课件：性病诊断标准与治疗指南.ppt

性病诊断标准与治疗指南,唐山市传染病医院 侯宏波 E-mail:13363153575163.com Tel性传播疾病临床诊疗与防治指南,2014年组织全国专家修订，以中国CDC性病控制中心、中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会的名义共同发布 新版性传播疾病临床与防治指南已由上海科技出版社出版,梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染指南（2014）已刊登于中华皮肤科杂志2014年5月第47卷第5期,淋病 梅毒,重点防治的性病,生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣 生殖器疱疹,全国病例报告,监测点病例报告,梅 毒,梅 毒,疾病分类 一期梅毒 二期梅毒 三期（晚期）梅毒 隐性（潜伏）梅毒 胎传（先天）梅毒,病例分类 疑似病例 实验室确诊病例 错误分类 临床诊断病例 病原携带者,诊断原则,流行病学史、临床表现、实验室检测结果三者结合起来综合判断,关于梅毒血清检测方法,非梅毒螺旋体抗原血清试验非特异性 RPR TRUST VDRL 梅毒螺旋体抗原血清试验特异性 TPHA TPPA TPELISA TPWB TP胶体金法,与HIV确证试验不同 梅毒诊断需要结合临床表现、病史进行诊断，仅凭血清检测结果是不够的,感染,一期,二期,潜伏,2-6周,1-3月,1-3月,终身潜伏70%,三期梅毒30% 树胶肿 神经 心血管,2-50年,自然病程,一期梅毒,临床表现:硬下疳和(或)腹股沟淋巴结肿大,一期梅毒,一期梅毒,实验室检查,暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿 刺液可查见梅毒螺旋体 非梅毒螺旋体抗原血清学（RPR/TRUST）试 验：阳性。如感染不足23周，该试验可为阴 性，应于感染4周后复查 梅毒螺旋体抗原血清学 (TPPA/ELISA) 试验： 阳性，极早期可阴性,诊断分类,一期梅毒 疑似病例： 同时符合（一期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）；或 同时符合（一期梅毒临床表现）和（梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），可有或无（流行病学史） 确诊病例： 同时符合疑似病例的要求和（暗视野显微镜检查阳性）或 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性,二期梅毒的临床表现,皮损呈多样性： 局部/泛发对称的斑疹、斑丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹、脓疱疹等； 手掌、脚掌暗红斑、脱屑性斑丘疹； 在外阴、肛周多呈现湿丘疹、扁平湿疣； 口腔粘膜斑；虫蚀样脱发； 二期梅毒复发，皮损局限、数目较少、形态奇异。 全身浅表淋巴结肿大: 多器官损伤： 骨关节损害，眼损害，内脏及神经系统损害等。,诊断要点： 多形皮损 2年内,二期梅毒,二期梅毒,二期梅毒,二期梅毒,二期梅毒临床表现,皮肤损害 75%80% 粘膜损害 30% 全身淋巴结肿大 关节炎、关节痛、骨膜炎 50%60% 肝炎 肾小球肾炎、肾病综合征 虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎 神经系统病变 脱发,实验室检查,暗视野显微镜检查：二期皮损的扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,诊断分类,二期梅毒 疑似病例： 同时符合（二期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史） 确诊病例： 同时符合疑似病例的要求和（暗视野显微镜检查阳性）。或 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性,三期梅毒（晚期梅毒）,约30%40%未经治疗的梅毒患者可发生 各种活动性晚期梅毒 诊断要点：组织器官深度损伤；2年以上,皮肤黏膜损害 头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹 大关节附近的近关节结节 皮肤、口腔、舌咽的树胶肿 腭及鼻中隔粘膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒等 心血管梅毒,三期梅毒（晚期梅毒）,三期梅毒,三期梅毒,三期梅毒,诊断分类,三期梅毒（晚期梅毒） 疑似病例： 同时符合（三期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史） 确诊病例： 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性 同时符合疑似病例的要求和组织病理学异常/脑脊液异常发现,隐性（潜伏）梅毒诊断要点,无症状 脑脊液无异常,诊断分类,隐性梅毒（潜伏梅毒） 疑似病例： 同时符合（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）和 （既往无梅毒诊断与治疗史）项而无临床表现者 确诊病例： 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性 如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒 非梅毒螺旋体试验滴度高低（如：1:8）不是诊断的必须条件,胎传梅毒 疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊先天梅毒者 确诊病例：符合下列任一实验室检查和随访结果： 暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/粘膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性 婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性 婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性 婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性 患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性,诊断分类,常见问题,报卡错填：填写传染病报告卡时，将隐性梅毒（或其它类型的梅毒）填写为一期梅毒 过度诊断与过度报告：术前、入住院病人、孕产妇等梅毒血清检测阳性就报告为梅毒，未进行转诊或会诊 过度诊断与过度报告：孕产妇梅毒血清检测阳性，所生婴儿只要梅毒血清检测阳性，均报告为胎传梅毒，未进行转诊或会诊,潜伏梅毒：RPR滴度不一定 1:8 潜伏梅毒：无条件可不一定做CSF检查 既往无梅毒诊断史者，无梅毒治疗史者，发现RPR/TPPA双阳应该报病 梅毒没有临床诊断病例,常见问题,早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的隐性梅毒）,推荐方案 普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，连续15 d；或 苄星青霉素 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2次 替代方案 头孢曲松0.5g1g , 每日1次，肌内注射，连续10 d。 对青霉素过敏者 多西环素100mg，每日2次，连服15 d；或 盐酸四环素500mg，每日4次，连服15 d（肝、肾功能不全者禁用） 不用红霉素等大环内酯类药物,晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒,推荐方案 普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20 d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或 苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次 对青霉素过敏者 多西环素100mg，每日2次，连服30 d；或 盐酸四环素500mg，每日4次，连服30 d（肝、肾功能不全者禁用） 不用红霉素等大环内酯类药物,神经梅毒,推荐方案 水剂青霉素G，1 800万2 400万u静脉滴注（300万400万u，每4h 1次），连续1014d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。或 普鲁卡因青霉素G，240万u/d，1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次 替代方案 头孢曲松2g，每日1次 ，静脉给药，连续1014天 对青霉素过敏者 多西环素200mg，每日2次，连服30 d；或 盐酸四环素500mg，每日4次，连服30 d 不用红霉素等大环内酯类药物,2019/8/31,38,可编辑,梅毒治疗关注点：梅毒螺旋体耐药,大环内酯类抗生素 23S rRNA A2058G突变（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素耐药）和A2059G（螺旋霉素等耐药）突变 国内检测23S rRNA突变率：90% 四环素类 有潜在耐药可能，须监测16s rRNA基因位点 青霉素类 尚未发现耐药 耐药的发生可能需要多级突变过程，相对于引起大环内酯类耐药的点突变要罕见,淋 病,淋 病,临床表现 无合并症淋病-男性尿道炎；女性尿道炎、宫颈炎；女童外阴阴道炎 有合并症淋病-男性附睾炎、睾丸炎、前列腺炎等；女性盆腔炎、前庭大腺炎 泌尿生殖器外的淋病-眼结膜炎；咽炎；直肠炎；播散性淋病,实验室检查 男性尿道分泌物涂片查到细胞内革兰阴性双球菌，或 临床标本淋球菌培养阳性,淋 病,诊断分类,疑似病例 符合（流行病学史），以及（淋病临床表现）中任何一项者 确诊病例 同时符合疑似病例的要求和实验室检查中任何一项者 淋病实验室检查： 显微镜检查：男性尿道分泌物检查 淋球菌培养：男、女性临床标本 核酸检测：男、女性临床标本,无并发症淋病：尿道炎、宫颈炎、直肠炎,推荐方案 头孢曲松250mg，肌注，单次给药；或 大观霉素2g（宫颈炎4g），肌注，单次给药 替代方案 头孢噻肟1g，肌注，单次给药；或 其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物 不用头孢克肟等口服类头孢菌素 如果衣原体感染不能排除，加上抗衣原体感染药物,有并发症淋病：附睾炎、前列腺炎、精囊炎,推荐方案 头孢曲松250mg，肌注，每天1次，共10 d；或 大观霉素2g，肌注，每天1次，共10 d 替代方案 头孢噻肟1g，肌注，每天1次，共10 d 如果衣原体感染不能排除，加上抗衣原体感染药物,淋病治疗关注点：头孢曲松耐药,较多国家发现淋球菌对头孢曲松、头孢克肟的MIC逐年上升 有淋球菌对头孢曲松耐药及治疗失败的报告 在咽部由于非致病奈瑟菌的耐药基因传递或治疗剂量不足而致淋球菌耐头孢菌素，因而受到重视 国外淋病治疗指南均加大了头孢曲松剂量（0.25g-1g）而不建议口服头孢菌素 替代用药：庆大霉素240mg/280mg一次肌注，治愈率90.7%-95.0%,生殖道沙眼衣原体感染,沙眼衣原体感染的致病谱,男 性,女 性,婴 儿,尿 道 炎,结 膜 炎,尿 道 炎,肺 炎,宫 颈 炎,直 肠 炎,直 肠 炎,结 膜 炎,咽炎、鼻炎,结 膜 炎,Reiter 病,附 睾 炎,子宫内膜炎,输卵管炎,慢性肺病？,肝周围炎,不 育,异位妊娠,LGV,生殖道沙眼衣原体感染,临床表现 男性-尿道炎、附睾炎等 女性-宫颈炎、盆腔炎等,生殖道沙眼衣原体感染,生殖道沙眼衣原体感染,实验室检查 沙眼衣原体抗原检测阳性，或 沙眼衣原体核酸检测阳性，或 沙眼衣原体细胞培养阳性,生殖道沙眼衣原体感染：诊断分类,确诊病例 同时符合（临床表现）和（实验室检查）中任一项者，有或无（流行病学史）项。 无症状感染 符合（实验室检查）中任一项，且无症状者 生殖道沙眼衣原体感染实验室检查 显微镜检查：只适用于新生儿眼结膜刮片检查 培养法 抗原检测 抗体检测：适合沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎、肺炎 核酸检测,成人沙眼衣原体感染,推荐方案 阿奇霉素1g，单剂口服，或 多西环素0.1g，每日2次，共7日 替代方案 米诺环素0.1g，每日2次，共10日，或 四环素0.5g，每日4次，共23周，或 红霉素碱0.5g，每日4次，共7日，或 罗红霉素0.15g，每日2次，共10日，或 克拉霉素0.25g，每日2次，共10日，或 氧氟沙星0.3g，每日2次，共7日，或 左氧氟沙星0.5g，每日1次，共7日，或 司帕沙星 0.2g，每日1次，共10日，或 莫西沙星 0.4g，每日1次，共7日,沙眼衣原体感染治疗关注点：阿奇霉素1g顿服方案,新近研究1：阿奇霉素对衣原体清除率77%，而多西环素为95%（RCT） 新近研究2：阿奇霉素对男性直肠感染的治愈率87% 有待进一步研究来证实此方案的疗效 新的方案的提出：增加阿奇霉素剂量；5-7天后重复给药，阿奇霉素与多西环素联合用药,尖锐湿疣,临床表现,尖锐湿疣,尖锐湿疣,尖锐湿疣：病例分类,临床诊断病例 应符合（临床表现）项，有或无流行病学史 确诊病例 应同时符合临床诊断病例的要求和（实验室检查）中的任一项 尖锐湿疣实验室检查 病理学检查 核酸扩增试验,尖锐湿疣的病例报告,基于临床诊断病例即可报告 每例尖锐湿疣病人只报告一次 以前无尖锐湿疣诊断病史的首诊病例应报告,尖锐湿疣：患者自己用药,推荐方案 0.5%足叶草毒素酊（或0.15%足叶草毒素霜） 每日外用2次，连续3 d，随后，停药4 d，7 d为一疗程。如有必要，可重复治疗达3个疗程 5咪喹莫特霜 用手指涂药于疣体上，每隔天1次晚间用药，1周3次，用药10小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周,尖锐湿疣：医院内应用,推荐方案 CO2激光；或 液氮冷冻；或 高频电治疗；或 光动力治疗 替代方案 8090三氯醋酸或二氯醋酸 单次外用。如有必要，隔12周重复1次，最多6次。或 外科手术切除,尖锐湿疣治疗关注点：新疗法,3.75%咪喹莫特霜：疗效稍逊于5%霜，但副作用轻，每天使用8周即可，少于5%霜隔天1次16周疗程 15%茶多酚软膏：每天3次外用，不超过16周。疣体清除率为54-65%，复发率5.9-12% 光动力治疗：疣体清除率98.4%，复发率10.7% HPV6,11,16,18四价疫苗：可预防疣的发生，但不能治疗已存在的疣,生殖器疱疹,生殖器疱疹,原发性生殖器疱疹 复发性生殖器疱疹,生殖器疱疹,流行病学史 有非婚性接触史，或 配偶感染史 临床表现 原发性、复发性 肛门生殖器部位的水疱、糜烂、溃疡、结痂 实验室检查 细胞学检查阳性 单纯疱疹病毒抗原检测阳性，或 单纯疱疹病毒培养阳性,生殖器疱疹：病例分类,临床诊断病例 符合（临床表现）项，有或无（流行病学史）项 确诊病例 同时符合临床诊断病例的要求和（实