课件：抗血小板药物消化道损伤预防与处理.ppt

抗血小板药物消化道损伤 的预防和治疗,长河医院 吴培俊,抗血小板治疗现状,美国 服用阿司匹林的患者约为5000万 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万 60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60% 中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者 2005年登记数量为10万 2008年为16万 2011年为30万,Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22 中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组. 中华心脑血管病杂志,2006，34 抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：,氯吡格雷+ASA联用迅速增加,Jesper H, Michael Dl, Alin A. et al BMJ 2006;333;726,上消化道出血病因变化,前10年病因前三位分别是：DU、AGML、EVH 后10年病因前三位分别是：AGML、DU 、EVH,近10年AGML已超越DU成为第一位主要原因,余莲英，沙卫红等，中华消化杂志，2011,ASA消化道出血的风险 随剂量增加,发生消化性溃疡出血RR值,Weil et al. BMJ 1995;310:827-30,氯吡格雷与小剂量ASA胃肠道 出血风险相似,Gut. 2006;55:1731 8.,5.3,2.8,2.7,抗栓药物与出血,Lancet. 2009; 374:1967-1974.,阿司匹林的不良反应机理,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成,胃粘膜 保护作用,胃粘膜损伤,直接毒性作用,在胃粘膜堆积,阿司匹林 缓慢释放,氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用,抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合,氯吡格雷不良反应的机理,同时,格 言 无酸无溃疡 无Hp无溃疡,消化性溃疡病因认识的演变,攻击因子 胃酸/胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟,防御因子 粘液-碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素 上皮细胞新生,攻击因子增强 + 防御因子减弱,攻击因子增强,防御因子减弱,NSAIDs引起的胃肠损伤,上消化道症状（45%） 烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛 粘膜病损（20 30%） 内镜或X线所见 症状性溃疡（2.5 4.5%） 严重GI并发症（1 1.5%/年） 溃疡出血、穿孔和梗阻,死亡率5-10%,Ann Intern Med 1995,Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527532.,Singh, et al. Arch Intern Med. 1996;156:15301536.,无先兆症状,有先兆症状,42%,58%,19%,81%,在NSAIDs使用者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状， 仅凭消化道症状无法推测溃疡和溃疡并发症的发生,消化系统症状特点,NSAIDs/ASA相关胃肠道损害,上消化道 小肠 大肠 食管炎? 溃疡 溃疡 粘膜下出血点 狭窄 狭窄 糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔 溃疡(胃十二指肠) 肠病 胶原性结肠炎? 出血(胃十二指肠) IBD复发 穿孔,多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状,抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：,图片来自C-GIVE病例收集项目,老年人更具危险性,患关节炎的可能性大 患其他内科疾病的可能性大 使用多种药物可能性大,在西方国家65岁以上人群 1020%服用NSAIDs,Hp感染增加溃疡危险性,% 溃疡病人,NSAID+ Hp+,NSAID+ Hp-,NSAID- Hp+,NSAID- Hp-,O.R. 2.4,O.R. 2.1,Huang et al. Lancet 2001,Meta-analysis of 12 studies consisting of 1901 patients,NSAID 造成的反流性食管炎,Reflux esophagitis LA Grades AD.,Avidan et al 2001,Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus, visible under endoscopy. Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.,A,B,C,D,大溃疡,多发性,GU DU,无痛性,80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状 不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状,Am J Med 1998,NSAIDs相关溃疡,胃镜检查结果,慢性胃炎(活动期)伴糜烂,胃镜检查结果,十二指肠溃疡(活动期),NSAID、Hp相关胃溃疡,Tamada T et al. JGH 2006, 21: 98,2019/8/31,31,可编辑,NSAID 常常可以导致下消化道的溃疡、狭窄、结肠炎和加重炎症性肠病 主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现 常发生于右侧大肠 NSAID 对大肠有利有弊，它可以降低肠癌的发生率，促进结肠息肉萎缩,NSAID相关的下消化道疾病,与NSIADs有关的下消化道不良事件发生率,Angel Lanas,et al.Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):333-52.,消化性溃疡史、Hp感染 是发生溃疡出现的独立危险因素,A.Lanas et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:,779-786,服药1年内为上消化道出血的 高发阶段三个月最高,Lanas et al. Gut 2006; 55: 1731-8,上消化道出血的相对危险度,ASA服用时间,阿司匹林联合氯吡格雷 双联增加胃肠道出血风险,Peters et al. Circulation. 2003;108:1682-87,Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿贯一等，流行病学第四版，1997:56. 3. Rodrguez LAG, et al. Arthritis Res 2001;3(2): 98-101. 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12.,密切关注九大NSAIDs相关胃肠道危险因素人群,GI：gastrointestinal，胃肠道 *使用NSAIDs：150天内单次或多次使用NSAIDs *使用低剂量阿司匹林：30天内使用，剂量为75mg/d,2,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识2013更新,鉴于近年来相关领域又发表了大量研究，抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组在深入讨论并吸收最新研究成果基础上，对共识进行了更新,心血管分会,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270,共识旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益,消化病学分会,减少抗血小板治疗患者消化道损伤防治处理流程,中华内科杂志2013年3月第52卷第3期,1项或以上： 消化道溃疡或出血病史 联合抗血小板治疗或抗凝治疗 联合使用NSAIDs 2项或以上 65岁以上的老年人 糖皮质激素类药物治疗的患者 合并Hp感染 消化道症状,消化道出血的高危人群,规范使用抗血栓药物,按流程对高危患者进行评估筛查。,Hp检测,掌握联合抗栓 适应证,筛查并根除Hp，对高危患者同时给予有效抑酸药物，首选PPI。,严格掌握长期联合应用抗栓药物的适应证，并调整至最低有效剂量。,最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270,J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.,N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。,关于PPI与氯吡格雷,PPI显著降低CLO抗血小板功效-OCLA研究,第一天,第七天,83.2,FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑。 ,83.9,PPI与CLO合用增加ACS复发,All P0.05,回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料,JAMA. 2009;301: 937-944,20.8,6.9,11.9,16.6,警惕氯吡格雷与奥美拉唑联用的安全性问题，两药联用将减弱氯吡格雷的作用。,质子泵抑制剂（PPI）,机制：抑制壁细胞质子泵 常用PPI： 奥美拉唑（洛赛克，金奥康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑（潘妥洛克，潘立苏） 雷贝拉唑（波力特，瑞波特） 埃索美拉唑（耐信）,如何治疗？ 止血机制：血小板凝聚 止血关键：制酸,不同pH对胃粘膜出血时间的影响,抑制胃酸胃内pH持续6的意义,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,急性消化道出血的治疗,总体原则 平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板药物 大剂量静脉应用PPI 必要时输血或内镜下止血 急性、严重出血的患者 需要暂时停药3-5天 应用大剂量PPI 内镜下止血 止血后谨慎的作法是短暂停用抗血小板治疗，直至ICU期间无出血复发，严密观察24h无再出血可恢复抗血小板治疗,抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：,抗血小板治疗患者的内镜下治疗,首先应明确适应症 其次应评价心脑血管疾病及内镜操作出血的风险 心脑血管疾病高危患者 应推迟内镜下检查或治疗 必需进行内镜检查者可不停药 应在内镜治疗时确认没有出血的情况下再结束内镜检查 心脑血管疾病低危但出血风险较高的患者 应至少停用抗血小板药5d,抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：,消化性溃疡出血患者停用阿司匹林 增加心血管疾病及死亡风险,院后6个月内的死亡或 急性心血管事件事件风险比,Derogar M,et al.Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;11(1):38-42.,纳入118例接受低剂量（75-160mg）阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者，平均年龄79岁,中位随访时间2年，结果显示，消化性溃疡出血患者停用阿司匹林后心血管病及死亡风险显著增加。,抗血小板药物消化道副作用的处理,是否停药需权衡患者的血栓和出血风险； 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI； 积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除HP，必要时输血。,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270,长期随访,阿司匹林是冠心病患者长期治疗的基石，包括一级预防和二级预防 有适应证的患者应规范使用正确剂量 医患均应注意监测和观察胃肠道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初3个月内 需要注意有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现出血并发症 建议长期服用抗血小板治疗的患者每1-3个月复查大便常规等,抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：,抗血小板药与心血管病患者消化道出血的临床分析,长河医院老年科 吴培俊,治 疗,统计的消化道出血病人，其中单纯药物止