课件：十七课急性肾衰竭ARF.ppt

急性肾衰竭 Acute Renal Failure(ARF),北京大学第一医院 肾内科 师素芳,临床综合征,急性肾衰竭（ARF）,概述(introduction to ARF) 急性肾小管坏死(acute tubular necrosis),概述(introduction to ARF),流行病学状况(Epidemiology of ARF) 定义和分层(Definition and staging of ARF) 病因分类(Classification of ARF) 诊断思路及方法(Differential diagnosis) 预防与治疗原则(Treatment principle),概述(introduction to ARF),流行病学状况(Epidemiology of ARF) 定义和分层(Definition and staging of ARF) 病因分类(Classification of ARF) 诊断思路及方法(Differential diagnosis) 预防与治疗原则(Treatment principle),急肾衰发生率上升,ARF占住院病人总数的百分比 （1979-2002）美国全国医院出院调查,常见病,各科均可见到 （ 内、外、 妇产科、儿科等） 在ICU患者中占 5%-30% 造血干细胞移植、心肝移植术后、艾滋病患者、严重创伤 中国ARF重要原因仍为药物、感染、脱水及肾小球疾病,住院死亡患者中ARF比例,急肾衰比例 1.5% (1979) 15.7%（2002）,概述(introduction to ARF),流行病学状况(Epidemiology of ARF) 定义和分层(Definition and staging of ARF) 病因分类(Classification of ARF) 诊断思路及方法(Differential diagnosis) 预防与治疗原则(Treatment principle),急性肾衰竭定义超出30种：没有共识,判定指标:血清肌酐(Scr) Scr上升百分比or绝对值 具体数值界定 Scr变化的时间界定 是否伴有其他界定标准（如少尿、水肿）,Acute renal injury(AKI),48小时内肾功能快速下降 或肌酐上升至少0.3mg/dL(从基础值50%) 或每小时尿量小于0.5mL/Kg持续至少6hr 排除梗阻性肾病或者脱水状态,Critical Care 2007, 11:R31,概述(introduction to ARF),流行病学状况(Epidemiology of ARF) 定义和分层(Definition and staging of ARF) 病因分类(Classification of ARF) 诊断思路及方法(Differential diagnosis) 预防与治疗原则(Treatment principle),病因分类(Classification of ARF),肾前性（Prerenal azotemia） 肾脏低灌注 肾实质性（Intrinsic ARF） 肾脏本身疾病 肾后性（Postrenal ARF） 尿路梗阻,Pre-renal,Post renal,Intrinsic renal,概述(introduction to ARF),流行病学状况(Epidemiology of ARF) 定义和分层(Definition and staging of ARF) 病因分类(Classification of ARF) 诊断思路及方法(Differential diagnosis) 预防与治疗原则(Treatment principle),ARF vs. CRF,Renal Failure,ARF,CRF,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 常无资料 B超 肾脏增大 肾脏缩小,指甲肌酐 正常 增高, 90%, 85%,血色素 少见贫血 常见贫血 参考,Renal failure,ARF,Prerenal,Intrinsic,posternal,ARF的鉴别诊断,血容量绝对/相对不足、肾血管因素 浓缩尿 BUN/Scr 20:1 补液或利尿试验,双侧尿路梗阻、 前列腺过度肥大 尿闭突发或间歇 影像学证实,Glomerular,Tubular,Intersitial,Vascular,Renal Failure,ARF,Intrinsic,Conditions associated with GN,Hypoperfution Nephrotoxins Sepsis,Analgesica Some herb,Renal vessle occlusion Cholesterol Atheroemboli,Differential diagnosis,Pre-renal,CRF,Post renal,Tubular,Acute tubular necrosis，ATN,Acute tubular necrosis，ATN,概述(introduction to ARF),流行病学状况(Epidemiology of ARF) 定义和分层(Definition and staging of ARF) 病因分类(Classification of ARF) 诊断思路及方法(Differential diagnosis) 预防与治疗原则(Treatment principle),预防与治疗原则,高危人群中ARF的一级预防,出现ARF后的早期发现及支持治疗,病因治疗,药物引起的ARF,有效血容量不足引起的ATN,老年人的良性前列腺肥大,关注尿量变化及时检测Scr,各专业医生的重视,透析治疗,肾前/肾性/肾后性,急性肾衰竭（ARF）,概述(introduction to ARF) 急性肾小管坏死(acute tubular necrosis),急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,Etiology,急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,Pathogenesis of ARF-1,急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,肾小球：无明显病变,肾小管：变性、坏死、脱落、再生、管型,急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,临床表现,典型表现 少尿期(oliguric phase) 多尿期(polyuric phase) 恢复期(recovery phase) 特殊ATN,2019/8/30,31,可编辑,oliguric phase,少尿期 一般持续5 7 天 部分病人可持续3-4周,老年病人可能更长 少尿期长的病人肾损害重,尿量减少 少尿(oliguria) 400ml/d 无尿(anuria) 100ml/d 进行性氮质血症 Scr、Urea、 Ccr,水负荷过重,低钠血症,原因 稀释性低钠 失钠性低钠 表现 脑水肿 肺水肿,高钾血症,原因 肾脏排钾减少 含钾药物、高钾食物 库血、细胞内外再分布 表现 恶心、呕吐 四肢麻木 烦躁、嗜睡,少尿期主要死因,代谢性酸中毒,原因 排出减少 产生增加 表现 恶心、呕吐 疲乏、嗜睡、粗大呼吸 重症昏迷,合并症,消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统 神经系统 内分泌系统,感染是ATN最常见的并发症（3070%） 是ATN主要死亡原因之一 常见 呼吸道 尿路 消化道 手术部位,oliguric phase,polyuric phase,尿量从少尿开始增加,甚至超过正常， 1周后血尿素氮、肌酐开始下降，通常持续1 3 周，肾功能开始恢复的标志 本期常见问题：水和电解质紊乱 脱水、低血钠/高血钠、低血钾,recovery phase,尿量恢复正常 肾小球滤过功能恢复（3-12月） 肾小管浓缩功能恢复（3-12月或更长） 少数遗留不同程度的肾功能损害,临床表现,典型表现 少尿期(oliguric phase) 多尿期(polyuric phase) 恢复期(recovery phase) 特殊ATN,非少尿型 ATN,尿量持续500mL/天 常见于 肾毒性药物的应用（以氨基糖甙类和造影剂为主） 并发症、病死率相对低 容易延误诊断,高分解型ATN,见于组织分解代谢旺盛的情况 大面积外伤 烧伤或挤压伤 大手术 严重感染高热 败血症 病情重（毒素高、中毒症状严重、神经症状突出），并发症多，甚至多脏器衰竭,高分解型ATN：诊断,急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,Renal Failure,ARF,Intrinsic,ATN,ATN Diagnosis,Phase ATN,Type,Comorbidity,肾活检指征,一般无需做肾活检 ARF原因不明 少尿期超过2周 肾功能3-6周不能恢复 考虑存在其他严重肾实质疾病,鉴别指标 肾前性 ARF ATN,ATN vs. prerenal azotemia,尿比重 1.020 500 1.3 1.1,补液试验 尿量增加 无效,尿钠(mEq/L) 40 钠排泄分数(%) 2 肾衰指数 1,Ucr/Scr 40 20,急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,AKI的治疗时机,JASN 2004; 15: 1597-1605,4118例心胸手术后的病人，30天死亡率和48h内Scr变化值（Scr）,Treatment of ATN,控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗,Management of oliguria,严密监测病情变化 营养支持（途径、能量与蛋白） 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 水平衡: 严格计算出入量、量出为入 及时发现并且处理高钾血症 纠正酸中毒（注意低钙血症） 预防和控制感染 肾脏替代治疗,Renal replacement therapy,使ARF的死亡率从20世纪40年代的90%降至今日的2030% 间歇性肾替代治疗（IRRT） IHD, IPD 连续性肾替代治疗（CRRT） CVVHD/F, CAPD,肾脏替代治疗的指征,急性肺水肿 高血钾（K+6mmoL/L） 严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/L Scr442mol/L 高分解代谢,寻找有无短期内逆转的可能性 病情不可逆转则及早透析 尽量选择经济有效的肾脏替代方式,Management of polyuria,电解质紊乱的防治 水平衡的维持 补液量 vs.尿量 治疗并发症,management of recovery phase,随访 勿用肾损伤药物,急性肾小管坏死(ATN),病因（Etiology） 发病机制（Pathogenesis） 病理特征（Pathology） 临床表现（Clinical manifestation） 诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis） 治疗（Treatment） 预后（Prognosis）,Prognosis 相关因素,临床重危病 长期预后 1/22/3 肾功能完全恢复 30%可脱离透析、但不能达正常水平 510%维持透析,