课件：★人工气道的建立与管理.ppt

人工气道的建立与维护,I C U 钟小春,主要内容：,气道的组成与生理功能 人工气道的管理方法 非计划拔管的预防与处理,气道的组成及主要生理意义,口鼻 温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉 咽喉 吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管 呼吸时气管可以扩大或缩小 气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,气道建立的适应症,气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛,严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,气道管理技术应用的有效性，直接影响呼 吸 支持治疗的效果。 护士和医生均应熟练掌握气道管理技术。,重要性,气道管理方法,气道评估 气道管理工具的种类及其应用 基本气道管理工具 高级气道管理工具 气道管理技术 人工气道管理 气道吸引技术 气道管理的并发症及其预防,基本气道工具 体位，开放气道 口咽通气道 鼻咽通气道,气道管理工具,高级气道工具 联合气管插管 气管内导管 气管切开套管,基本气道工具-体位，手法开放气道,仰头抬颏,双手举颌,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头,使用方法,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞,基本气道工具鼻咽通气道,不能完全保证气道通畅 可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受 不能防止误吸 不能保证正压通气 鼻出血 粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,高级气道工具-气管内导管,高级气道工具-气管内导管,保持气道通畅 维持有效通气、氧合 进行适当的机械通气 气道保护,气管内导管应用气管插管,何时行气管插管 气管插管的方法 气管插管位置的确定 气管插管的固定 气管插管的管理,气管插管的适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血 昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染 急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大 缺乏气道保护性反射 大咯血,病人 体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰 适当镇静 预充氧 知情同意 医务人员准备,用物准备 喉镜、合适型号气管内导管 压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病 人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1 -协助建立人工气道 配合2 -其他工作 配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,气管插管优点,时限一般不超过3周 可进行无菌气道吸引 首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束 病人不可以言语交流,高级气道工具-气管切开套管,气管切开套管使用气管切开,气管切开方法 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导） 适应症 预期或需较长时间机械通气 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效,气管切开优点,提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气,气管切开并发症,出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气道梗阻 气管食管瘘 气管软化,气道管理技术,气道吸引技术 非人工气道吸引 人工气道吸引,人工气道维护 气管插管维护 气管切开维护 人工气道气道温湿化,气道吸引技术非人工气道,目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。 吸痰管,目 的 吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生 禁忌症 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,按需吸痰 已建立有创人工气道 临床证据提示需要进行清除气道内分泌物 可听到大气道痰鸣音 人工气道内有可见的分泌物 怀疑气道内有分泌物 需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术人工气道,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术分泌物粘稠度观察,2019/8/31,30,可编辑,低氧血症 肺不张 气道粘膜损伤 感染,心律失常 颅内压增高 支气管痉挛 人工气道堵塞,气道吸引并发症,空气净化的病室 普通病房时应安置在单人房间 并每日用消毒液擦拭地面2次 定时开窗通风与外界交换空气 限制探视与陪住，减少病室内流动人员 进入病室应戴好口罩、帽子 谢绝上呼吸道感染的人员进入 注意保持病室温度在250C，湿度在5565%,人工气道维护环境维护,人工气道管理气管插管固定,妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡 过松：脱管 常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法,人工气道管理气管插管,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,动态监测外露长度 确定合适插管深度后的外露 统一测量点 呼吸机管路位置合适 非计划性拔管,合适气管插管深度,人工气道气囊管理,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 气管的毛细血管压力在2030mmHg 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的压力不可超过2030mmHg 气囊压力测量 指触法、压力表测量法 推荐用压力表测量气囊压力,不同充气方法 推荐应用专用气囊测压充气装置 操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 每6小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭,人工气道维护口腔护理,伤口的护理 套管固定 内套管清洗 防止并发症 未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气 对长期带管的患者,出院需做好宣教,人工气道维护气管切开管理,人工气道管理温湿化管理,湿化疗法： 在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒 增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理温湿化管理,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME） 又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,人工气道管理温湿化方法及装置,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发 绀加重,判断人工气道湿化的标准,非计划性拔管 unplanned extubation (UE),Unplanned extubation is defined as 病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管,非计划性拔管概念,病人 镇静水平低 约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义 护士 工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管影响因素,长时间气管插管 导管固定 -固定用物：胶布？ VS 专用装置？ -牙垫：5ml注射器？VS 专用装置？ 连接管路 什么是合适的固定,非计划性拔管影响因素（气道管理用物）,意识障碍者 神智清醒者 气道反应高,担心经济负担过重 对插管的重要性不能理解 长期插管，失去信心,非计划性拔管影响因素,医护团队UE预防意识 未给予肢体的适当保护性约束 移动、转运患者 移动管路或呼吸机 固定方法不正确,非计划性拔管影响因素 （团队专业水平）,非计划性拔管处理,保证患者安全 确定导管位置 紧急处理 1、如果气管导管脱出8CM以内，吸净口鼻及气囊上方的滞留物，放气囊，送回原刻度并拍片确定。 2、如果气管导管脱出8CM以外，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，必要时重新插管。 3、气管套管 在48小时内窦道未形成前不可擅自插入，请专科医生处置，如窦道形成后，吸痰、放气囊、重新放回导管，重新固定。,我们的经验 “正视工作中的意外事件” 科学的进行分析,非计划性拔管事件处理,培训 正确固定，每日每班检查并及时更换 注意患者颈部肿胀情况 交班时注意导管深度及固定情