课件：单庆文腹泻病本科七版教材.ppt

腹泻病 Diarrhea,授课对象：本科 广西医科大学儿科学教研室 主讲： 单庆文,本章教学目的要求、重点、难点,1. 目的要求：熟悉小儿腹泻的病因、诊断及鉴别诊断；掌握小儿腹泻的发病机制与临床表现的关系、腹泻的治疗。 2.重点：腹泻的发病机制、临床表现、诊断及治疗。 3.难点：感染性腹泻的发病机制及不同程度、不同性质脱水的临床表现。,由多因素、多病原引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,腹泻的定义,婴幼儿腹泻易感因素,1、婴幼儿消化系统发育未成熟 （1）胃酸和消化酶分泌少、酶活力偏低 （2）水代谢旺盛 （3）组织器官不成熟 2、生长发育快，胃肠道负担重,3、机体防御功能较差 (1)胃内酸度低、胃排空快 (2)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA含量少 4、肠道菌群失调 （1）肠道正常菌群未建立或遭破坏 （2）VitK合成 5、人工喂养,一、病因,Aetiology,（一）感染性因素 1、 肠道内感染 （1）病毒感染(寒冷季节80%)：轮状病毒(rotavirus)、星状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、环曲病毒 （2）细菌感染： 大肠杆菌：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌,其它：空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒 沙门氏菌、变形杆菌、金葡菌、 难辨梭状芽孢菌 （3）真菌感染：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 （4）寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴 原虫、隐孢子虫,2、肠道外感染（中耳炎、上感、肺炎、败血症、肾盂肾炎、其它感染性疾病）,症状性腹泻： 发热、毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹消化功能紊乱 病原体（主要是病毒）同时感染肠道 3、抗生素相关性腹泻(AAD),（二）非感染因素,1、食饵性腹泻 2、过敏性腹泻 3、双糖酶(乳糖酶)缺乏或活性 4、气候因素,二、发病机制,Pathogenesis 类型： 渗透性、分泌性、渗出性、肠道功能异常性,饮食不当,食物过量 成分不当,肠腔酸度 食物发酵腐败,肠腔内渗透压,肠蠕动,渗透性腹泻,（一）非感染性腹泻机制,腺苷酸 环化酶,氯分泌,不耐热 （LT）,CAMP,抑制水、钠 氯吸收,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹泻,1.细菌毒素作用,（二）感染性腹泻机制,ATP,激活,激活,2.细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,3.病毒感染 粘膜受累，绒毛被破坏,糖脂肪吸收,双糖酶 (乳糖酶),消化吸收 面积减少,载体减少,糖类消化,渗透性腹泻,Na转运 障碍,水、电解质丧失,作用固有层细胞 改变上皮细胞完整性 形成或激活通道 旁分泌效应 直接作用ENS,轮状病毒NAP4 多功能液体分泌诱导剂,三、临床表现,Clinical Manifestation,（一）急性腹泻（病程2周） 1、轻型腹泻(饮食因素、肠道外感染引起) 胃肠道症状为主 大便次数10次/天，每次量不多 黄色或黄绿色稀水样便，带酸味 常见奶瓣、泡沫，可伴食欲、呕吐 无脱水及全身中毒症状,2、重型腹泻(1)(2)(3) (肠道内感染所致),（1）胃肠道症状 大便次数10次/天 稀水便、黏液便、脓血便 伴食欲 、常呕吐 （2）水、电解质及酸碱平衡紊乱 脱水、代酸、低钾、低钙、低镁 （3）全身中毒症状 发热、烦躁不安、精神萎靡，甚至昏迷、 休克、惊厥,不同脱水程度临床表现,临床分度 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 皮肤粘膜弹性 稍差、唇稍干 较差、唇干 最差，唇极干 眼眶及前囟 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 哭有泪 哭泪少 哭无泪、眼闭不合 尿量 略减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 无或肢稍凉 休克、皮肤发花 四肢厥冷 酸中毒 无 轻中度 中重度 丢失体重 5以下 510 10以上 累积损失量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg,脱水性质,等渗性脱水： 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,低渗性脱水,失钠失水 血钠130mmol/L 细胞外 细胞内 渗透压低 水 脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,失水失钠 血清钠150mmol/L 细胞外 细胞内 水 渗透压高 脑细胞脱水 口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状,高渗性脱水,不同性质脱水临床表现,性质 等渗 低渗 高渗 病生 NaH2O Na+ H2O H2ONa+ 神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐 尿量 减少 减少 减少 皮肤弹性稍差 极差 尚可 血压 低 很低、易休克 正常或稍低 血钠 130150 150,代谢性酸中毒,原因 1、 腹泻丢失大量碱性物质 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多 3、血容量减少，血液浓缩、血流减慢，组织缺氧，乳酸堆积 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下,临床表现,轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 化验：CO2CP PH 血气BE 负值 分度 HCO3- 轻 13-18mmolL 中 9-13mmolL 重 9mmolL,低钾血症,原因： 1、呕吐、腹泻丢失大量钾 2、进食少，钾摄入不足 3、肾脏在缺钾时仍排钾 4、脱水酸中毒纠正后，钾向细胞内转移 血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),临床表现,神经肌肉症状： 兴奋性下降 肌无力(骨骼肌、平滑肌、心肌) 腱反射、腹壁反射减弱或消失，鼓肠等 心脏： 心率失常、心肌收缩力下降，BP ，心衰 ECG：波低宽或倒置，段降低 P-R间期和Q-T间期延长，出现波 肾脏： 尿浓缩功能减低，尿量增多,低钙低镁血症,抽搐惊厥,3、几种常见病原所致腹泻的特点,（1）轮状病毒性肠炎（秋季腹泻） 季节：秋冬 年龄：624月 起病急、发热、上感症状 消化道症状：呕吐可先于腹泻，大便次数 10次/天，稀水样便或蛋花样便 合并症：脱水、酸中毒；多脏器侵犯(NS、心肌) 病程：属自限性疾病（1周左右）,（2）大肠杆菌肠炎（夏季多见）,致病性大肠杆菌 大便次数10次/天，黄绿色水样便、 稀糊样便 带粘液，可伴全身中毒症状、水电解质紊乱 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌（与菌痢相似） 起病急，腹泻频，粘液脓血便，恶心呕吐，腹 痛，全身中毒症状，休克 出血性大肠杆菌 黄色水样便血水样便，特殊臭味，腹痛，可伴 发溶血尿毒综合征,（3）鼠伤寒沙门菌肠炎,季节：夏季多发 年龄：多数2岁，尤新生儿 消化道症状：黄绿色稀便、粘液便、果冻样便、脓血便，带腥臭味；恶心、呕吐、腹痛 中毒症状：厌食、发热 合并症：脱水，电解质紊乱，败血症，脑脊髓膜炎，休克，DIC 大便镜检:RBC、WBC、脓C,（4）抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于长期使用广谱抗生素后 消化道症状 黄绿色、暗绿色海水样便，腥臭味;恶心、 呕吐、腹痛 中毒症状：发热、乏力 合并症：脱水、电解质紊乱、休克 大便镜检：大量WBC和（或）脓C、成簇G+球菌 确诊：大便培养（），凝固酶（）,真菌性肠炎,年龄2岁，多为白色念珠菌感染 多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素婴幼儿 身体其它部位有真菌感染体征:如鹅口疮 黄色稀便，泡沫多，豆腐渣细块 大便镜检：真菌孢子、菌丝，真菌培养（）,伪膜性小肠结肠炎,难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素） 使用抗生素1周内或迟至停药46周发病 黄绿色水样便或血便，可见伪膜 可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、腹胀，全身中毒症状 结肠镜、厌氧菌培养助诊,（二）迁延性和慢性腹泻,迁延性腹泻 病程2周2月 慢性腹泻 病程2月 病因复杂：感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形 人工喂养、营养不良,四 诊断,Diagnosis,1.诊断依据 发病季节、病史（包括喂养史、流行病学） 大便性状改变大便次数 脱水(程度与性质)、电解质紊乱、酸碱失 衡？ 2.病因学诊断 感染性腹泻 非感染性腹泻,2019/8/30,47,可编辑,五 鉴别诊断,Differential Diagnosis,生理性腹泻 年龄6月，外观虚胖、湿疹 大便次数 食欲生长发育正常 添加辅食后，大便转正常,导致小肠消化吸收功 能障碍的各种疾病 乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收不良 失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻,大便无或偶见白细胞者,坏死性小肠结肠炎 大便性状改变 暗红色糊状便、赤豆 汤样便 中毒症状重 腹胀、腹痛、呕吐、高热 、休克 X线表现 小肠局限性充气扩张 肠壁积气、肠间隔增宽,细菌性痢疾 不洁饮食史或接触史 里急后重、脓血便 镜检：脓C、WBC、吞噬C 大便培养（）,大便有较多白细胞者,六 治疗,Therapy 原则：调整饮食，预防和纠正脱水合理用药， 加强护理、预防并发症,（二）加强护理 (三）液体疗法,（一）饮食疗法 母乳喂养：减少哺乳次数、暂停辅食 人工喂养：米汤、稀释乳或脱脂乳、其他代乳品、粥、面 呕吐严重者：禁食46小时（不禁水）,好转后：由少到多，由稀到稠,病原 食物吸收率(%) 急性期 恢复期 霍乱 81 91 痢疾 67 83 致泻性大肠杆菌 84 86 轮状病毒 62 86,各类腹泻病食物吸收情况,（四）药物治疗,1、控制感染 病毒性及非侵袭性（70）： （水样泻） 早期不用抗生素 液体疗法粘膜保护剂微生态疗法 但伴明显中毒症状不能用脱水解释者（尤危重儿新生儿、小婴儿、免疫低下患儿）：应选用抗生素,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、 SMZCO等,大肠杆菌、空肠弯曲菌 耶尔森氏菌、鼠伤寒沙门菌,侵袭性（30）：（血便、里急后重、大便镜检WBC满视野、大便pH 7.0以上）使用抗生素,金葡肠炎万古、新青 霉菌制霉菌素、克霉唑 寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,抗生素诱发的肠炎：停用原抗生素,2、肠粘膜保护剂 八面蒙脱石（思密达） 3、微生态疗法 4、避免用止泻剂 5、补锌治疗 元素锌 6M: 20mg/d 6M: 10mg/d 1014d,补锌作用：缩短病程、减轻腹泻严重程度、预防腹泻再次发生,可能机制： （1）减少NO生成 （2）降低胃肠激素分泌及小肠上皮细胞 CGMP 浓度 （3）与肠渗透压、肠黏膜酶功能、肠道局 部免疫有关,呕吐 冬眠灵、非那根、 胃复安 腹胀 肛管排气、酚妥拉明、新斯的明,(五）对症治疗,七 预防,Precaution 1、合理喂养 2、培养良好卫生习惯 3、避免不恰当药物治疗 4、加强护理,做好消毒隔离 5、避免滥用广谱抗生素 6、轮状病毒疫苗应用,小结,1、腹泻的病因分为感染性和非感染性，以感染性多见。 2、按发病机制不同，可表现为分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻、肠道功能异常四种类型，但常是多种机制共同起作用。 3、脱水的临床表现依脱水的程度、性质不同而异。 4、腹泻的治疗原则是调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，防止并发症。,液体疗法 Fluid Therapy,授课对象：本科 广西医科大学儿科学教研室 主讲： 单庆文,本章教学目的要求、重点、难点,1. 目的要求：熟悉小儿体液平衡特点及水电解质平衡失调的病理生理 、常用溶液的组成及应用；掌握小儿液体疗法的计算原则及小儿腹泻的液体疗法（口服及静脉补液） 。 2.重点：小儿体液平衡特点及水电解质平衡失调的病理生理；液体疗法常用溶液的组成及应用；腹泻的液体疗法及计算原则。 3.难点：液体疗法常用溶液的组成及配制、小儿腹泻第一天补液方案的制订。,一.小儿体液平衡特点 体液总量分布 年龄越小、体液总量相对越多,各年龄期体液的分布（占体重）,年龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 37 6 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成人 4045 1015 5 5560,细胞外液,间质液,血浆,小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,水的代谢特点 年龄愈小、每日需水量越多,不同年龄小儿每日水需要量 年龄（岁） 需水量（ml/kg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090 成 人 4050,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 水代谢调节功能较差：肾浓缩及稀释功能不成熟,血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca2+ 2.5 HPO4- 1 Mg2+ 1.5 SO42- 0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总 量 151 138.3 血浆渗透压 289（280320mmol/L）,二、补液途径：,口服,静脉,小肠 Na+ G K+ Cl Na G 血管 Na G,肠上皮细胞,钠泵,Na+ G,原理：小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,口服补液盐(ORS),（一）口服补液：,成份：NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水至 枸橼酸钾 1.5g 1000ml G.S 20g 总渗透压310mmol/L（电解质 220mmol/L）,标准ORS,优点： G.S 浓度2%，利于Na+和水的吸收 一定量钾、NaHCO3 可纠正低钾和酸中毒 其渗透压接近血浆 适于补充脱水时的累积损失量 缺点： 仅能纠正脱水症状，不能减少大便量和次数 可导致血清Na+浓度增高，口渴 摄入更多 ORS 大便量增加 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高,配方 重量(g/L) 渗透压 浓度(mmol/L) NaCl 2.6 Na 75 枸橼酸钠 2.9 Cl- 65 KCl 1.5 K+ 20 枸橼酸根 10 G.S 13.5 G.S 75 总重量 20.5 总渗透压 245 加水至1000ml,低渗透压ORS,低渗透压ORS较标准ORS 好,粪便排出量减少20%36% 呕吐次数减少30 口服补液失败改静脉补液病例减少30 未出现高钠血症或使原有高钠血症加重,1、适应症： （1）腹泻时脱水预防 （2）用于、脱水而无明显周围循环障碍患儿 2、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其 它并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、 腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液 用法： 5080ml/kg 80-100ml/kg 8-12h将累积损失补足,注意事项,口服盐溶液： 1. 米汤500ml+细盐1.75g 2. 炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml (煮23分钟) 糖盐水: 白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,家庭简易配制,非电解质溶液 5%G.S 10%G.S (278mmol/L) ( 556mmol/L) 电解质溶液 等张液： 0.9%NaCl 308mmol/L 5%葡萄糖氯化钠 308mmol/L 1.87%NaL(1/6M) 334mmol/L 1.4%NaHCO3(1/6M) 334mmol/L,（二）静脉补液,常用液体,高张液 5%碳酸氢钠 3.5 张 11.2%NaL 6 张 10%KCl 8.9 张 10%NaCI 11 张,常用的混合溶液,名称 组成 张力 用途 5GS NS 1.4%NaHCO3 2 ：1液 2 1 1 扩容抗休克 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 补累积损失量 3:4:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 补累积损失量 4 : 1液 4 1 1/5 补生理需要,含钾维持液,组成 张力 用途 4:1液 100ml 补继续损失量 1/3 补生理需要量 10%kcl 1.5ml 补钾,举例 3 : 2 : 1 300ml 150 100 50 G.S NaCl NaHCO3 5% or 10% 0.9% 1.4% 5% NaHCO3 C稀V稀C浓V浓 1.4%50ml5%? ？14ml 150(5014) 100 14,腹泻的液体疗法（第一天补液方案）,三定： 定量、定性、定时 累积损失 继续损失 生理需要 补液量 轻 中 重 （ml/kg）50 50-100 100-120 10-40 60-80 低渗 等渗 高渗 补液 2/3张 1/2张 1/3-1/5张 1/2-1/3张 1/4-1/5张 成份 含钠液 含钠液 含钠液 含钠液 含钠液 4:3:2 3:2:1 4:1 完成 8-10ml/kg.h 5ml/kg.h 时间 (或8-12h) (12-16h),1.在重度脱水,有明显周围循环衰竭者,应先补等渗液,即 2: