产生神经中毒症状。,三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 经口服用药 按时给药 个体化原则 监测的原则,疼痛评估,目前国际上评估疼痛多采用数字分级法。 轻度（1级）：疼痛可忍受，睡眠不受影响。 中度（2级）：疼痛明显，睡眠受到影响。 重度（3级）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰。伴有心烦出汗等植物神经紊乱或被动体位。,厌食与恶病质,恶病质是严重的体重丢失，10% 一半以上的晚癌患者伴有恶病质。 病因：副癌综合症 消化道症状 与治疗相关 外界因素 其他,厌食与恶病质的处理,治疗潜在可逆转病因：抑郁 焦虑 便秘 恶心 呕吐 口腔疼痛 吞咽困难。 纳差 早饱 胃轻瘫 试用灭吐灵10-20mg im或胃动力药 甲孕酮 160mg qd 和/或地米10mg qd. 沙利度胺 100mg