公立医院与基层医疗机构双向转诊技术指导合作协议书

泉州市公立医院与基层医疗机构双向转诊技术指导合作协议书甲方： 丰泽区北峰街道社区卫生服务中心乙方：中国人民解放军第180医院（泉州海峡医院）根据泉州市人民政府办公室泉政办第（2011）169号文件，关于泉州市公立医院与基层医疗卫生机构建立分工协作机制的实施意见，为提高社区卫生服务质量，推动社区卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，充分利用医疗资源，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议： 一、甲方责任：1、社区医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；2、社区卫生服务机构和社区医生要协助病人选择合适的专家和检查项目；甲方医疗机构加挂乙方技术指导合作单位牌匾，做好乙方专家宣传；3、甲方配合相关部门做好乙方医务人员下派社区技术指导服务时间统计，按文件规定作为乙方医师晋升职称前下乡时间累积。3、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医疗机构，不得索取任何费用；4、社区上转病人要填写泉州市社区卫生服务双向转诊单，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章； 5、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。二、乙方责任：1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务；2、下转病人时要填写泉州市社区卫生服务双向转诊单，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构；3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；4、对甲方上转来的患者实行“绿色通道，优先服务”；5、实行资源共享，对甲方转来的患者不作不必要的重复检查；甲方医疗机构做不了的检验项目，患者前往乙方机构又有困难的，甲方可按乙方要求留取标本，送往乙方医院进行检验；甲方机构没有开展但乙方机构可以开展的检查、检验、门诊治疗项目，甲方机构责任医生可以按要求为病人出示检查、治疗单并在甲方机构缴费后到乙方机构进行检查、治疗。甲方机构每季按病人缴费80%与乙方机构结算。6、定期派出专家到协议社区进行巡诊，确保每天驻派1名中级以上技术职称医师或高年资住院医师协助甲方处理疑难病症；根据实际情况，科室人员紧张情况下，可采取每三月一轮，主要派出普外、骨外、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、儿科、消化内科、神经内科、康复理疗科、内分泌科、心血管科等技术专家。免费接受甲方派出的每年2名以上医护人员进修培训；免费到甲方单位开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训、咨询指导；7、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至社区医生手中，方便甲方转诊。双方协定根据卫生部文件要求，实行医护人员多点执业政策，允许派出医护人员的医疗机构向其主管卫生部门办理备案手续后，在分工协作的医疗机构间依照执业范围开展多点执业，不需要办理变更注册手续。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。 附件：1、社区卫生服务双向转诊指征 2、社区卫生服务双向转诊流程 3、双向转诊(转出)、 (转回)单 4、双方医疗机构主要负责人联系表 甲方: (公章） 乙方: (公章） 甲方负责人签名： 乙方负责人签名： 年 月 日 年 月 日附件1：社区卫生服务双向转诊指征转上指征：1.诊断不明确的躯体疾病和心理问题2.诊断明确但医治和干预条件有限的疾病的问题3.涉及重要解剖部位的清创逢合4.甲类传染病或疑似病人立即就地隔离迅速报告有关单位，等待诊断和处理5.诊断基本明确需作特殊检查确诊者转下指征：1.家距医院较远的患者，经医院门诊诊治并且病情稳定者2.出院病人需要进行跟踪、随访、康复者3.建立家庭病床者4.社康中心上转经诊治后适宜社康管理的病人5.户籍住院病人6.社区管理的重点人群：高血压、糖尿病等慢性病人； 75岁以上老人；体弱儿；营养性缺铁性贫血儿；早产儿；低出生体重儿；中重度营养不良儿。附件2：双向转诊流程图接诊符合双向转诊指征的患者 征求患方意见报告中心业务负责人社区卫生服务中心（站）首诊医生填写双向转诊上转单向患者交待双向转诊注意事项患者持双向转诊单到定点支援医院就诊支援医院双向转诊专职机构患者需住院患者需门诊诊治患者进行门诊诊治可以转回社区安排医生接诊安排转诊患者住院治疗患者病情稳定符合转回社区指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交 实线表示上转过程；虚线表示下转过程。附件3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_转回日期_病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日双向转诊单 （上转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 转诊医生签名_社区卫生服务机构联系电话：患方签字： 转诊日期 年 月 日 双向转诊单 （下转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_住院病历号_联系电话_转回社区卫生服务中心/站 _费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转回意见 上级医疗机构名称（盖章） 转诊医生签名_ 上级医疗机构联系电话： 转诊日期: 年 月 日