课件：年月护理查房.ppt

2011年3月护理查房,14床 张炳青, 一般情况 14床 张炳青 女 69岁 诊断为食管癌 患者因进食哽噎感5月余,于3月18日入院. 患者去年十月份在无明显诱因下出现进食哽噎感,并进行性加重,进食软食时稍有哽噎症状,伴有反酸,烧心及嗳气 ,进食后加重.我院胃镜检查示:食管中段磷癌.为求进一步治疗入住我科.入院查体:神清,呼吸平稳.T:36.4 P:80 R20 BP:110/70.,治疗情况： 患者于3月22日在全麻下行食管中段癌根治术.手术顺利.术后安返病房.术后予胃肠减压,胸腔闭式引流及保留导尿.予补液,止血,抗感染,雾化吸入等对症治疗.现患者一般情况尚可.无发热,腹痛,腹胀等不适. 3月27日停胸腔闭式引流及保留导尿.,相关知识： 食管癌(中医:噎膈)是一种常见的消化道癌肿,其发病率和死亡率各国差异很大,我国是世界上食管癌高发地区之一,男性多于女性.发病年龄多在40岁以上. 中医辨证:脾实健运,痰湿内停,痰气互结,交阻食道,上下不通故称噎膈.证属:痰气阻隔型.治则:活血化瘀,破血消和,软坚消结. 病因: 化学因素：亚硝胺类化合物 生物因素：真菌的致癌作用 嗜好烟、酒，过烫和过硬饮食口腔不洁、 炎症或创伤 微量元素钼、锌、铁的缺乏 某些维生素缺乏 遗传易感因素,髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色.50%-60% 缩窄型 (硬化型)：环形生长，较早出现阻塞.5%-10%,食管癌病理分型,蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状.15%-20% 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻.10%,食管癌病理分型,临床表现: (一）症状 1.早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期 进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶病质。 （二）体征 锁骨上淋巴结转移， 肝肿块，胸水、腹水。,相关图片,护理诊断 1.营养失调(低于机体需要量) 与进食减少和癌肿消耗有关 2.体液不足 与进食困难,摄入不足有关 3.焦虑 对疾病的进展,术后能否正常进食表示担忧 4.组织灌注量的改变 与手术失血有关 5.有感染的危险 与食物返流,手术污染有关 6.口腔黏膜受损 与食物返流,术后一段时间内不能进食有关 7.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄、水电解质紊乱,护理目标 1.生命体征保持平稳，维持呼吸道通畅 2.保持水，电解质平衡 3.改善营养和全身状况 4.病人和家属心态平稳，接受其诊断与治疗 5.减少口腔黏膜损害 6.恢复正常饮食,学会各种饮食疗法 7.预防或及时处理并发症,2019/8/30,11,可编辑,护理措施 一.术前护理 1.心理护理：病人被确诊为食管癌表现为焦虑,甚至惊恐,考虑的问题是如何解决进食.首先应使病人和家属情绪稳定,能够面对现实,并增强战胜疾病的信心,解说手术治疗的意义,效果及成功病例,使其接受手术治疗. 2.呼吸道准备:术前要求病人戒烟并应用抗生素,支气管扩张剂,改善肺功能.教会病人深呼吸,有效咳嗽,排痰, 床上排便等活动,并且每天坚持练习. 3.胃肠道准备:术前一天番泻叶泡饮准备肠道,术前12小时禁食,6小时禁饮,30分钟注射阿托品,减少口腔分泌物.应用镇静剂使病人免于过度紧张.,二.术后护理 1 体位：术后去枕平卧6h，6h后半卧位，以利呼吸及胸腔引流,及时排出胸腔内的积液,积气,促使肺复张. 2 观察生命体征：术后6h严密观察生命体征，尤其注意体温,呼吸,心律,血压的变化，做好记录,及时发现感染征兆。 3.呼吸道护理:(1)密切观察呼吸形态,频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆.(2)术后第一天每12小时鼓励病人深呼吸促使肺膨胀,予雾化吸入指导有效咳嗽咳痰,协助拍背.,4.引流管护理: (1)胃肠减压的护理：术后留置胃肠减压管,目的是减轻腹胀以及残胃胀气对吻合口的影响.术后胃管应妥善固定,防止脱出,保持持续减压. 严密观察引流量性状,气味并准确记录.术后612小时胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液,以后引流颜色逐渐变淡.若引出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁,血压下降,脉搏增快,尿量减少等应考虑为吻合口出血,需立即通知医生并配合处理. 经常挤压胃管勿使管腔堵塞. 胃管脱出后不应在盲目插入,以免戳穿吻合口吻合部位,造成吻合口瘘,待肛门排气后去除. 禁食期间,给予口腔护理,保持口腔清洁. (2)密切观察胸腔引流量及性质:食管癌术后引流量在500ml/24小时左右.若术后引流量每小时超过200ml,连续3小时以上,并且有血压下降,心率增快,烦躁不安等血容量不足的表现,考虑有活动性出血,若术后三天引流液仍量多且呈咖啡色或黄绿色浑浊样,脓性有臭味,则证明已发生吻合口瘘,若呈淡红色每日在1000ml左右,则有胸导管损伤的可能,应及时向值班医师汇报,采取相应措施,明确诊断,予以处理.,(3)留置尿管的护理：妥善固定引流袋，用别针固定在床单上。保持引流通畅，防止扭曲、受压。防止逆行感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口2次，每日定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合。观察、记录尿液颜色及量。5.饮食护理 术后吻合口处于充血水肿期需禁饮禁食,禁食期间持续胃肠减压,注意静脉补充营养,待肛门排气,胃肠减压引流量减少后,拔除胃管,停止胃肠减压24小时后病人无呼吸困难,胸痛时可开始进食,先试饮少量水,若无不适,再开始进流食,每次待流食进入胃内后再饮第二口,避免增加吻合口张力.如无不适可进半流食,病人仍无不适可进普食,指导病人短期内仍要遵守少食多餐的原则,细嚼慢咽防止进食过多,速度过快,避免坚硬食物,大块食物咽下,以免导致晚期吻合口瘘,食管癌术后出现胃液返流者较多,病人可有反酸呕吐症状.嘱病人饭后不要立即平卧,最好室外散步片刻,睡眠时床头抬高.,6.严密观察病情 吻合口瘘一般多发生在术后5-10日,注意观察病人有无呼吸困难,胸腔积液和全身中毒症状如高热,寒战,甚至休克等. 7.协助生活护理 保持病室空气流通温度适宜,保持床单位干净整洁.鼓励病人早期活动,促进肺复张和肺功能的恢复,有利于胸腔引流,促进肠蠕动的恢复,减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成,加强与患者沟通及术后的健康宣教振奋患者精神.,护理评价 1.患者生命体征平稳 2.病人呼吸道通畅 3.无水,电解质失衡 4.病人恢复正常进食,营养不良得到改善 5.病人及家属获得心理支持并接受其诊断与治疗 6.围手术期口腔黏膜完整. 7.无术后并发症,健康教育 1. 少量多餐,由稀到干,逐渐增加食量,并注意进食后的反应 2.避免进食刺激性食物与碳酸饮料,避免