课件：主要精神疾病的药物治疗.ppt

主要精神疾病的临床用药,概 述,10月10日 世界精神卫生日 中国精神疾病发病率呈逐年上升趋势，精神疾病发病率15% ，精神卫生成社会问题 六成病人年龄在2040岁 社会压力增大是发病人数增多主因 精神疾病是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。,分类,精神分裂症 抑郁症 躁狂症 焦虑症 神经衰弱,精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关： 1. 精神分裂症:脑内DA、5-HT功能增强。 2. 抑郁症:特定脑区5-HT或NE功能减弱。 3. 躁狂症:特定脑区5-HT减弱的基础上NE增加。,发病机制,药物治疗 精神分裂症 抗精神病药 抑郁症 抗抑郁症药 躁狂症 抗躁狂症药 焦虑症 抗焦虑症药,第一节、精神分裂症的药物治疗,精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不 协调，精神活动与现实脱离为 特征的常见精神病。,病因未明：目前认为与遗传因素、精神因素、社会环境因素和躯体因素有关。 患病率高,危害大：是精神病中最高的一种，1982年全国调查为4.75%，好发于青壮年（20-30岁发病者占半数）,思维联想散漫、分裂，缺乏连贯性、逻辑性和现实性。 情感反应迟钝、淡漠。 意志活动被动、退缩，对生活缺乏积极性和主动性。 出现幻觉（幻视、幻听）、妄想，人格解体（精神活动或躯体某部不属于自己）和睡空气枕头（病人卧床后，头与枕头之间保持一定距离）等表现。 一般无意识及智能障碍，但通常对疾病缺乏自知力。,临床表现,分为两型： 1980年，Crow 型阳性症状为主（幻觉、妄想） 与边缘系统DA功能亢进有关 型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏） 与脑发育缺陷、额叶DA功能不足，或5HT2功能过剩有关,精神分裂症的病因学说,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下,精神分裂症的治疗方法 治疗手段 抗精神病药物治疗 有效地控制急性和慢性精神症状，提高临床缓解率； 避免复发，防止精神衰退。 电抽搐治疗 胰岛素昏迷治疗 精神治疗 精神外科治疗 目标：以缓解急性精神症状和改善病况，防止慢性化和精神衰退为主要目标。,经典抗精神病药,吩噻嗪类 二甲胺类 氯丙嗪* 哌嗪类 奋乃静 哌啶类 硫利达嗪 硫杂蒽类 泰尔登 丁酰苯类 氟哌啶醇 其他药物 五氟利多 相关长效制剂 氯奋乃静癸酸酯，哌普噻嗪棕榈酸酯,氯丙嗪（chlorpromazine）第一代经典抗精神病药,一、吩噻嗪类 二甲胺类,主要阻断脑内多巴胺受体 是其抗精神病作用机理 也是长期应用产生不良反应的基础,多巴胺能神经通路及主要功能,黑质纹状体：调控锥体外系运动功能 中脑皮层： 调节认知、思想、感觉、 理解、推理能力 中脑边缘叶：调控情绪和感情表达活动 下丘脑漏斗柄垂体： （结节漏斗调控垂体激素分泌 体温调节 延髓化学感受区（呕吐中枢）调控呕吐反应,1. 抗精神病作用： 消除幻觉、妄想，生活能自理，主要与其阻断中 脑边缘系统及中脑皮层通路的DA2受体有关。 主要用于型精神分裂症及其它精神病的兴奋、躁狂等症状 2. 镇吐作用： 除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕 吐均有良效。,作用与疗效,3. 对体温的影响： 抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度 而变化。 用于低温麻醉及人工冬眠 4. 对内分泌系统的影响： 阻断下丘脑结节-漏斗DA通路之DA2受体，导致 催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长 激素分泌减少。,1.锥体外系反应： 震颤麻痹 急性肌张力障碍 静坐不能 迟发性运动障碍,不良反应,治疗,阻断DA受体导致胆碱能 神经功能相对亢进,苯海索 (安 坦),机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较 好处理方法,2. 内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少。 3. 外周抗胆碱样副作用：阻断MAch受体的症状。 4. 心血管系反应：阻断受体，引起体位性低血压。 5. 过敏反应：皮疹、皮炎，粒细胞缺乏、血小板减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。 6. 药源性精神异常：兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想意识障碍等。 7. 神经松弛剂恶性综合征：表现：为高热、肌僵直、妄想、意识不清和循环衰竭；治疗：可用DA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。 禁用肾上腺素解救。,临床应用,主要用于 I型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著, 不能根治，需长期用药，甚至终生治疗。 慢性精神分裂症患者疗效较差 对II型精神分裂症患者无效甚至加重病情 治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，从小剂量开始，逐渐增量。,奋乃静（perphenazine） 低用量、高效价 抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍) 。 对急性幻觉、妄想、思维障碍、情感淡漠木僵及焦虑激动效果较好。 主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。 镇静作用较弱，对血压的影响较小，适用于器质性精神病、老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍。 对慢性精分疗效高于氯丙嗪 门诊多作首选，住院病人也常用。,一、吩噻嗪类 哌嗪类,氟奋乃静（fluphenazine） 抗精神病作用比氯丙嗪强（25倍），快，久。 锥体外系反应比氯丙嗪明显。,一、吩噻嗪类 哌嗪类,一、吩噻嗪类 哌啶类,硫利达嗪 （thioridazine） 抗精神病作用比氯丙嗪弱。 锥体外系反应比氯丙嗪弱是酚噻嗪类中出现锥体外系反应最少和最轻的一种。 适用于轻症精神病患者，尤高龄或锥体外系反应出现率高者。门诊多喜用。 使用剂量大时使出现心电图异常者增多，严重心血管疾病如心衰、心肌梗死、传导异常等患者禁用。,吩噻嗪类抗精神病药作用比较,二、丁酰苯类,氟哌啶醇（haloperidol）第二代经典抗精神病药 高效低用量，选择性阻断D2受体 抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍）。 锥体外系反应比氯丙嗪明显 。 对肝功能影响小、对心血管系统副作用较轻，但心功能不全者禁用 一种非镇静作用的抗精神病药快速神经阻断剂治疗:氟哌啶醇 5-10mg im/30min-1h ，每日总量不超过60mg,应用注意 1.锥体外系反应发生率高，程度严重。降低剂量可减轻或消失。尚可引起失眠、头痛、口干及消化道症状。 2.大剂量长期使用，可引起心律失常、心肌损伤，故心功能不全者禁用。 3.可影响肝功能，但停药后可逐渐恢复。 4.与麻醉药、镇痛药、催眠药合用时，应减量。 5.恶性症状群的急性中毒症状，表现为全身僵住、高热、心动过速、白细胞升高、昏迷、惊厥，这主要是用量不当造成的严重中枢神经毒性反应。,2019/8/30,27,可编辑,氯普噻吨(chlorprothixene）又名氯丙硫蒽， 商品名泰尔登 与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用 抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。 锥体外系反应比氯丙嗪弱。 适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症患者 氟哌噻吨 躁狂禁用,三、硫杂蒽类,长效抗精神病药物 常用有 五氟利多（penfluridol）、 氟奋乃静癸酸酯(fluphenazine decanoate)、 哌泊塞嗪棕榈酸酯(pipothiazine palmitate)、 氟哌啶醇癸酸酯(haloperidol decanoate)、 氯哌噻吨癸酸酯(clopenthixol decanoate)等 主要适用于精神分裂症病情稳定后的维持治疗，防止复发，也用于口服用药顺从性差者。 长效药最易出现的是急性肌张力障碍和静坐不能，多与用量超过患者的耐受性有关。,五氟利多（penfluridol）,长效抗精神病药物 抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体有关， 抗精神病作用强而持久，口服一次可维持数天至一周，亦有镇吐作用，但镇静作用较弱，对心血管功能影响较轻。 适应症：对幻觉妄想、孤僻、淡漠、退缩等症状有效。适用于急、慢性各型精神分裂症，尤其便于长期服药维持治疗，防止复发。 用法用量：口服 治疗剂量范围20-120mg，一周一次。宜从每周10-20mg开始，逐渐增量，每一周或两周增加10 mg -20 mg，以减少锥体外系反应。通常治疗量为一周30-60mg，待症状消失用原剂量继续巩固3个月，维持剂量一周10-20mg。 儿童用药及老年患者用药：容易发生锥体外系反应，视情酌减用量。,不良反应：主要为锥体外系反应，如静坐不能、急性肌张力障碍和类帕金森病。长期大量使用可发生迟发性运动障碍。亦可发生嗜睡、乏力、口干、月经失调、溢乳、焦虑或抑郁反应等。偶见过敏性皮疹、心电图异常、粒细胞减少及恶性综合征。 禁忌症：基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制，对五氟利多过敏者。 应用注意 肝、肾功能不全者慎用。 不宜与其它抗精神病药合用，避免增加锥体外系反应的危险性。 应定期检查肝功能与白细胞计数。 用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。,非经典抗精神病药物,是一类新型抗精神病药，和传统药相比，它具有较高的效能，对精神分裂症的阴性症状如退缩、思维贫乏、情感淡漠和意向缺乏有一定疗效，还能改善患者的认知功能障碍，在用量较低的情况下不产生锥体外系反应，长期使用尚无迟发性运动障碍的报道。90年代以来，非典型抗精神病药物相继问世，被一些国家列为首选药物。,舒必利(sulpiride)（又叫 止呕灵） 选择性阻断中脑边缘系统的DA2受体 对急慢性精神分裂症疗效均较好也可治疗抑郁症。 不良反应较其它抗精神病药轻抗胆碱作用较轻，无明显镇静和抗兴奋躁动作用，对植物神经系统几无影响，锥体外系反应轻。 躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。 具有强止吐和抑制胃液分泌作用。,非经典抗精神病药,舒必利(sulpiride)（又叫 止呕灵） 选择性阻断中脑边缘系统的DA2受体 对急慢性精神分裂症疗效均较好也可治疗抑郁症。 不良反应较其它抗精神病药轻抗胆碱作用较轻，无明显镇静和抗兴奋躁动作用，对植物神经系统几无影响，锥体外系反应轻。 躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。 具有强止吐和抑制胃液分泌作用。,非经典抗精神病药,氯氮平（clozapine）属苯二氮卓类，广谱抗精神病药 阻断5-HT2A受体和DA4受体 作用较强，其他药物无效常能奏效。 对精神病阳性症状和阴性症状均有效。 适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，主要用于传统抗精神病药治疗无效或锥体外系反应过强病人。 几无锥体外系反应，但可致粒细胞减少，一般不作首选 治疗头3个月内应坚持每1-2周检查血象，以后定期检查。用药期间出现不明原因发热，应暂停用药,非经典抗精神病药,非经典抗精神病药,利培酮(risperidone） 阻断DA2受体和5-HT2受体，但对5-HT2受体亲合力更强 对精分的认知障碍和继发性抑郁亦具治疗作用 适用于急慢性精神分裂症 由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物。,精神分裂症的药物治疗注意事项 一、药物的选择 根据对药物的治疗效果和副反应，个体化调整药物种类和剂量 一般选药原则： 以阳性症状为主者，宜选用镇静效果较强的抗精神病药物，如：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等； 以阴性症状为主者，宜选用氟奋乃静、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等； 年老体弱和有机体疾患者，宜选用对心血管功能影响较小的药物，如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮等。,二、药物剂量及用药方法 小剂量开始，逐渐增加到治疗剂量。 治疗剂量的确定采用个体化剂量原则：以达到基本控制精神症状或出现药物反应为适度。 主要精神症状控制后，应继续使用治疗剂量至少3-6个月，以巩固疗效。 症状基本缓解6-12个月后，可试行缓慢减药，进行维持治疗。 维持量的确定： 病情稳定，症状缓解完全者：治疗剂量的1/5-1/3。 病情波动，症状缓解较少者：继续采用原治疗剂量维持。 评价使用药物是否有效，至少应连续用药4-6周，一旦选定药物，不应随便更换。,第三节 抗抑郁症药,可能病因：与脑内单胺类功能失调有关 5-HT缺乏 + NE功能不足 抑郁,丙米嗪（imipramine，米帕明 ） 抑制NE和5-HT的再摄取，增高二者在突触间 隙中的浓度 治疗各种原因引起的抑郁症，内源性、更年 期抑郁症效果较好。,一、非选择性单胺再摄取抑制药,三环类抗抑郁药作用比较,消化性溃疡,【机制】 通过抑制NE的再摄取，增高NE在突触间隙中的 浓度。 【作用特点】 见效较快，不良反应较弱。 【药物】 去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。,二、选择性NE再摄取抑制药,【机制】 通过抑制5-HT的再摄取，增高5-HT在突触间隙中 的浓度。 【作用特点】 不良反应较弱。 【药物】 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明,三、选择性5HT再摄取抑制药,【机制】 通过抑制单胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高 NE、DA和5-HT在突触间隙中的浓度。 【作用特点】 单胺氧化酶抑制药(MAOI)不良反应较重。 【药物】 苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等,四、单胺氧化酶抑制药,第四节 抗躁狂药,病因： 5-HT缺乏 + NE功能增多 躁狂 抗躁狂药 碳酸锂（lithium carbonate） 抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐,碳酸锂（lithium arbonate）,【机制】 抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减