课件：胸部物理治疗.ppt

胸部物理治疗,ICU一区 张瑞升,概念,胸部物理治疗（Chest Physiotherapy，CPT）是采用专业的呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防治肺不张和肺部感染等并发症，改善呼吸功能的一类治疗方法。,作用,1、清除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺的扩张，降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。 2、促进肺的再扩张：增加局部灌注。从而有效的吸入氧气，呼出二氧化碳，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。,目标,为了改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合，帮助维持足够的肺容量，降低呼吸道感染的发病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，将肺部状况改善至患者肺功能状况允许的范围内，并能达到最高可能的功能。,适应证,无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，出现有过多或不正常分泌物滞留 分泌物阻塞引起的肺不张 气管插管 慢性阻塞性肺部疾病 呼吸或全身神经肌肉营养不良,禁忌证,肋骨损伤 严重的支气管痉挛或哮喘发作 气胸无胸腔引流 高颅内压 不稳定的血液动力情况 肺出血或凝血病 异物吸入或特别的呼吸困难,胸部物理治疗的管理,第一步、评估Assessment,病史： 过去/现在病史 入院检查结果 诊断及目前主要症狀 治疗方法,胸肺评估 体温 胸肺体格检查、望诊、触诊、听诊 咳嗽 痰液 动脉血气分析 肺部X光,第二步、分析Analysis,了解基础的病理生理学 决定物理治疗诊断 决定明确的物理治疗适应症(物理治疗诊断),物理治疗诊断: 肺不张/实变 气体交换减弱: 低氧血症, 碳酸血症 呼吸功增加 痰液黏稠 活动及运动耐力减退,适应症 痰液过多 浓痰阻塞可能导致血气异常及意识障碍 因昏迷, 瘫痪或疼痛以致咳嗽微弱而导致排痰不畅 常见慢性呼吸病者的肺炎(e.g. COPD, 支扩) 气管插管与呼吸机支持的患者 肺不张,基础理论,人工气道的病人： 缺乏喉保护性反射 湿化不充分 排痰功能下降 增加医源性肺炎的风险,机械通气病人： 粘液增加 绒毛活动减少 不均的通气导致通气/血流比例失调 增加呼吸机相关性肺炎发生的危险,排痰不畅,上腹手术后： FRC 功能残气量下降20% 肺不张、通气/血流比例失调 低氧血症 * 物理治疗预防因肺不张而导致的肺炎,常见慢性呼吸病(e.g. 慢性阻塞性气管病,支管扩张) 易于产生复发性肺炎和呼吸衰竭 * 物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭,长期卧床的患者： 增加压疮及深层静脉血栓的风险 骨骼肌的废用 * 物理治疗可预防长期卧床引起的坠积性肺炎,第三步、计划Planing,定治疗目标 基于评估结果, 了解适应症, 禁忌症及预防后决定治疗方法以达到治疗目标 * 兼顾疗效与风险的考虑, 安全与有效治疗尤其重要,第四步、治疗实施Intervention,一、松动痰液,（一）体位引流,（二）胸部扣拍与振动,（1）手工操作 手法：,叩杯：,（2）振动排痰机操作,定向叩击原理,2019/8/31,27,可编辑,（三）高频胸壁振荡,（四）呼气末正压（PEP）,PEP是指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气道内形成一定的呼气相正压，从而维持气道在整个呼气相开放，以帮助痰液松动及向中央大气道排出。,PEP装置,（五）气道内振动,（六）肺内叩击通气(IPV),100225 次/分（1.63.75Hz）连串加压的脉冲气流 患者吸气触发/手动控制 可预设脉冲气流量，脉冲、频率可调 治疗时间：20min/次 可与气动雾化器合用,二、促进咳嗽,咳嗽反射,咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，生门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成咳嗽。,有效咳嗽是胸部物理治疗的关键环节之一。任何其他治疗手段所取得的效果，最终都需借助咳嗽功能将这些痰液排出呼吸道，这样才有实际意义。 各种促进咳嗽技术基于单个咳嗽反射原理，模仿或加强咳嗽功能，以期提高咳痰效果。,（一）指导性咳嗽, 患者取坐位，上身略前倾，双肩放松 缓慢深吸气，若深吸气会诱发咳嗽，可分次吸气，以使肺泡充气足量 屏气1s，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌。咳嗽无力者，医护人员将双手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同时给于加压辅助。对于疼痛明显、咳嗽受限患者可利用用力呼气技术代替咳嗽动作 停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出 缓慢深吸气，重复以上动作,（二）用力呼吸技术,嘱患者深慢吸气后，作出1-2次中小潮气量的主动呼气，要求患者发出“哈”声，以开启声门。 其目的是清除大气道内的痰液，同时减少胸腔压的变化和支气管的塌陷 多用于阻塞性肺气肿、肺囊性纤维化以及支气管扩张的患者,（三）主动呼吸周期,呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术组合 呼吸控制 要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松 胸廓扩张运动 要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气,主动呼吸周期,（四）自然引流,让患者保持坐位，进行不同肺容积和呼气流速的膈式呼吸以清除痰液 第相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼吸，用于“扯开“ 外周小气道痰液 第相：作低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动 第相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下,自然引流,（五）机械性吸呼气咳痰机,吸气压调节旋钮,吸气流速调节旋钮,电源开关,模式选择,压力表,呼气压力调节旋钮,吸入时间,呼出时间,停顿时间,手动调节钮,三、活动训练,静止不动是分泌物积聚的主要原因！ 早期下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张及术后肺炎的常用方法 下床活动、运动和咳嗽，利于加强痰液清除,四、呼吸训练,主要目的 增强肌力和耐力 主要肌肉 吸气肌,呼吸功能训练器,重症患者物理治疗时注意事项,血液病患者注意防止出血，少用或不用拍背 先心病及心功能不全患者不能在心前区拍击、震颤，需边做边观察 慢阻肺患者做物理治疗时要密切观察病情，注意有无合并心衰 胸部或腹部有切口的慢阻肺疾病及肺囊性纤维变患者，应鼓励咳嗽，加强深呼吸练习 支气管收缩及气道塌陷，分泌物滞留，呼气流速减少，丧失咳嗽功能，应鼓励深呼吸练习,重症脑病抽搐发作时应密切观察，保持气道通畅，禁做物理治疗，无吞咽能力的患者，应及时清除呼吸道分泌物 支气管扩张伴咯血，情况不稳定的患者禁忌CPT，恢复期稳定时鼓励轻咳，切忌用力咳嗽 肺脓肿患者，一般不做拍击，防止感染扩散，仅给以体位引流 上呼吸道阻塞、肺部肿瘤、固体异物的吸入、左心衰引起的肺水肿不宜做CPT 骨质疏松的患者CPT需谨慎，防止骨折意外,第五步、评价Evaluation,CPT的有效评价： 吸痰量是否增加，听诊胸部痰音是否减弱或消失 患者的症状改善，氧饱和度、动脉血氧分压增加 缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难，增加呼气流速 为了目标的发展，修正治疗方案是必要的,胸部物理治疗的疗效标准:,分泌物减少25