2026 年 1 例血液透析失衡综合征急救护理个案

个案报告2026年1例血液透析失衡综合征急救护理个案报告血液透析·失衡综合征·急救护理·个案报告汇报人血液透析中心护理组日期2026年08月内容导览01个案回溯真实病例呈现，DDS急救全貌还原02机制解码发病机制剖析，危险因素系统梳理03评估体系最新护理评估标准与全周期管理04急救实战急救护理全流程与关键处置要点05预防策略多维度预防体系构建与实践06质量升华护理质量控制与持续改进方向个案回溯每一个急救案例，都是护理能力的一次淬炼从一例典型DDS急救个案出发，还原临床真实场景，建立全案分析起点从一例典型DDS急救个案出发，还原临床真实场景，建立全案分析起点01患者基本信息与既往史患者信息年龄68岁主要诊断慢性肾脏病5期透析时长维持性血液透析1月余合并症2型糖尿病（10年）、高血压病3级（8年）吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年家族史父亲高血压病，母亲糖尿病高危因素识别首次透析过渡期维持性血液透析仅1月余高龄68岁，器官代偿能力下降高毒素水平CKD5期长期蓄积代谢紊乱糖尿病10年，血糖控制不佳（空腹8-12mmol/L）血压失控高血压3级8年，血压150-170/80-95mmHg该患者集首次透析过渡期、高龄、高毒素水平、糖尿病合并高血压等多重DDS高危因素于一身，属于典型易感人群透析方案与入院主诉患者病情摘要1120μmol/L肌酐35.6mmol/L尿素氮5.2ml/mineGFR透析参数每周3次，每次4小时费森尤斯F6HPS200-220ml/min500ml/min低分子肝素钙2000IU第5次透析·3小时突发持续性胀痛头痛，伴烦躁不安、视物模糊，无恶心呕吐及肢体抽搐NRS评分·紧急干预6分，中度疼痛，需紧急干预6分NRS疼痛评分中度疼痛发病经过与体格检查项目结果T36.8℃P95次/分R20次/分BP180/100mmHg神志清楚，烦躁不安，急性病容瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏心肺未闻及明显异常双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布生理反射存在病理反射未引出脑膜刺激征阴性透析中突发高血压，血压185/105mmHg，心率98次/分，经减速、降压处理无效后终止透析，急诊收入院急性并发症颅内压增高可能性大血压持续升高与头痛、烦躁组合提示排除脑血管意外神经系统检查未见定位体征辅助检查结果分析检查项目结果参考范围WBC6.8×10⁹/L3.5-9.5Hb95g/L130-175PLT210×10⁹/L125-350血肌酐980μmol/L44-133尿素氮28.5mmol/L2.9-8.2血钾4.8mmol/L3.5-5.5毒素清除不足血肌酐

980μmol/L、尿素氮

28.5mmol/L

均显著高于参考值，提示透析充分性不足，需优化透析方案肾性贫血血红蛋白

95g/L

低于正常下限，需关注氧供能力与脑组织耐受性容量负荷偏重双下肢水肿提示容量超负荷，超滤管理需精细化调整补充个案：年轻患者DDS表现28岁女性，高血压肾病2年余，慢性肾衰尿毒症期DDS规律透析中突发DDS透析2h35min后出现症状，BP168/96mmHg个案一：68岁男性严重度：中度（需终止透析）症状：头痛、烦躁、视物模糊血压峰值：185/105mmHg干预：地塞米松+终止透析基础病：高血压肾病个案二：28岁女性严重度：轻度（暂停后缓解）症状：头晕、头痛、轻度恶心血压峰值：168/96mmHg干预：50%葡萄糖+暂停透析基础病：高血压肾病透析中后期发病血压骤升神经系统症状为主差异启示高龄多重合并症DDS表现更重，需更早识别早期识别更积极干预，防止病情进展VS机制解码理解机制，才能精准干预深入剖析DDS发病机制与危险因素，夯实临床判断的理论根基深入剖析DDS发病机制与危险因素，夯实临床判断的理论根基02DDS定义与核心概念透析失衡综合征（DialysisDisequilibriumSyndrome,DDS）是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的急性并发症，由Kennedy等于1962年首先描述。急性并发症发生率3.4%～20%近年随技术进步显著下降高危人群首次透析诱导透析阶段高效透析器使用者时间窗透析后1h至后半期出现持续数小时至24小时消失低发生率不等于零风险，每一次透析都需保持警惕理论锚点：血液净化速度超过血脑屏障平衡速度→脑组织相对高渗→水分内流→脑水肿发病机制：尿素逆渗透效应血浆毒素快速清除透析清除尿素等小分子，血浆渗透压迅速下降脑组织清除滞后血脑屏障阻隔，脑脊液与脑组织尿素清除显著滞后渗透压梯度形成血液与脑组织间形成渗透压梯度，驱动水分转移脑水肿与颅压升高水分向脑内转移，导致脑水肿和颅内压升高Pappius经典假说：DDS最主要的病理生理基础血脑屏障阻隔→渗透压梯度形成→脑水肿→神经症状梯度大小的三大决定因素01透析前血尿素氮水平基线越高，潜在落差越大

首次透析患者毒素水平高02透析清除速率清除越快，血浆下降越陡

高效透析加剧梯度03血脑屏障通透性通透性越低，脑内滞后越显著屏障完整者风险更高首次透析患者：三项因素叠加，渗透压梯度最大，DDS风险最高发病机制：反常性酸中毒尿毒症患者存在代谢性酸中毒，透析快速纠正血液pH，却可能引发脑脊液的反常性酸中毒，加重脑损伤四步机制链条CO₂快速通透透析中CO₂比HCO₃⁻更易通过血脑屏障HCO₃⁻补充滞后脑脊液中CO₂快速流失，HCO₃⁻未能同步进入脑细胞内酸中毒离子平衡紊乱，细胞代谢障碍脑组织氧释放减少血红蛋白与氧亲和力增加，脑缺氧加重反常性酸中毒与尿素逆渗透效应协同作用，共同驱动脑水肿发生。快速纠正酸中毒反而加重神经症状，这一悖论源于血脑屏障的选择性通透差异分子机制新进展与临床分型脑型为经典DDS，肺型为近年新概念，须与心源性肺水肿鉴别肺型多见于透析前已有心肺基础疾病或营养不良者两型可单独或合并出现，识别关键在于发病时间与症状模式差异水通道蛋白高渗刺激下表达上调，影响水分跨膜转运尿素转运载体高渗刺激下表达上调，影响尿素跨膜转运DDS临床分型分型主要表现发病时间核心机制高危人群脑型头痛、恶心、躁动、嗜睡，重者抽搐昏迷透析中至透析后数小时脑水肿、颅内压升高首次透析、高效透析、血钠骤降肺型胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音首次透析后

4-6小时肺毛细血管渗漏、急性肺水肿心衰、心肌病、低蛋白血症危险因素系统梳理类别高危因素患者因素首次透析、透析前BUN＞60mmol/L、重度代谢性酸中毒、儿童、老年人治疗参数高效透析器、高血流量、长时间透析、低钠透析液、超滤过多过快合并疾病头部创伤、脑卒中后、癫痫、低钠血症、肝性脑病、未控制高血压特殊状态脓毒血症、血管炎、脑炎、脑膜炎、心衰、心肌病依从性因素透析间隔过长、透析不充分、不规律透析5类高危因素类别4项本例命中高危项本例高危画像首次透析过渡期+高龄+高毒素+糖尿病，多重高危因素叠加评估规范危险因素评估应作为每次透析前的常规项目，高危患者需启动预防性干预方案关键警示慢性肾功能损害患者DDS发生率更高，提示长期尿毒症环境对血脑屏障的持续影响评估体系评估先行，干预有据系统展示最新护理评估标准与全周期管理规范，构建标准化评估框架系统展示最新护理评估标准与全周期管理规范，构建标准化评估框架03治疗前基线评估规范精准的基线评估是预防DDS的第一道防线生理状态评估静息30分钟后测量坐位+卧位血压与心率，记录24小时出入量综合颈静脉充盈度、肺部湿啰音、下肢水肿程度判断容量负荷干体重误差目标：一般患者≤0.5kg，老年或心血管脆弱患者≤0.3kg血管通路功能评估AVF：触诊震颤、听诊杂音，评估血管走行及皮肤完整性CVC：观察出口渗血/渗液、周围皮肤红肿，确认固定带松紧度AVG：检查吻合口假性动脉瘤，超声多普勒流速<500ml/min

提示高风险实验室指标评估电解质（K⁺、Na⁺、Ca²⁺、Mg²⁺）与酸碱平衡（pH、HCO₃⁻）肾功能（BUN、Scr）及血糖水平血细胞比容与凝血功能筛查评估不是一次性工作，而是每次透析前的必修课，基线数据的微小变化可能是风险的前兆核心实验室指标解读60mmol/LBUN高危阈值1120μmol/L本例肌酐核心实验室指标与DDS风险评估指标目标范围DDS相关临床意义血红蛋白110-130g/L贫血降低脑氧供耐受，加重DDSKt/V≥1.4透析不充分者毒素蓄积，DDS风险更高血磷1.13-1.78mmol/L高磷血症反映透析不充分iPTH150-300pg/ml严重紊乱提示长期透析质量欠佳血钾3.5-5.0mmol/L高钾需紧急处理，不直接关联DDSAPTT基础值1.5-2.5倍抗凝管理影响透析安全性实验室检查作为固定组成部分不可仅凭经验判断本例高危标准尿素氮35.6mmol/L，符合高毒素水平高危标准治疗中动态评估与心理筛查身体指标与心理状态同等重要，综合评估才能全面把握患者安全治疗中动态评估常规监测频率每小时监测血压、心率、血氧饱和度，每2小时评估主观感受高风险患者加密监测每30分钟记录生命体征HDF/高通量透析TMP>350mmHg提示凝血风险早期信号识别头痛恶心烦躁早发现早报告早处理心理与社会评估筛查工具焦虑自评量表（SAS）+抑郁自评量表（SDS）重点人群首次透析患者恐惧情绪、长期患者治疗依从性社会维度家庭照护能力与经济负担，支撑个性化护理方案关键阈值警示：TMP>350mmHg立即排查凝血|发现头痛/恶心/烦躁

即刻报告并启动评估护理诊断三级分度体系本例判定：头痛（NRS6分）、烦躁、血压

185/105mmHg、视物模糊→符合

中度DDS辅助诊断脑电图一过性慢波异常增加，为DDS特征性改变路径差异轻度：调整参数减慢血流量，对症处理，继续观察中度：药物干预+备终止降低超滤，通知医生，准备终止透析重度：急救状态立即终止透析，启动急救流程神经系统症状评估要点精神行为异常中重度DDS关键标志扑翼样震颤中重度DDS特征性表现头痛与恶心呕吐头痛：最常见早期表现，持续性或搏动性，与颅内压升高相关恶心呕吐：提示脑干受刺激，需与胃肠道疾病鉴别精神行为异常意识水平下降：嗜睡→昏睡→昏迷是脑水肿进展的重要标志，需紧急评估GCS评分：每15-30分钟评估一次，量化意识水平谵妄/幻觉：提示中枢受累加深肌肉系统症状扑翼样震颤：中重度DDS特征性表现，提示代谢性脑病肌肉痉挛：多见于下肢，与电解质紊乱及快速超滤有关全身性抽搐：提示脑水肿严重，需立即终止透析并抗惊厥治疗所有神经系统症状必须与脑血管意外、低血糖、药物性脑病等急症进行鉴别诊断急救实战流程即生命，秒级响应决定预后完整还原急救护理全流程与关键处置要点，打造标准化急救响应体系完整还原急救护理全流程与关键处置要点，打造标准化急救响应体系04急救流程：一停与二判减慢血流量是阻断DDS进展的最关键措施一停·立即阻断恶化01减慢血流量至100-150ml/min迅速减缓溶质清除速度02关闭或大幅降低超滤率避免血容量进一步减少加重脑缺血03立即呼叫负责医生汇报情况，启动团队响应二判·系统精准评估01生命体征血压、心率、呼吸、血氧饱和度02神经系统GCS评分、瞳孔对光反射、肌阵挛或抽搐前兆03鉴别诊断排除低血压、心律失常、低血糖、颅内出血等急症一停为先，二判为基——先阻断恶化，再精准判断，顺序不可颠倒急救流程：对症支持处理吸氧治疗立即鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂>95%高流量吸氧改善脑组织氧供，减轻脑缺氧性损伤意识障碍者保持气道通畅，必要时备气管插管止吐处理严重呕吐者遵医嘱静注甲氧氯普胺等止吐药呕吐时头偏一侧，防止误吸窒息记录呕吐物性状与量，评估体液丢失血压管理血压剧升伴头痛者，遵医嘱用短效可控降压药降压须平稳缓慢，避免骤降加重脑灌注不足持续监测，每5-15分钟记录一次直至稳定急救流程：核心治疗与终止透析高渗溶液治疗——DDS病因治疗的核心首选方案静脉滴注

20%甘露醇125-250ml，提高血浆渗透压，将水分从脑组织拉回血管内，快速降低颅内压备选方案静脉推注

3%氯化钠溶液50-100ml，同等渗透压机制轻度失衡替代50%葡萄糖

40-60ml

或高张盐水

40ml

静脉注射，用药后密切监测血压、电解质及尿量终止透析的明确指征指征一：严重神经症状抽搐、意识障碍（嗜睡→昏迷）、癫痫样发作→立即终止透析并回血指征二：处理无效加重减慢血流量+药物处理后症状持续加重→终止透析指征三：终止后鉴别诊断排除脑血管意外，继续甘露醇治疗DDS引起的昏迷一般于

24小时内

好转，及时干预预后良好，延误处理可导致

不可逆脑损伤时间窗关键急救流程：四监测与安全防护持续监护——急救后不等于安全生命体征监测持续监测至病情完全稳定，每15-30分钟评估GCS评分、瞳孔变化、抽搐再发情况出入量记录记录出入量，评估甘露醇利尿效果，监测电解质变化观察时限观察时间至少延续至症状消失后2-4小时安全防护——防止二次伤害防坠床躁动或意识模糊患者：拉起床栏，必要时约束带固定抽搐护理抽搐发作时：平卧、头偏一侧、解开衣领，防舌咬伤与窒息禁止强行约束抽搐时禁止强行约束肢体，避免骨折或关节损伤应急准备床旁常备吸引器、开口器、急救药品等应急设备监护的终点不是症状缓解，而是患者回归安全状态的那一刻药物治疗要点汇总药物用法用量一览药物适应症用法用量20%甘露醇中重度DDS，降颅压125-250ml静脉滴注3%氯化钠中重度DDS，提高渗透压50-100ml静脉推注50%葡萄糖轻度DDS，提高渗透压40-60ml静脉注射地塞米松脑水肿辅助治疗5mg静脉推注地西泮（安定）癫痫样发作10mg静脉注射甲氧氯普胺严重呕吐10mg静脉注射乌拉地尔/拉贝洛尔血压急剧升高遵医嘱静脉给药用药要点分层用药轻中度以高渗溶液为主，重度需联合抗惊厥治疗肾功监测甘露醇使用时需监测肾功能和电解质，避免肾小管损伤定位警示地西泮用于减轻脑水肿反应，但不作为DDS一线治疗核心结论药物选择须按DDS严重程度分层决策个案急救过程完整还原T=0min（透析3h）患者突发头痛、烦躁、视物模糊BP185/105mmHg，HR98次/分T=2min减慢血流量至150ml/min，降低跨膜压，通知医生T=5min地塞米松5mg静脉推注，继续观察T=15minNRS仍6分，决策终止透析T=20min回血下机，急诊收入病房，BP180/100mmHgT=40min甘露醇降颅压、吸氧、持续监护响应速度症状出现到减慢血流量仅2分钟，预后关键窗口临床决策地塞米松效果有限时果断终止透析，避免病情恶化数据支撑全程血压监测与神经系统评估，连续数据贯穿决策始终预防策略最好的急救，是让急救不必发生从技术、药物、管理多维度构建系统化预防体系，降低DDS发生率从技术、药物、管理多维度构建系统化预防体系，降低DDS发生率05诱导透析策略：首次透析的预防之道策略一：短时透析时间控制首次透析控制在2-3小时尿素氮下降血清尿素氮下降控制在30%～40%逐步延长随透析次数增加，逐渐延长时间建立耐受策略二：低效透析起始血流量设定在150-200ml/min小面积透析器选用面积较小的透析器，降低单次效率避免高效禁高效透析器与高通量模式策略三：渐进式过渡逐步增加首次后根据反应逐步增加频率和效率延长透析时间诱导期每次透析时间逐渐增加，平稳适应标准方案规律后保持每周3次、每次4小时序贯透析与可调钠透析技术序贯透析：分步清除，减缓渗透压波动第一步单纯超滤，缓慢清除水分，不涉及溶质清除第二步弥散透析，清除尿素、肌酐等小分子溶质核心优势避免早期同时快速清除水分和溶质，维持渗透压平稳过渡适用场景透析间期体重增长多、容量负荷重的患者可调钠透析：主动维持渗透压稳定关键参数透析液Na⁺可调至

155-160mmol/L作用机制高于血浆的钠浓度提高血浆渗透压，减少水分向脑组织转移精细模式序贯钠曲线，根据透析进程动态调整钠浓度临床验证个案二改用钠降序曲线后，DDS症状有效控制两种技术可联合应用，为高危患者提供

双重保护序贯+可调钠透析液温度与超滤管理透析液温度管理低温透析液35.5-36.5℃，减少外周血管扩张稳定血压降低低血压及继发DDS风险避免过冷温度不宜过低，以防患者寒战不适超滤精准管理控制体重增长两次透析间期控制在1-2kg以内个体化方案据干体重与耐受能力制定脱水方案精确电解质避免低钠透析液加重渗透压失衡增加频率高度浮肿患者分散单次超滤量超滤管理的核心不是"多脱水"，而是"安全脱水"——每次超滤量控制在患者心血管系统可代偿的范围内药物预防与高危患者血压管理药物预防方案高渗葡萄糖/甘露醇透析中缓慢静脉输注，预防性提高血浆渗透压地西泮癫痫高风险患者备好抗惊厥药物生物相容性良好透析器减少血液-透析膜反应，降低炎症与低血压风险高危患者血压管理130/80mmHg目标值透析间期血压稳定，避免剧烈波动透析当日早晨尽量不服用强效降压药，防止透析中血压骤降透析中血压升高优先调整透析参数而非立即用药短效可控品种避免长效药物蓄积致透析后低血压150-170/80-95mmHg本例患者血压控制不佳，是DDS的重要危险因素长期规律透析与感染防控长期规律透析管理保持规律性避免间隔过长或过短，防止毒素蓄积后集中清除透析充分性Kt/V目标≥1.4，不擅自缩短时间或减少次数定期监测血钾、血钙、血磷，维持内环境稳定依从性管理加强依从性差患者的健康教育及随访管理感染防控要点穿刺消毒氯己定消毒范围≥15cm，碘伏消毒≥30秒，覆盖无菌敷料中心静脉导管封闭式冲管技术，肝素封管减少生物膜形成环境消毒透析机表面每日含氯消毒剂擦拭，空气净化达手术室级别早期识别感染每周检测C-反应蛋白、降钙素原及血培养感染不仅增加DDS风险，更是透析患者死亡的主要原因之一患者教育与自我管理患者是自身安全的第一责任人饮食管理教育严格限盐，每日食盐

<5克控水：每日饮水量=前日尿量+500ml限制高钾、高磷食物；合理控制蛋白质摄入通路自护教育内瘘侧肢体禁提重物

>3kg每日

3次

触诊内瘘震颤穿刺点

24小时

保持干燥症状识别教育识别DDS早期信号：头痛、恶心、烦躁、视力模糊透析中不适

立即告知

医护人员每日自测体重血压并记录充分的教育能显著降低DDS发生率质量升华从个案到标准，从经验到科学护理质量控制指标与持续改进方向，将个案经验转化为体系能力护理质量控制指标与持续改进方向，将个案经验转化为体系能力06护理质量结构指标结构指标是衡量护理服务基础条件与资源配置合理性的重要依据，是质量体系的地基工程人力资源维度专业资质与培训定期接受DDS识别与急救培训护患配比满足运行需求，确保每位患者获得充分监护急救演练每年度至少完成一次急救能力考核设备设施维度透析